Договор медицинского страхования

- при комплексном медицинском  обслуживании: полное поликлиническое  обслуживание со стационарной  помощью на базе лечебных учреждений, а также оказание скорой медицинской  помощи.

Нелишним будет сказать, что, согласно Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1, медицинская  помощь включает:

- первичную медико-санитарную  помощь (лечение наиболее распространенных  болезней, а также травм, отравлений  и других неотложных состояний;  медицинской профилактики важнейших  заболеваний; санитарно-гигиеническое  образование; проведение других  мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства);

- скорую медицинскую помощь  при состояниях, требующих срочного  медицинского вмешательства (при  несчастных случаях, травмах,  отравлениях и других состояниях  и заболеваниях);

- специализированную медицинскую  помощь при заболеваниях, требующих  специальных методов диагностики,  лечения и использования сложных  медицинских технологий;

- иные виды медицинской  помощи, в том числе входящие  в медико-социальную помощь медико-социальная  помощь гражданам, страдающим  социально значимыми заболеваниями  и заболеваниями, представляющими  опасность для окружающих.

Отдельно в программе  ДМС указываются медицинские  учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническое, стационарное, стоматологическое и  скорое медицинское обслуживание взрослых и детей.

Во многих СМО разработаны  индивидуальные программы ДМС, ориентированные  на конкретного потребителя. Например, потенциального страхователя могут  заинтересовать такие программы, как  программа защиты от последствий  несчастного случая, программа онкологической защиты, защиты от глазных болезней или сахарного диабета, программа  по беременности и родам.

И все же подавляющая часть  населения России в настоящее  время не может воспользоваться  услугами, предоставляемыми по программам ДМС. Основными клиентами СМО  являются люди с высокими заработками, а также сотрудники компаний, ДМС  которых осуществляют предприятия. К числу причин такой ситуации можно отнести низкие доходы граждан, все еще значительные страховые  тарифы СМО, незначительное количество медицинских учреждений, способных  оказать качественную медицинскую  помощь, и неудовлетворительный уровень оказания услуг по программам ОМС.

2.3 Объекты и субъекты  добровольного медицинского страхования

В Законе РФ "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации" сказано, что объект ДМС -- страховой риск, "связанный с  затратами на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового случая". В ДМС может быть включено не только оказание медицинской помощи, но и услуги по восстановлению здоровья после болезни или травмы, реабилитация или уход за больным во время болезни.

В некоторых странах в  ДМС также включен риск потери трудового дохода во время заболевания  или после него, например, при  наступлении инвалидности. В Российской Федерации в настоящее время  риск потери трудового дохода подлежит страхованию посредством обязательного  социального страхования, осуществляемого  Фондом социального страхования  Российской Федерации. Однако страховщики  могут застраховать риск потери дохода на время болезни на добровольных началах в дополнение к обязательному  социальному страхованию.

Субъектами ДМС, так же как в случае с ОМС, являются гражданин, страхователь, СМО, медицинское учреждение. Однако при ДМС страхователями выступают  не органы исполнительной власти субъектов  Федерации, организации или физические лица, действующие в силу законодательной  необходимости, а обладающие гражданской  дееспособностью граждане или юридические  лица, представляющие интересы граждан  и добровольно вступающие во взаимоотношения  со страховщиком. В случае если договор  страхования заключается в пользу физического лица, это физическое лицо становится застрахованным.

Страховщики в ДМС те же, что и в ОМС -- страховые медицинские  организации. СМО -- юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинские учреждения -- лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские  и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие  лицензии.

Страховой риск, связанный  с оказанием медицинской помощи в связи с возникновением страхового случая, подвигает к более детальному рассмотрению категории "страховой  случай" в ДМС.

2.4 Правила и договор  ДМС

Правила ДМС содержат общие  условия страхования и регулируют отношения сторон при заключении и исполнении договоров ДМС. В  правила ДМС не входит рассмотрение медицинских услуг, предусмотренных  базовой и территориальными программами  ОМС. Правила страхования разрабатываются, исходя из возможностей современной  медицины, потребностей клиентов и  экономической выгоды самой страховой  организации [9].

К общим условиям страхования, отраженным в правилах, относятся:

- определение объекта,  субъектов страхования, страховой  суммы, страховой премии, формы  и порядка их уплаты;

- права и обязанности  сторон;

- взаимоотношения сторон  при наступлении страхового случая;

- порядок заключения, исполнения  и прекращения договора страхования.

Стандартный срок, на который  заключается договор страхования -- 1 год, однако условиями договора может  быть предусмотрен как больший, так  и меньший периоды.

Договор страхования должен быть заключен в письменной форме  и соответствовать гражданскому законодательству РФ. Условия ДМС, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора, обязательны  для страхователя и застрахованного  лица, однако по взаимному согласию сторон страховщик и страхователь могут  изменить или исключить отдельные  положения правил.

При наличии нескольких застрахованных в договоре особо оговаривается  порядок действий страхователя при  заключении договора. Страхователем  составляется список застрахованных лиц, который прилагается к договору страхования и является его неотъемлемой частью. В списке застрахованных должны содержаться следующие сведения: ФИО, даты рождения, домашние адреса и  телефоны, паспортные данные, пол, должности.

Если страхователь -- физическое лицо, то он заполняет медицинскую  анкету и несет ответственность  за достоверность и полноту сообщаемых им сведений. Страховщик имеет право  проверить достоверность данных.

В случае если будет установлено, что страхователь сообщил о себе или застрахованном лице ложные данные, имеющие существенное значение для  оценки степени страхового риска, страховщик либо предлагает доплатить страховую  премию, либо отказывает страхователю в заключении договора или прекращает его действие.

Как правило, договор страхования  вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого  ее страхового взноса и действует  до окончания установленного в договоре срока страхования. По истечении  срока действие договора страхование  прекращается. Но это не единственный случай, когда страховые правоотношения могут закончиться. Другими случаями являются:

- исполнение страховщиком  своих обязательств в полном  объеме, т. е. оплата стоимости  медицинских услуг в размере  страховой суммы;

- смерть страхователя  или застрахованного лица, если  по договору страхования было  застраховано только одно лицо;

- решение суда о признании  договора страхования недействительным;

- расторжение договора  по взаимному соглашению сторон, по инициативе одной из сторон, в случае неуплаты страхователем  страховой премии (страхового взноса).

Договором страхования может  предусматриваться возврат страховой  премии (страховых взносов) за не истёкший срок в случае досрочного прекращения  договора. Возврат производится исходя из фактически поступившей по договору страхования суммы страховой  премии (страховых взносов) за вычетом  расходов на ведение дела, приходящихся на фактически уплаченную сумму страховых  взносов и суммы произведенных  страховых выплат по утвержденной программе  ДМС [9].

обязательный добровольный медицинский страхование

3. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ  РАЗВИТИЯ ДВУХ СИСТЕМ МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ

3.1 Принципы организации  обязательного и добровольного  медицинского страхования в России

Обязательное медицинское  страхование -- один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской  помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер.

Возникновение и развитие ДМС связано с наличием целого ряда предпосылок. Добровольное медицинское  страхование появляется и успешно  развивается в условиях, когда  возникает необходимость полной или частичной оплаты медицинских  услуг. Если медицинская помощь оказывается  бесплатно и полностью финансируется  государством, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует [11].

Можно выделить следующие  принципы обязательного медицинского страхования и добровольного  медицинского страхования:

1. Обязательное страхование  устанавливается законом, согласно  которому страховщик обязан застраховать  соответствующие объекты, а страхователи - вносить причитающиеся страховые  платежи. Закон обычно предусматривает:

- перечень подлежащих  обязательному страхованию объектов;

- объем страховой ответственности;

- уровень или нормы  страхового обеспечения;

- порядок установления  тарифных ставок или средние  размеры этих ставок с предоставлением  их дифференциации на местах;

- периодичность внесения  страховых платежей;

- основные права и обязанности  страховщика и страхователей.  Закон, как правило, возлагает  проведение обязательного страхования  на государственные страховые  органы.

Добровольное страхование  действует и в силу закона, и  на добровольных началах. Закон определяет подлежащие добровольному страхованию  объекты и наиболее общие условия  страхования. Конкретные условия регулируются правилами страхования, которые  разрабатываются страховщиком.

То есть и обязательное и добровольное медицинское страхование  действует в силу закона, но добровольное медицинское страхование так  же может действовать на добровольных началах.

2. Сплошной охват обязательным  страхованием указанных в законе  объектов. Для этого страховые  органы ежегодно проводят по  всей стране регистрацию застрахованных  объектов, начисление страховых  платежей и их взимание в  установленные сроки.

Выборочный охват добровольным страхованием, связанный с тем, что  не все страхователи изъявляют желание  в нем участвовать. Кроме того, по условиям страхования действуют  ограничения для заключения договоров.

ОМС носит сплошной охват, в то время как ДМС страхование  могут осуществлять страхователи по своему желанию.

3. Для ОМС характерна  автоматичность распространения  обязательного страхования на  объекты, указанные в законе. Страхователь  не должен заявлять в страховой  орган о появлении в хозяйстве  подлежащего страхованию объекта.  Данное имущество автоматически  включается в сферу страхования.  При очередной регистрации оно  будет учтено, а страхователю  предъявлены к уплате страховые  взносы. Так, например, действующее  законодательство устанавливает,  что строения, принадлежащие гражданам,  считаются застрахованными с  момента установления на постоянное  место и возведения стен и  крыши.

Для ДМС характерно добровольное участие в страховании в полной мере характерно только для страхователей. Страховщик не имеет права отказаться от страхования объекта, если волеизъявление страхователя не противоречит условиям страхования. Данный принцип гарантирует  заключение договора страхования по первому (даже устному) требованию страхователя.

4. Действие обязательного  страхования независимо от внесения  страховых платежей. В случаях,  когда страхователь не уплатил  причитающиеся страховые взносы, они взыскиваются в судебном  порядке. В случае гибели или  повреждения застрахованного имущества,  не оплаченного страховыми взносами, страховое возмещение подлежит  выплате с удержанием задолженности  по страховым платежам. На не  внесенные в срок страховые  платежи начисляются пени.