Желудочно-кишечные кровотечения

У больных, относящихся к  возрастной группе, в которой можно  ожидать ИБС, проводится ЭКГ. Молчащая ишемия миокарда нередко возникает  вторично вследствие снижения доставки кислорода к тканям, которое сопровождает желудочно-кишечное кровотечение.

Рентгенологическое  исследование. У больных с желудочно-кишечным кровотечением обычно получают стандартные снимки брюшной полости. При отсутствии специальных показаний они часто оказываются бесполезными. Исследования с бариевым контрастом также малоинформативны в условиях ОНП. Более того, применение бария затрудняет последующее проведение эндоскопии или ангиографии.

Гастроинтестинальная ангиография  иногда может установить источник кровотечения, особенно в случаях неясного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако для такой диагностики кровотечение должно быть достаточно интенсивным (0,5-2,0 мл/мин). Эндоскопия в большинстве подобных случаев дает более точную информацию. Однако ангиография позволяет применить внутриартериальную эмболизацию или вазопрессорные препараты.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава III.  Диагностика причин кровотечения

В первую очередь необходимо установить, в верхних или нижних отделах ЖКТ находится источник кровотечения. Кровавая рвота (hemotemesis) указывает на локализацию кровотечения в верхних отделах (выше трейцевой  связки).

Рвота может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или так называемой "кофейной гущей". Красная кровь  разных оттенков, как правило, свидетельствует  о массивном кровотечении в желудке  или о кровотечении из вен пищевода. От желудочного кровотечения следует  отличать легочное. Кровь из легких - более алая, пенистая, не сворачивается, выделяется при кашле. Однако больной  может заглатывать кровь из легких или из носа. В этих случаях возможна типичная кровавая рвота и даже рвота "кофейной гущей". Дегтеобразный  липкий зловонный стул (мелено), возникающий  в результате реакции крови с  соляной кислотой, перехода гемоглобина  в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов, - признак кровотечения в  верхних отделах ЖКТ. Однако могут  быть исключения. Кровотечения из тонкой и даже из толстой кишки также  могут сопровождаться меленой, но при  наличии 3 условий: 1) достаточное количество измененной крови, чтобы сделать  стул черным; 2) не слишком сильное  кровотечение; 3) замедленная перистальтика  кишки, чтобы хватило времени  для образования гематина. Кровавый стул (гематохезия), как правило, свидетельствует  о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в малоизмененном виде (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления кровотечений из ЖКТ

Характер кровотечения	Возможная причина
Рвота неизмененной кровью со сгустками	Разрыв варикозных вен  пищевода; массивное кровотечение из язвы желудка; синдром Мэллори-Вейса
Рвота "кофейной гущей"	Кровотечение из язвы желудка  или двенадцатиперстной кишки; другие причины кровотечения в желудке
Дегтеобразный стул (мелена)	Источник кровотечения, скорее всего, в пищеводе, желудке или  двенадцатиперстной кишке; источник кровотечения может находиться в тонкой кишке
Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом	Источник кровотечения, скорее всего, находится в слепой или  восходящей толстой кишке
Прожилки или сгустки алой крови  в кале обычного цвета	Источник кровотечения - в нисходящей или сигмовидной  кишке
Алая кровь в виде капель в  конце дефекации	Геморроидальное кровотечение; кровотечение из анальной трещины

 
        Когда возникает вопрос о локализации ЖКК, прежде всего рекомендуют ввести больному зонд в желудок. Аспирированная через зонд кровь подтверждает локализацию источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Но отрицательный результат аспирации не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта. Кровотечение из луковичной язвы может не сопровождаться появлением крови в желудке. В таких случаях о высокой локализации источника можно судить по другим признакам: наличию гиперреактивных кишечных шумов и повышению содержания азотистых соединений в крови (прежде всего - креатинина и мочевины). Тем не менее диагностика ЖКК нередко весьма сложна, особенно в первые часы от начала заболевания, когда больной уже находится в тяжелом состоянии, а кровавой рвоты нет и дегтеобразного стула ещё не появилось. Если нет ясного представления о наличии и локализации его источника, проводят эндоскопическое исследование.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава IV.  Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

На их долю приходится около 85% всех ЖКК. В Москве, по данным А.Гринберга  и соавт. (2000), кровотечения язвенной этиологии в 1988-1992 гг. наблюдались  у 10 083 больных, а в 1993-1998 гг. - у 14 700. т.е. частота их увеличилось в 1,5 раза. При этом смертность кок в нашей  стране, так и за рубежом, практически  не отличается от токовой 40 лет назад; от 10 до 14% больных умирают, несмотря на лечение (А.Гринберг и соавт., 1999; Ю.Панцырев и Д.Федоров, 1999). Причина  этого - увеличение доли больных пожилого и старческого возраста с 30 до 50%. Среди них основную массу составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) по поводу патологии суставов (Э.Луцевич  и И.Белов, 1999). Смертность же у больных  старше 60 лет в несколько раз  выше, чем у молодых. Наиболее высока оно при кровотечении из варикозных вен пищевода - 60% (в среднем - 40%).

Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения - она в 3 раза выше токовой при операциях, выполненных после его остановки. Таким образом, первая задача лечения  острых ЖКК - остановить кровотечение и избежать экстренной операции. Решению  ее может способствовать эмпирическое лечение, для которого не нужен точный диагноз, требующий достаточно инвазивных манипуляций. Эмпирическое лечение  начинается сразу же после поступления  больного в отделение реанимации на фоне инфузионной терапии. Особую важность оно приобретает, когда  срочно выполнить эндоскопическое  исследование в силу розных причин невозможно.

Эмпирическая терапия  заключается в промывании желудка  ледяной водой из холодильника и  парентеральном введении препаратов, снижающих кислотность. Сильно охлажденная  жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка, и остановка кровотечения, хотя бы временная, достигается при  этом у 90% больных. Кроме того, лаваж  способствует опорожнению желудка  от сгустков крови, что значительно  облегчает последующую гастроскопию. Обосновано парентеральное назначение блокаторов гистаминовых рецепторов и  ингибиторов протонной помпы, так  как по статистике пептические язвы являются самой частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кроме того, пепсин, способствующий дисагрегации тромбоцитов, инактивируется при высокой желудочной рН, что повышает свертываемость крови при уменьшении кислотности в желудке. Успешно проведенная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и адекватно подготовить больного к эндоскопическому обследованию и операции.

2. Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

      Ключ к правильному диагнозу еще до эндоскопического исследования может дать хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения.

Осмотр кожных покровов и  видимых слизистых позволяет  выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические  проявления. Пальпация брюшной полости  может обнаружить болезненность (пептическая  язва), спленомегалию (цирроз печени или  тромбоз селезеночной вены), опухоль  желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например, при нарушенной внематочной  беременности) подчас проявляется схожими  с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения  брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике  этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику  есть основание предположить, что  она вызвано кровью, попавшей в  кишечник из верхних отделов ЖКТ.

Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой  степенью точности установить локализацию  источника кровотечения и его  характер, но и провести гемостатические  мероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность  остановить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99Тс коллоидная сера или альбумин) и ангиография  весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко  могут быть выполнены по экстренным показаниям.

4.1 Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их специфическая терапии.

Разрыв  варикозных вен пищевода (ВВП).Причиной ВВП является портальная гипертензия, возникающая вследствие внутрипеченочной (цирроз, гепатит) или внепеченочной блокады. Диагностика ВВП несложна; расширенные и извитые вены синюшного оттенка, как правило, достаточно хорошо видны при эзофагоскопии, проводить которую при подозрении на ВВП нужно очень аккуратно, чтобы не вызвать дополнительную травму истонченных стенок вен. Лечение больных с ВВП - наиболее важный фактор снижения летальности при ЖКК. Первая помощь заключается в длительной (1-2 сут) тампонаде вен баллонным зондом и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина (для снижения портального давления) и вазопрессина (препарата гипофиза). Это позволяет на время остановить кровотечение примерно у 60-80% больных. При неэффективности этой меры или угрозе рецидива кровотечения можно предпринять попытку эндоскопической склеротерапии с внутривозальным или паравозальным (что безопаснее) введением склерозантов - 2% раствора тромбовара или варикоцида, 1-3% раствора этоксисклерола (полидоканола), цианакрилатов (гисторил, гистоакрил, цианакрилатклебер), фибринклебера в смеси с иодолиполом в соотношении 1:1. При их отсутствии используют 96% этиловый спирт.

Эндоскопическое лечение  ВВП показано у больных старше 60 лет, ранее многократно оперированных, с тяжелой сопутствующей патологией. Условиями относительно безопасного проведения лечебной эзофагоскопии являются стабильная гемодинамика и отсутствие выраженных нарушений функции печени. Осложнения склеротерапии ВВП нередки. К ним относятся изъязвления слизистой оболочки пищевода с кровотечением, гнойный тромбофлебит, некроз слизистой пищевода, перфорация пищевода. Летальность после экстренного склерозировония вен НА фоне продолжающегося кровотечения достигает 25%, после плановой склеротерапии существенно ниже - 3,7%.

Перспективный метод лечения  кровотечения из ВВП - эндоваскулярная  эмболизация вен пищевода. В сочетании  с эндоскопическим склерозированием она позволяет снизить летальность  в экстренных случаях до 6-7% (А.Шерцингер,1999).

Шунтирующие операции (портокавальные, спленоренальные мезокавальные  и другие анастомозы) выполняют, чтобы  направить кровь из пищеводных вен  с высоким давлением в системные  вены с низким давлением. Однако на высоте кровотечения они весьма рискованны. После шунтирующих операций частота  пищеводных кровотечений уменьшается, но смертность остается высокой -больные  погибают не от кровотечения, а от печеночной недостаточности и энцефалопатии, вызванной гипераммониемией. Рекомендуется  декомпрессия только пищеводных и желудочных вен путем наложения селективного дистольного спленоренального шунта.

Разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейса) наблюдается при сильной рвоте. Появление свежей крови при повторной  рвоте позволяет предположить эту  патологию. Диагноз ставят по данным ЭГДС. Кровотечение может быть довольно интенсивным, но часто останавливается  самостоятельно на фоне покоя и гемостатической  терапии. При продолжающемся кровотечении оправдана попытка электрокоагуляции  кровоточащих сосудов во время эндоскопии. Изредка возникают показания  к операции (гастротомия и прошивание сосудов в области разрыва).

Эрозивный эзофагит возникает  при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая весьма распространена. Часто в основе заболевания лежит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозии в кардиальном отделе пищевода иногда могут быть причиной кровотечения в просвет пищевода и желудка и проявляться, помимо классической симптоматики ГЭРБ (отрыжка, изжога, боли за грудиной), рвотой с примесью крови.

Дуоденальные, желудочные или  маргинальные (после резекции желудка) язвы являются причиной кровотечения у 40-50% больных. Особенно опасны язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, так как они могут быть причиной массивных артериальных кровотечений в результате аррозии ветвей проходящей в этой зоне крупной желудочно-дуоденальной артерии.

Согласно широко распространенной эндоскопической классификации  язвенных кровотечений по Форресту, выделяют:

1. Продолжающееся кровотечение: A) профузное (струйное); B) подтекание крови.
2. Состоявшееся кровотечение: A) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд); B) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте).
3. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника.