Желудочно-кишечные кровотечения

Эта классификация позволяет  определить лечебную тактику при  кровотечениях язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IА) показана экстренная операция, так как применение консервативных методов приводит к  потере времени и ухудшает прогноз. При подтекании крови из язвы (IВ) оправданы попытки остановить кровотечение через эндоскоп путем моноактивной или биполярной электрокоагуляции  с помощью тока высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, путем аргоново-плазменной коагуляции ионизированным газом или  обкалывания язвы этиловым спиртом, Хорошие результаты дает орошение кровоточащей язвы через катетер раствором  капрофера - карбонильного комплекса  треххлористого железа и эпсилон-аминокапроновой  кислоты. Изредка на кровоточащий сосуд  накладывают специальные эндоклипсы. При использовании всего перечисленного набора эндоскопических методик, по данным Ю.Панцырева и Е.Федорова (1999), стойкий гемостоз был достигнут у 187 (95%) из 206 больных. У 9 (4,6%) человек гемостаз оказался неэффективным, больные были экстренно оперированы. Экстренная операция показано и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза.

При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIА  по Форресту) показана неотложная операция в ближайшие сутки, как правило, утром следующего дня. Наиболее оправданная  хирургическая тактика при кровоточащей язве желудка - её иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой  и ваготомией (при отсутствии признаков  малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки - экономная резекция желудка (антрумэктомия) или (у больных с  высокой степенью операционного  риска) - ушивание язвы с пилоропластикой  и селективной ваготомией (Ю.Панцырев, 1986, Ю.Панцырев и Е.Федоров, 1999).

Рецидивные пептические  язвы после резекции желудка сравнительно редко являются причиной ЖКК. Обычно они располагаются в месте  желудочно-еюнального анастомоза или  вблизи него, возникают, как правило, из-за неправильного выбора метода операции и технических погрешностей при её выполнении (Ю.Панцырев, 1986). Особым упорством и интенсивностью отличаются кровотечения при рецидивных язвах, вызванных гипергастринемией при  недиагностированном до операции синдроме Золлингера-Эллисона, если во время  резекции был оставлен участок антрального  отдела желудка. Повторная операция у больных с резецированным желудком весьма сложна, поэтому у них предпочтительны  консервативная терапия и эндоскопические  методы гемостаза. В целом выбор  лечебной тактики определяется интенсивностью кровотечения, принципы лечения не отличаются от таковых у неоперированных  больных.

Иногда эрозивно-язвенные кровотечения возникают вследствие солитарных изъязвлений, описанных  Дьелафуа. Это небольшие поверхностные  язвочки, на дне которых располагается  довольно крупная артерия. Аррозия  последней приводит к профузному, иногда - смертельному желудочному кровотечению. В основе заболевания, как считают многие авторы, лежат аневризмы мелких артерий подслизистого слоя желудка. Не исключается, что заболевание обусловлено врожденным пороком развития сосудов. Не последнюю роль в его патогенезе играют пептический фактор, механические повреждения слизистой, пульсация подлежащих артерий, гипертония и атеросклероз. Солитарные изъязвления Дьелафуа (СИД) обычно располагаются в кардиальной части желудка параллельно малой кривизне, отступя на 3-4 см.

Заболевание обычно проявляется  внезапным массивным кровотечением. Консервативная терапия при СИД  чаще всего безуспешна, почти все  больные погибают от кровопотери (А.Пономарев  и А.Курыгин, 1987). Хирургическое лечение  заключается в прошивании стенки желудка до мышечного слоя с перевязкой кровоточащей артерии или в иссечении  патологических участков желудочной стенки в пределах здоровых тканей. Эффективной  может оказаться эмболизация  сосудов.

Острый геморрагический  гастрит обычно связывают с приемом  медикаментов (аспирина, НПВС) и алкоголя. Геморрагический гастрит часто  носит эрозивный характер и нередко  развивается как стрессовое состояние  у больных с сепсисом, ожогами, тяжелой сочетанной травмой, перитонитом, острой дыхательной недостаточностью, инфарктом миокарда, а также после  тяжелых хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Провести дифференциальную диагностику  острых кровоточащих язв желудка  с геморрагическим гастритом  можно только с помощью эндоскопического исследования. Остановить кровотечение при остром геморрагическом гастрите очень трудно, так как интенсивно кровоточат, как правило, значительные по площади участки слизистой  желудка. Имеет значение профилактическое и лечебное парентеральное применение антацидов и Н-блокаторов, промывание желудка ледяными растворами, орошение слизистой во время эндоскопии раствором  капрофера, внутривенное введение гемостатических  средств, ингибиторов фибринолиза и вазопрессина, переливание свежей крови и тромбоцитарной массы.

Причиной от 3 до 20% всех ЖКК  становятся распадающиеся опухоли  желудка. В большинстве наблюдений такие кровотечения характеризуются  умеренной кровопотерей, нередко  самостоятельно прекращаются, о затем  могут вновь возобновляться. Кровавая рвота и классическая мелена не столь  часты, как при язвенных кровотечениях, но стул может приобретать темный цвет. Диагноз устанавливают или  уточняют при ЭГДС. При запущенные раках возможна стертая, атипичная  симптоматика. В диагностике осложненных  случаев, помимо эндоскопического исследования, важна роль рентгенографии брюшной  полости.

Экстренная помощь заключается  в эндоскопической электро- или  фотокоагуляции лазером, прижигании концентрированные  раствором капрофера. В последующем, а также при неэффективности  гемостатической терапии показано хирургическое вмешательство, объем  которого зависит от локализации  опухоли и стадии ракового процесса.

Полипы желудка редко  вызывают острые кровотечения. Массивные  кровотечения чаще бывают при таких  доброкачественных опухолях, как  лейомиома, нейрофиброма и др. При  этом они могут быть их первым проявлением (Ю.Панцырев, 1986).

Гемобилия, гематобилия - выделение  крови из желчевыводящих путей. Артериобилиарные фистулы образуются вследствие травмы, биопсии печени, печеночных абсцессов, рака, аневризмы печеночной артерии. Нередко наблюдается сочетание  признаков ЖКК с печеночными  коликами и желтухой. При ЭГДС отмечается наличие крови в двенадцатиперстной кишке и выделение её из фатерова соска. В качестве лечебного мероприятия  может быть рекомендовано селективная  эмболизация печеночной артерии, а  при неэффективности - её перевязка.

Желудочно-кишечный эндометриоз  встречается довольно редко. Диагноз  позволяют поставить повторные  ЖКК, возникающие синхронно с  месячными. Появлению мелены или  темного стула либо гематохезии  предшествуют боли в животе. Эндоскопическое исследование необходимо проводить на высоте кровотечения, но и при этом обнаружить кровоточащий участок желудочной или кишечной слизистой во время ЭГДС или колоноскопии удается крайне редко. С возрастом такие кровотечения уменьшаются и в климактерическом периоде прекращаются.

Аневризмы аорты и ветвей чревной артерии могут при  разрыве давать массивные, нередко  фатальные кровотечения. Им, как  правило, предшествуют небольшие продромальные  кровотечения - "предвестники". Описаны  дуоденальные кровотечения в результате возникновения аортокишечной фистулы  при несостоятельности анастомоза после протезирования аорты по поводу её атеросклеротического поражения  и синдрома Лериша.

Глава V. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

В 15% наблюдений ЖКК возникают  ниже трейцевой связки, в 1% случаев - в тонкой кишке, в 14% - в толстой  и прямой.

Диагностика. Важную информацию может дать внимательный расспрос больного и хорошо собранный анамнез (табл. 2). При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов.

Таблица 2. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (А. Шептулин, 2000)

Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая.

Мезентериальная артериография  при кишечном кровотечении позволяет  выявить экстравазацию контраста  и определить сторону и ориентировочную  локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственным методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность  ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных  кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может  обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99Тс, или  с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много  времени и потому ее вряд ли можно  считать методом экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического  исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в  диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

5.1 Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ и их пецифическая терапия

Одна из самых частых причин гематохезии у пожилых больных - дивертикулез толстой кишки. Частота  этой патологии увеличивается с  возрастом; после 70 лет дивертикулы  обнаруживают при колоноскопии у  каждого 10-го пациента. Образованию  дивертикулов способствуют малоподвижный  образ жизни, нарушения функции  толстой кишки (склонность к запорам), дисбактериоз кишечника, Кровотечения, нередко массивные, осложняют течение  дивертикулеза в 10-30% случаев. Считается, что дивертикулы чаще локализуются в нисходящей и сигмовидной кишке, однако они встречаются и в  поперечной ободочной кишке, и в  правой половине толстой кишки. Кровотечению при дивертикулезе могут предшествовать боли в животе, но часто оно начинается внезапно и болями не сопровождается. Истечение крови может остановиться самостоятельно и рецидивировать спустя несколько часов или суток. Почти в половине случаев кровотечение бывает однократным.

Консервативная терапия (переливание свежей крови, тромбоцитарной массы, введение α-аминокапроновой  кислоты, децинона, введение вазопрессина в мезентериальную артерию во время ангиографии) эффективна у  большинства больных. В некоторых  клиниках после ангиографии применяют  чрескатетерную эмболизацию (А.Шептулин, 2000), Если при колоноскопии обнаружен  источник кровотечения, что бывает довольно редко, можно рассчитывать и на эффект местных гемостатических  мер (электрокоагуляция, орошение капрофером). При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении приходится прибегать  к хирургическому вмешательству (резекция толстой кишки, объем которой  тем меньше, чем точнее топическая диагностика).

При полипах толстой кишки  изредка возникают кровотечения в случаях самопроизвольного  отрыва ножки полипа или - значительно  чаще - при воспалении и изъязвлении  его поверхности.

Массивное кровотечение из распадающейся злокачественной  опухоли толстой кишки встречается  очень редко. Чаще отмечаются хронические  перемежающиеся кровотечения в виде небольших "плевков" крови, иногда - в смеси со слизью или - при высоком  расположении опухоли - с изменением цвета и консистенции каловых  масс.

Кровотечения умеренной  или малой интенсивности возможны при неспецифических колитах (неспецифический  язвенный колит и болезнь Крона), туберкулезе кишечника и острых инфекционных колитах. Для этих заболеваний  характерны боли в животе, предшествующие появлению крови, которая, кок правило, смешана со слизью. В диагностике  и дифференциальной диагностике  колитических кровотечений важную роль играет колоноскопия, позволяющая выявить  различия в эндоскопических проявлениях  отдельных заболеваний. Уточнить диагноз помогает морфологическое исследование биоптатов кишечной стенки.