Договор медицинского страхования

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ

1.1 Виды медицинского страхования

1.2 ОМС: сущность и цель

1.3 Страхователь по ОМС:  его права и обязанности

1.4 Система ОМС в России

2. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ  СТРАХОВАНИЕ

2.1 Понятие ДМС

2.2 Программы ДМС

2.3 Объекты и субъекты  ДМС

2.4 Правила и договор  ДМС

3. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ  РАЗВИТИЯ ДВУХ СИСТЕМ МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ

3.1 Принципы организации  обязательного и добровольного  медицинского страхования в России

3.2 Проблемы и перспективы  развития ОМС в России

3.3 Проблемы и перспективы  развития ДМС в России

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Обязательное медицинское  страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную  и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании  имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной  собственности РФ.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское  страхование является всеобщим для  населения РФ и реализуется в  соответствии с программами обязательного  медицинского страхования, которые  гарантируют объем и условия  оказания медицинской и лекарственной  помощи гражданам.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программ обязательного медицинского страхования.

При анализе экономических  факторов, обеспечивающих нормальное функционирование системы обязательного  медицинского страхования, необходимо рассматривать всю совокупность возникающих финансовых отношений. Здесь можно выделить три основные группы отношений, сложившихся в  ходе реализации закона РФ "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации". Первая группа: государство (в лице Федерального и территориальных  фондов ОМС) - страхователи (в лице хозяйствующих  субъектов, работодателей и администраций  территорий). Эта группа взаимоотношений связана с аккумулированием денежных ресурсов. Вторая группа: территориальный фонд - лечебно-профилактические учреждения (в случае выполнения фондом функций страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных средств. Третья группа: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов. От устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования. Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы и определяющие ее устойчивость изнутри.

Цель курсовой работы –  изучить особенности и условия  заключения договора медицинского страхования.

Задачи:

1) Изучить обязательное  и добровольное медицинское страхование,

2) Рассмотреть условия  и порядок заключения договора  медицинского страхования,

3) Выявить права и обязанности  по договору медицинского страхования,

4) Рассмотреть ответственность  страхователя,

5) Рассмотреть права, обязанности  и ответственность страховой  медицинской организации.

Объект исследования –  договор медицинского страхования, предмет исследования – условия, порядок заключения, права и обязанности  по договору медицинского страхования.

 

 

 

 

1. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ

1.1 Виды медицинского страхования

Для того чтобы понять особенности  современной системы финансирования здравоохранения в Российской Федерации, необходимо обратиться к истории  данного явления. Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни  имеет довольно давнюю традицию. Еще  в Древней Греции и Римской  империи существовали организации  взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении  несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного  заболевания или увечья. В средние  века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь ¹.

Однако форму медицинского страхования социальная помощь при  болезни приобрела только во второй половине 19 века. Именно в это время  начало активно проявлять себя профсоюзное  рабочее движение, одним из важнейших  результатов действия которого стало  создание во многих европейских странах  страховых больничных касс.

Пионерами в области больничного  страхования выступили Англия и  Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный  закон об обязательном больничном страховании  рабочих.

Что касается отечественного опыта, то становление системы помощи населению при болезни в России связывается, в первую очередь, с  развитием в конце XIX века земской  медицины, дотируемой за счёт казны, ассигнований губернских и уездных властей. Однако медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения - главным образом, в силу непродолжительности периода  пореформенного капиталистического развития и аграрного характера страны.

В начале XX века на крупных  предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга начали создаваться фабричные страховые  кассы на принципах, аналогичных  западноевропейским. В 1912 г. Государственной  Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования  работающих граждан. К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывавшие 1961 тыс. членов.

Такие кассы просуществовали  до революции, а после принятия декрета  о введении государственной монополии  в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность. В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера  здравоохранения полностью содержалась  за счёт средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств  и социальных фондов самих предприятий.

В 1991 году, в период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных  средств на содержание медицинских  учреждений, был принят закон о  введении в России медицинского страхования  граждан в двух формах: обязательной и добровольной ².

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам ОМС.

Систему ОМС дополняет  добровольное медицинское страхование (ДМС). Пакет "добровольного" обслуживания значительно шире, нежели тот, на который  распространяется ОМС. Правила ДМС  разрабатывают страховые компании, то есть ДМС проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, но в рамках положений Закона "О страховании", при этом отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

Основными признаками обязательного  страхования в соответствии с  главой 48 ГК РФ ч.2 являются статьей 927 (Добровольное и обязательное страхование) 

1. Страхование осуществляется  на основании договоров имущественного  или личного страхования, заключаемых  гражданином или юридическим  лицом (страхователем) со страховой  организацией (страховщиком).

Договор личного  страхования является публичным  договором (статья 426).

2. В случаях,  когда законом на указанных в нем лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц (обязательное страхование), страхование осуществляется путем заключения договоров в соответствии с правилами настоящей главы. Для страховщиков заключение договоров страхования на предложенных страхователем условиях не является обязательным.

3. Законом могут быть предусмотрены случаи обязательного страхования жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, предоставленных из соответствующего бюджета (обязательное государственное страхование).

Медицинское страхование  не соответствует этим признакам, кроме  первого, который относится к  ОМС.³

 

1.2 ОМС: сущность и цель

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской  помощи в случае заболевания.

В России обязательное медицинское  страхование является государственным  и всеобщим для населения. Это  означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт  специальные государственные фонды  для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность  ОМС заключается в обеспечении  всем гражданам равных гарантированных  возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых  государственными программами ОМС⁴.

Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция  РФ, Закон РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. №1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных  гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, Типовые  правила обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Поэтому систему обязательного  медицинского страхования следует  рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная  часть государственной системы  социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения  дополнительных к бюджетным ассигнованиям  денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских  услуг. Необходимо отметить, что в  сферу ОМС включено только медицинское  обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной  системы - социального страхования - и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в  рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в  соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах  Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая  программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые  застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе⁵.

К ним относятся:

• скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
• амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;
• стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

Ещё одним важным аспектом в рассмотрении теоретических основ  системы обязательного медицинского страхования является вопрос о субъектах (участниках) и объектах медицинского страхования.

В научной литературе объектом медицинского страхования, как правило, называют страховой риск, связанный  с затратами на оказание лечебно-диагностических  услуг при возникновении страхового случая, а к субъектам обязательного  медицинского страхования причисляются страхователи, застрахованные, страховые  медицинские организации, медицинские  учреждения.

В качестве страхователей, т.е. субъектов, уплачивающих страховых  взносов на обеспечение всех граждан  медицинским страхованием, при этом выступают работодатели и местные  органы исполнительной власти.

Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый  фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, определяющих вероятность заболевания в тот  или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и  степень влияния неблагоприятных  факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической  обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятия спортом и т.д.)