Договор медицинского страхования

Страховые медицинские организации - это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие  соответствующую лицензию. Они занимаются непосредственно предоставлением  страховых услуг в рамках ОМС, заключая договоры с территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

 

1.3 Страхователь по ОМС:  его права и обязанности

Страхователь - Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования - страховая медицинская организация (СМО) - лечебно-профилактическое учреждение.

Страхователь по ОМС - в  Российской Федерации - субъект обязательного  медицинского страхования (ОМС), обязанный  в соответствии с Законом «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении  определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами  и обремененный определенными обязанностями⁶.

Исчерпывающий перечень категорий  страхователей определен указанным  законом:

1. орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории;
2. организации;
3. физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей;
4. нотариусы, занимающиеся частной практикой;
5. адвокаты;
6. физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий (3-5).

Права страхователя:

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой медицинской организации;
• контроль выполнения условий договора ОМС.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность  его одновременного участия и  в добровольном медицинском страховании.

Право некоторых категорий  страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и  т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом  проведения тендера является, как  правило, существенно суженный список из одной-двух СМО [10].

В силу этого ограничивается декларированное законом право  гражданина на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный  выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС  непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон - страхователя и страховщика (СМО).

Обязанности страхователя:

· зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном  фонде ОМС;

· заключить договора ОМС  со страховыми медицинскими организациями  в отношении граждан, подлежащих страхованию;

· вносить страховые взносы в установленном порядке;

· принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия  на здоровье граждан (в пределах своей  компетенции);

· предоставлять страховой  медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС - самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном  учреждении, реализующим государственную  политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с  потребностью застрахованных ими граждан  на медицинскую помощь, -- связана  с необходимостью контроля и учета  средств платежей страхователей  на территории субъекта РФ. Главная  обязанность страхователя - заключить  договор ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию.

 

1.4 Система ОМС в России

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в  статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.

В системе обязательного  медицинского страхования по состоянию  на 1 января 2010 года осуществляли деятельность Федеральный фонд и 84 территориальных  фондов обязательного медицинского страхования, 107 страховых медицинских  организаций, имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинских  организаций, 8142 самостоятельные медицинские  организации.

Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 142,3 млн. человек, в том  числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан.

Структура системы обязательного  медицинского страхования в 2009 году представлена на рисунке 1.

Рисунок 1

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское  страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» (далее - Закон) принятый в 1991 году [2, с. 25].

Закон установил правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  в Российской Федерации, определил  средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских  учреждений и заложил основу для  создания в стране системы страховой  модели финансирования здравоохранения.

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования граждан  созданы Федеральные и Территориальные  фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

В настоящее время в  Российской Федерации созданы как  самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

По данным форм ведомственного статистического наблюдения на 1 октября 2007 года в Российской Федерации в  системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8115 медицинских учреждений, в которые  поступило средств ОМС: всего -- 224 396, 0 млн. рублей, в том числе из территориального фонда -- 26 367, 8 млн. рублей.

Структура системы ОМС  была представлена 87 территориальными фондами ОМС, 120 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 262 филиалами СМО.

Численность граждан, застрахованных согласно спискам к договорам  ОМС, составила 143 065, 0 тыс. человек; численность  граждан, обеспеченных страховым медицинским  полисом ОМС -- 139 346, 0 тыс. человек, в  том числе: работающих -- 57 217,5 тыс. человек, неработающих -- 82 128,5 тыс. человек.

В 2007 году в среднем на одного застрахованного поступило  налогов и взносов на ОМС неработающего  населения в сумме 2 298,4 рублей, или 118,7% от подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС -- 1936,3 рублей, утвержденного  Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 № 885 "О программе  государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощи на 2007 год".

На 1 января 2008 года работу по организации и проведению вневедомственного  контроля качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляли 12108 специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных граждан, в том числе 1412 штатных специалистов ТФОМС, 3253 штатных специалистов СМО, 7443 внештатных медицинских экспертов, включенных в территориальный регистр. Страховщиками выступают страховые медицинские организации (СМО) - юридические лица, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения на некоммерческой основе и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься данным видом деятельности [7].

Из общей численности  застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14% наиболее крупных  страховых медицинских организаций  приходится свыше 72% застрахованных, из которых страховой компанией  ЗАО МАСК “МАКС-М“ застраховано 21,1 млн. человек, или 15,2% от общей численности  застрахованных, СМК ОАО “РОСНО-МС“ - 15,7 млн. человек (11,2%), “ОАО СК СОГАЗ - Мед“ - 11,4 млн. челок (8,2%) [7].

В структуре поступлений  средств основную долю составляют страховые  платежи - 457,3 млрд. рублей или 98,0 %. Из них  на ведение дела поступило 7,6 млрд. рублей, или 1,7%.

С 2011 года произошло увеличение ставки обязательного медицинского страхования с 3,1 процента до 5,1 процента - более чем в полтора раза. А в 2010 году ставка была на прежнем  уровне. Это решение согласовано  с работодателями, с российским бизнесом и, естественно, связано с сегодняшней  ситуацией в экономике. Работодателям  надо дать возможность выйти из кризиса [7].

2. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ  СТРАХОВАНИЕ

2.1 Понятие ДМС

Добровольное медицинское  страхование -- вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в  лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское  страхование (ДМС) демонстрирует в  последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

Стать владельцем полиса ДМС  можно, заключив соответствующий договор  со страховой компанией. На основании  этого соглашения страховщик выступает  проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольное медицинское  страхование предусматривает также  и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости  медицинского сервиса.

Многие из нас не раз  сталкивались с тем, что в районных поликлиниках нам навязывают ненужные порой обследования и процедуры. С владельцем полиса добровольного  медицинского страхования такого не происходит. Компания-страховщик перечисляет  деньги за каждую медицинскую манипуляцию, а потому ей невыгодно оплачивать лишние анализы и процедуры. Клиент получает только то, в чем реально  нуждается, - и ничего лишнего. Владельцы  полисов избавлены от необходимости  выстаивать многочасовые очереди в  медучреждениях или ломать голову над  тем, к какому врачу обратиться. Добровольное медицинское страхование предусматривает  подробную информацию в полисе обо  всех условиях и объемах предоставления медицинских услуг, а также список лечебных учреждений, права и обязанности  владельца полиса.

2.2 Программы добровольного  медицинского страхования

Программа ДМС содержит перечень медицинских услуг, утвержденный договором  страхования, с указанием общей  страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду медицинской помощи. Кроме того, программа ДМС содержит перечень медицинских учреждений, где застрахованный сможет получить помощь. Особое внимание в программе ДМС уделяется объему предоставляемой медицинской помощи:

- при амбулаторно-поликлиническом  обслуживании: прием врачами-терапевтами  и специалистами (в том числе  стоматологическая помощь), медицинская  помощь на дому, диагностическое  обследование (клинико-диагностическая  лаборатория, рентгенологическое, ультразвуковое  и эндоскопическое исследования), восстановительное лечение (физиотерапия, лечебная физкультура) на базе  лечебного учреждения, указанного  в договоре, оформление необходимой  медицинской документации;

- при стационарной помощи: организация и оплата медицинской  помощи в стационаре в плановом  порядке и по экстренным показаниям  для взрослых и детей. Срок  пребывания в стационаре определяется  не по нормативам пребывания, а по медицинским показаниям;

- при стоматологической  помощи: полное (терапевтическое и  хирургическое) стоматологическое  лечение с протезированием или  без такового;