Договор медицинского страхования

Добровольное страхование  действует только при уплате разового или периодических страховых  взносов. Вступление в силу договора добровольного страхования обусловлено уплатой разового или первого страхового взноса. Неуплата очередного взноса по долгосрочному страхованию влечет за собой прекращение действия договора.

То есть ОМС будет действовать  независимо от внесения страховых платежей, когда ДМС будет действовать  только при уплате разового или периодических  страховых взносов.

5. Бессрочность обязательного  страхования. Она действует в  течение всего периода, пока  страхователь пользуется застрахованным  имуществом. Только бесхозное и  ветхое имущество не подлежит  страхованию. При переходе имущества  к другому страхователю страхование  не прекращается. Оно теряет силу  только при гибели застрахованного  имущества.

Добровольное страхование  всегда ограничено сроком страхования. При этом начало и окончание срока  особо оговариваются в договоре, поскольку страховое возмещение или страховая сумма подлежит выплате, если страховой случай произошел  в период страхования. Непрерывность  добровольного страхования можно  обеспечить только путем повторного перезаключения договоров на новый  срок.

ОМС носит бессрочный характер, а ДМС всегда ограничено сроком страхования.

6. Нормирование страхового  обеспечения по обязательному  страхованию. В целях упрощения  страховой оценки и порядка  выплаты страхового возмещения  устанавливаются нормы страхового  обеспечения в процентах от  страховой оценки или в рублях  на один объект.

По обязательному личному  страхованию в полной мере действуют  принципы сплошного охвата, автоматичности, нормирования страхового обеспечения. Однако оно имеет строго оговоренный  срок и полностью зависит от уплаты страхового взноса (например, по обязательному  страхованию пассажиров).

Страховое обеспечение по добровольному страхованию зависит  от желания страхователя. По имущественному страхованию страхователь может  определять размер страховой суммы  в пределах страховой оценки имущества. По личному страхованию страховая  сумма по договору устанавливается  соглашением сторон [11].

Отличия обязательного и добровольного  медицинского страхования состоят  в следующем⁷:

1. Обязанность страхования при  ОМС вытекает из закона, а при  ДМС - основана только на договорных  отношениях, что, однако, не исключает  необходимости осуществления ОМС  путем заключения договора страхования  страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС  и ДМС лежит в сфере отношений,  возникающих между их субъектами  при предоставлении медицинской  помощи за счет страховых средств.  Если ОМС осуществляется в  целях обеспечения социальных  интересов граждан, работодателей  и интересов государства, то  ДМС реализуется лишь в целях  обеспечения социальных интересов  граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в  том, кто является страхователями  при ОМС и ДМС: при ОМС  - это органы исполнительной власти  и работодатели, при ДМС - граждане  и работодатели.

4. Отношения по ДМС также,  как и ОМС, относятся к социальному  страхованию, преследующему цель  организации и финансирования  предоставления застрахованному  контингенту медицинской помощи  определенного объема и качества, но по программам ДМС. 

Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным (по отраслевому-профессиональному признаку) и международным.

Однако классификация социального  страхования по признаку форм собственности  и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное.

Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам  классификации.

5. Вследствие вышесказанного, преследуя  общие цели и имея общий  объект страхования - ОМС и  ДМС существенно различаются  по субъектам страхования - у  них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации,  имеющие любую организационно-правовую  форму, у ОМС - государственные  организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются  по источникам поступления средств.  У ДМС - личные доходы граждан  или доходы организаций, у ОМС  - налогоподобные сборы и налоги.

Отличий может быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но я назвала самые основные.

3.2 Проблемы и перспективы  развития ОМС в России

С 2006 по 2011 годы вклад России в решение проблем, связанных  с распространением инфекционных болезней, составило более 450 млн. долларов США. Около половины этой суммы (217 млн. долларов США) идет на возмещение Глобальному  фонду для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией средств, выделенных им на проекты в России. Значительная часть  бюджетных денег направляется на реализацию нацпроекта «Здоровье». В  то же время, несмотря на принимаемые  меры, недостаточно масштабная реализация программ профилактики ВИЧ-инфекции и  поведения, связанного с высоким  риском распространения ВИЧ-инфекции, не позволяет остановить распространение  ВИЧ-инфекции. В Российской Федерации  число новых случаев ВИЧ-инфекции, выявленных за 2009 год, составило 57 911 случаев, что на 7,3% превысило аналогичный  показатель предыдущего, 2008 года.

Одной из наиболее острых проблем  обязательного медицинского страхования  является то, что при поступлении  средств ОМС в систему здравоохранения  происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.1% от фонда оплаты труда (федеральный  фонд 1.1% и территориальный фонд 2%) - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему  населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего  нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением  бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население  из средств выделенного бюджета  здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую  и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного  туберкулеза среди детей за последние  пять лет увеличился почти на 30% и  т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В  России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС  практически на всех территориях  отмечается неоправданно большим разнообразием  моделей страхования. Это объясняется  главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения  что-либо менять.

Результаты сборов страховых  взносов и наличие задолженности  по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования  показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов  сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения  не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена  неспособностью собирать страховые  взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и  экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема - это  проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы  ОМС. Функции государственных органов  по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным  образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

В связи с вышеизложенными  проблемами Министерство здравоохранения  и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

1) исполнение Закона РФ  « О медицинском страховании  граждан» органами исполнительной  власти субъектов РФ должно  быть безусловным;

2) в связи с обеспеченностью  финансовыми средствами территориальных  программ ОМС, составляющей в  среднем по России 40%, а в некоторых  территориях 10 - 20%, целесообразно  рассмотреть об увеличении тарифа  страхового взноса на ОМС;

3) разработать систему  подготовки медицинских кадров  к работе в условиях медицинского  страховании.

Перспективы развития обязательного  медицинского страхования планируется  реализовать по нескольким основным направлениям:

1) Увеличение финансирования  отрасли здравоохранения. В сценарии  инновационного развития в условиях  высоких темпов экономического  роста ожидается значительное  повышение не только государственных,  но и частных расходов на  здравоохранение. Расходы государства  на здравоохранение к 2020 году  увеличатся до 4,8% ВВП, частные  расходы - до 1,1-1,5% ВВП. При этом  дифференциация регионов по уровню  финансирования здравоохранения  из бюджетов всех уровней на  душу населения сократится с  4-5 раз до 2 раз;

2) Пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону  увеличения тарифа на ОМС;

3) Формирование новых  подходов для планирующегося  значительного взноса денег в  систему ОМС (увеличение % ВВП  на здравоохранение, трансформация  национальных проектов в долгосрочные  программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей - введение накопительных счетов граждан России;

4) Принятие закона о  государственных гарантиях оказания  гражданам РФ бесплатной медицинской  помощи. При этом ответственность  за финансовое обеспечение финансовых  обязательств государства в сфере  здравоохранения возлагается на  систему ОМС, в которой концентрируется  большая часть финансовых ресурсов.

Необходимо также повысить роль застрахованного в системе  ОМС. Он должен реально выбирать страховщика  и обеспечивать обратную связь в  этой системе - по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации  и какие врачи пользуются его  доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные звенья оказания медицинской помощи.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных  участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции  могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих  плановую операцию). За рубежом такие  организации уже давно существуют.

В настоящее время, в соответствии с программой реализации приоритетного  национального проекта «Здоровье» на 2009-2012 годы, предусмотрено достижение следующих основных показателей:

По направлению «Развитие  первичной медико-санитарной помощи и совершенствование профилактики заболеваний» - компонент «Улучшение вакцинопрофилактики, диагностики  и лечения инфекционных заболеваний. Обеспечение населения групп  риска необходимыми иммунобиологическими препаратами»:

· повысить долю охвата полным курсом профилактики ВИЧ беременных женщин, с 81,3% до 85,0%

· снизить заболеваемость острым гепатитом В с 2,9 до 2,6 случаев  на 100 000 населения

· снизить смертность от туберкулеза с 16,9 до 15,6 на 100 000 населения

· повысить охват населения  профилактическими осмотрами на туберкулез с 64,0% до 75,0% [11].

3.3 Проблемы и перспективы  развития ДМС в России