Желудочно-кишечные кровотечения

Эмболия и тромбоз мезентериальных  сосудов при отеросклеротическом  их поражении у стариков, эндартериитах  и системных васкулитах у более  молодых пациентов, эмболия из полостей сердца (при инфаркте миокарда, пороках  сердца) или из аорты (при её атеросклеротическом  поражении) могут явиться причинами  острых нарушений мезентериального кровообращения, ишемических поражений  и геморрагического инфаркта кишечника, проявляющихся выделением довольно большого количества измененной крови. Для таких кровотечений характерны предшествующий им выраженный болевой  синдром, тошнота, рвота, иногда - коллаптоидное  состояние, а по мере прогрессирования болезни - нарастание симптомов интоксикации, перитонеальные явления.

При геморрагическом инфаркте толстой кишки в зависимости  от стадии заболевания колоноскопия выявляет обширные участки отечной, цианотичной или пропитанной  кровью слизистой с повышенной кровоточивостью, множественные подслизистые кровоизлияния. Позже появляются поверхностные  кровоточащие изъязвления, могут возникать  участки некроза с последующим  распадом тканей и перфорацией. При  высокой окклюзии верхней брыжеечной артерии возможны инфаркт и некроз всего тонкого кишечника и  правой половины толстой кишки; при  тромбозах нижней брыжеечной артерии  в связи с наличием мощных сосудистых коллотералей инфарцирование обычно ограничивается сигмовидной кишкой.

В сложных диагностических  ситуациях весьма полезна ангиография - точно устанавливаются характер нарушения кровотока, локализация  и протяженность окклюзии, наличие  коллатералей. При подозрении на инфаркт  кишечника важную диагностическую  информацию дает лапароскопия.

Лечение больных с кишечным кровотечением на фоне острых нарушений  мезентериольного кровообращения, как  правило, оперативное. Поскольку кровь  в просвете кишки обычно появляется на стадии инфаркта кишечника, что свидетельствует  о декомпенсации мезентериального кровообращения, выполняют резекцию необратимо измененных участков кишки, которую дополняют вмешательством на брыжеечных сосудах с целью восстановления кровообращения жизнеспособных остающихся отделов (В.Савельев и И.Спиридонов, 1986).

Довольно редкая причина  кишечных кровотечений - геморрагический  ангиоматоз толстой и тонкой кишки, которым проявляется ангиодисплазия, известная под названием болезни (синдрома) Рандю-Ослера-Вебера. Диагностику  облегчает современная видеоколоноскопия  с высоким разрешением, позволяющая  обнаружить даже мелкие изменения сосудистого  рисунка слизистой.

Капиллярные и кавернозные  гемангиомы и ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (артериовенозные  мальформации), по данным А.Шептулина (2000), являются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Клинически заболевание проявляется главным  образом кровотечениями из прямой кишки  во время дефекации и вне зависимости  от неё. При кавернозных гемангиомах  возможны массивные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом. Изредка отмечаются боли в нижних отделах живота, усиливающиеся  перед кровотечением. Для ангиом прямой кишки характерны ложные позывы на дефекацию, чувство неполного  опорожнения, временами возникают  запоры. Дифференциальная диагностика  с другими причинами гематохезии, особенно с кровоточащими неспецифическими колитами, туберкулезом кишечника, геморроем, очень непроста.

Основную роль в диагностике  гемонгиом толстой кишки играют ректосигмоскопия и колоноскопия. При  эндоскопическом исследовании выявляют синюшно-багровый цвет слизистой кишки  на ограниченном участке, отсутствие типичной складчатости, расширенные, извитые, выбухающие сосуды, образующие неправильной формы  сплетения, четко отграниченные  от неизмененных участков слизистой. Биопсия  таких образований может привести к массивному кровотечению, остановить которое бывает очень трудно. Основным и наиболее радикальным методом  лечения гемангиом кишечника  является хирургический, хотя, по мнению В.Федорова, лечебная тактика требует  дифференциального подхода. При развитии массивного кровотечения из низкорасположенных гемангиом М.Аничкин и соавт. (1981) производили эмболизацию и перевязку верхней прямокишечной артерии, что останавливало кровотечение, хотя и временно. При незначительном и периодически повторяющемся кровотечении, не сказывающемся на общем состоянии больного, допустима выжидательная тактика. После прекращения выделения крови небольшие ангиомы дистольных отделов толстой кишки могут быть удалены методом электроэксцизии или подвергнуты склеротерапии.

Самая частая причина ректального  кровотечения - геморрой. Геморроем  страдает более 10% взрослого населения, выделение свежей крови из прямой кишки - один из основных его симптомов. Алая кровь при геморрое обычно становится заметной в конце акта дефекации. Кал сохраняет обычный цвет. Кровотечение может сопровождаться болями и чувством жжения в заднем проходе, которые  усиливаются во время дефекации  и после нее. Нередко геморроидальные  узлы выпадают при натуживании. При  массивных геморроидальных кровотечениях  требуется активная гемостатическая  терапия. При повторных кровотечениях  рекомендуют гливенол внутрь (по 1 капсуле 4 раза в день) и свечи с тромбином  или с адреналином. Возможно применение инъекций склерозирующих препаратов. Радикальным методом лечения  являются различные виды геморроидэктомии. Сходную клиническую картину  дает трещина заднего прохода. Для  дифференциальной диагностики с  геморроидальным кровотечением, как  правило, достаточно пальцевого ректального  исследования и аноскопии.

Значительные кровотечения в детском возрасте могут быть вызваны изъязвлениями слизистой  оболочки дивертикула Меккеля. Клиническая  картина очень похожа на проявления острого аппендицита, диагноз у  большинство больных устанавливается  во время аппендэктомии. У детей  первых 2 лет жизни выделение из заднего прохода порции крови  со слизью (имеющей вид малинового желе) в сочетании с беспокойством  и криком является основным симптомом  инвагинации толстой кишки - острого  заболевания, весьма частого в этом возрасте. Для его диагностики, а иногда и лечения применяют воздушную ирригоскопию (дозированное введение воздуха в толстую кишку под контролем рентгеновского экрана).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава VI. Лечебные мероприятия Желудочно-кишечных кровотечений.

                          6.1 Первоочередные лечебные мероприятия

Как и при любом неотложном состоянии, немедленное проведение реанимационных мероприятий может  иметь приоритет перед сбором анамнеза, объективным исследованием  и диагностикой. Больные с профузным  кровотечением из верхних отделов  желудочно-кишечного тракта могут  требовать определенных мероприятий, направленных на предупреждение аспирации  крови. Любому больному со значительным гастроинтести-нальным кровотечением  следует дать кислород; кардиомонито-ринг в таких случаях обычно показан. Замещение объема начинают с введения кристаллоидных растворов через  внутривенный катетер большого диаметра. Дополнительное применение ВПШБ может  быть весьма полезным, особенно на догоспитальном этапе. Решение о переливании  крови основывается прежде всего  на клинических данных об уменьшении объема циркулирующей крови или  о продолжении кровотечения и  в меньшей степени -- начальных  показателях гематокрита. Факторы  свертывания замещаются по мере надобности. Больным с гипотензией показана установка мочевого катетера.

У всех больных с массивным  желудочно-кишечным кровотечением, независимо от предполагаемой локализации его  источника устанавливается назогастральный  катетер. Присутствие алой крови  в прямой кишке (при ректальном исследовании) часто имеет необъяснимое происхождение  при массивном кровотечении из верхних  отделов желудочно-кишечного тракта. Следует также помнить, что негативный желудочный аспират не исключает  происхождения кровотечения из верхних  отделов желудочно-кишечного тракта и может быть обусловлен периодическим  кровотечением, пилорическим спазмом  или отеком, препятствующим рефлюксу из двенадцатиперстной кишки. Стандартное  исследование желудочного содержимого  с помощью гваяковой смолы  может дать ложноотрицательные результаты при низких значениях рН в желудке.

Если при назогастральной  интубации обнаруживаются алая кровь  или сгустки крови, осуществляется лаваж желудка. Для его эффективности  необходимо использовать широкопросвет-ный  зонд (обычно пероральный). Для промывания предпочтителен физиологический раствор комнатной температуры, так как охлажденные растворы, не обладая особыми преимуществами, имеют (теоретически) ряд недостатков. Добавление ле-вартеренола к лаважной жидкости также не имеет доказанных преимуществ. Следует избегать чрезмерного отсасывания содержимого желудка, так как это может привести к эрозии желудка, что спутает картину при последующей эндоскопии.

6.2 Лечебные мероприятия второй очереди

Эндоскопия. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта является наиболее точным из доступных методов оценки источника кровотечения этой локализации, а в последние годы предоставляет и наиболее значительные преимущества в лечении гастродуоденального кровотечения. Экстренное использование эндоскопии остается противоречивым, так как в клинических исследованиях не было показано снижения смертности в результате применения этого метода. Однако связанное с эндоскопией улучшение диагностики делает возможным более целенаправленное проведение лечения. Больные с высоким риском повторного кровотечения (например, те, у кого при исследовании определяется кровоточащий сосуд или свежая кровь в кратере язвы) могут быть выявлены с помощью данного метода.

Эндоскоп все чаще используется для выполнения тех или иных терапевтических  манипуляций. Предпринимаются попытки  удаления кровоточащих участков с помощью  биполярных электродов, прижигания нагревающими зондами и воздействия лазерных лучей. Предполагалось, что эндоскопическая  склеротерапия варикозно-расширенных  вен пищевода сократит продолжительность  госпитализации подобных больных и  количество переливаемой им крови по сравнению с больными, у которых  было проведено портокавальное шунтирование. Однако у больных, получивших эндоскопическую  склеротерапию, чаще возникали повторные  кровотечения, общая продолжительность  госпитализации в связи с этим увеличилась и возросло суммарное  количество переливаемой им крови (по сравнению с больными, леченными  хирургическим методом).

Проктоскопия часто бывает диагностически информативной у  больных с аноректальным источником кровотечений. При подозрении на аноректальную  локализацию источника (например, геморроидальные  узлы) больной должен быть тщательно  обследован с целью выявления  значительной кровопотери или более  опасного проксимального источника  кровотечения, маскирующегося геморроидальным  кровотечением.

При других формах желудочно-кишечного  кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта диагностически информативными могут быть сигмоидоскопия и колоноскопия, особенно в отношении выявления  дивертикулеза или ангио-дисплазии. Однако эндоскопия в подобных ситуациях  часто бывает невыполнимой, поскольку  истекающая кровь закрывает поле зрения. В таких случаях целесообразно  обильное промывание непосредственно  перед проведением колоноскопии.

Лекарственная терапии. Для контроля гастроинтестинального кровотечения применяется внутривенное или внутриартериальное введение вазопрессина. Внутривенная инфузия по своей эффективности не уступает внутриартериальной, но она легче в выполнении.

Внутривенное применение вазопрессина наиболее широко изучено  при лечении кровотечения из варикозно-расширенных  вен пищевода. Описаны инфузии  вазопрессина со скоростью 0,1--0,9 ЕД/мин; побочные эффекты при этом наблюдаются  часто. Описаны такие побочные реакции, как гипертензия, сердечные аритмии, ишемия миокарда и других внутренних органов, снижение минутного объема и гангрена вследствие местной инфильтрации препаратом. По предварительным сообщениям, одновременное применение вазопрессина и нитроглицерина значительно снижает  частоту побочных эффектов. Использование  вазопрессина в настоящее время  следует рассматривать лишь как  дополнение к более надежным и  определенным методам лечения.

Для предупреждения повторных  кровотечений из расширенных вен  пищевода был предложен пропранолол. Однако его контролируемые испытания  дали противоречивые результаты. Его  использование при неотложном лечении  кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода противопоказано ввиду отрицательного инотропного и хронотропного действия препарата.

Эффект гистамин-2-антагонистов при остром кровотечении из верхних  отделов желудочно-кишечного тракта весьма сомнителен. Результаты многочисленных исследований, которые являются скорее предварительными, нежели заключительными, свидетельствуют о снижении частоты  повторных кровотечений, хирургических  вмешательств и смертельных исходов.

Баллонная тампонада

Баллонная тампонада с  помощью зонда Sengstaken--Blakemore или его  модификаций имеет определенный терапевтический эффект и дает предварительную  диагностическую информацию. Она  позволяет контролировать подтвержденное кровотечение из расширенных вен  у 40--80 % больных. Этот зонд имеет желудочный и пишеводный баллоны, а также (в  зависимости от варианта) желудочное и(или) пищеводное аспирацион-ное отверстия. Первым раздувается желудочный баллон. Если кровотечение не останавливается, то раздувается пищеводный баллон, при этом используется манометр для  контроля давления в пищеводе, которое  не должно превышать 40--50 мм рт.ст. Предполагается рентгенологическое подтверждение  правильного расположения баллонов. Баллон должен оставаться на месте  в течение 24 ч после прекращения  кровотечения. Некоторые авторы рекомендуют  спускать пищеводный баллон на 30--60 мин  каждые 8 ч для предупреждения изъязвления  слизистой оболочки.