Государственное управление охраной труда

 

1.1. Заявление потерпевшего  о возмещении вреда:

 

1.1.2. Заявление потерпевшего  об избранном способе возмещения  вреда (по почте, на лицевой  счет в банке), содержащее следующие  данные: фамилия, имя, отчество, дата  рождения, пол, паспортные данные, почтовый индекс и адрес места  жительства, номер лицевого счета  вклада и реквизиты банка;

 

1.1.3. Акт о несчастном  случае на производстве (форма  Н-1) либо документы, подтверждающие  вину работодателя, или решение  суда. Заключение государственного  инспектора по охране труда  либо иного должностного лица  органа, осуществляющего контроль  и надзор за соблюдением норм  и правил по охране труда  и трудового законодательства;

 

1.1.4. Заключение МСЭК (ВТЭК) о степени утраты профессиональной  трудоспособности и в соответствующих  случаях - о нуждаемости потерпевшего  в дополнительных видах помощи;

 

1.1.5. Заключение профсоюзного  комитета организации или иного  уполномоченного работниками представительного  органа при определении степени  вины потерпевшего;

 

1.1.6. Справка о среднемесячном  заработке потерпевшего;

 

1.1.7. Приказ (копия):

 

о первичном назначении возмещения вреда,

 

о перерасчете платежей в  возмещение вреда,

 

об индексации сумм в возмещение вреда;

 

1.1.8. Сведения о дате  последней выплаты в возмещение  вреда, сумме и переводе задолженности  и выплат.

 

1.2. Дело потерпевшего в  возмещение вреда в связи с  потерей кормильца включает следующие  документы:

 

1.2.1. Акт о несчастном  случае на производстве (форма  Н-1) либо указанные выше документы;

 

1.2.2. Заявление (я) от  лиц, имеющих право на возмещение  вреда, написанное индивидуально  или коллективно, в произвольной  форме или в виде искового  заявления;

 

1.2.3. Справка о среднемесячном  заработке потерпевшего (погибшего  кормильца) либо сведения о  заработке потерпевшего за двенадцать  месяцев, предшествовавших несчастному  случаю, за иной период, установленный  законодательством;

 

1.2.4. Копия свидетельства  о смерти кормильца, выданного  органом записи актов гражданского  состояния (загс);

 

1.2.5. Справка жилищно-эксплуатационного  органа или органа местного  самоуправления о составе семьи  умершего, в том числе находившихся на его иждивении, либо заверенная копия соответствующего решения суда;

 

1.2.6. Справка жилищно-эксплуатационного  органа или органа местного  самоуправления, подтверждающая, что  член семьи умершего нигде  не работает и осуществляет  уход за детьми (братьями, сестрами  или внуками) умершего, не достигшими 14 лет либо достигшими указанного  возраста, но по заключению медицинских  учреждений признанными нуждающимися  по состоянию здоровья в постоянном  уходе;

 

1.2.7. Справка очного образовательного  учреждения, представляемая обучающимся  в возрасте от 18 до 23 лет (представляется  за месяц до исполнения 18 лет,  а затем один раз в год);

 

1.2.8. Копия свидетельства  о рождении ребенка;

 

1.2.9. Справка о назначении  пенсии (копия пенсионной книжки, документ, подтверждающий нетрудоспособность);

 

1.2.10. Приказ (копия):

 

о первичном назначении причиненного вреда,

 

о перерасчете платежей в  возмещение вреда,

 

об индексации сумм возмещения вреда;

 

1.2.11. Приказ (копия) о прекращении  выплат в связи со смертью  получателя;

 

1.2.12. Документы о погибшем  кормильце и лицах, имеющих  право на возмещение вреда,  содержащие фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол, паспортные  данные, почтовый индекс и адрес  места жительства;

 

1.2.13. Заявления лиц, имеющих  право на возмещение вреда  об избранном способе возмещения  вреда (по почте, на лицевой  счет в банке), содержащее следующие  данные: фамилия, имя, отчество, дата  рождения, пол, паспортные данные, почтовый индекс и адрес места  жительства, номер лицевого счета  вклада и реквизиты банка;

 

1.2.14. Сведения о дате  последней выплаты в возмещение  вреда лицам, имеющим право  на возмещение вреда, сумме  и периоде задолженности выплат.

 

Приложение 3

 

Акт о несчастном случае на производстве, форма Н-1

 

Оформление материалов расследования  несчастных случаев на производстве и их учет проводится в соответствии со статьей 230 Трудового кодекса  Российской Федерации и постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования  и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев  на производстве в отдельных отраслях и организациях».

 

Несчастные случаи, квалифицированные  комиссией или государственными инспекторами труда, проводившими их расследование, как несчастные случаи на производстве, подлежат оформлению Актом о несчастном случае на производстве по форме 2, предусмотренной  приложением № 1 к постановлению  Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73 (далее - акт формы Н-1).

 

В акте формы Н-1 указываются:

 

¦ дата и время несчастного  случая;

 

¦ организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший;

 

¦ лица, проводившие расследование  несчастного случая;

 

¦ сведения о пострадавшем;

 

¦ сведения о проведении инструктажей, обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда;

 

¦ краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай;

 

¦ обстоятельства несчастного  случая;

 

¦ причины несчастного  случая;

 

¦ лица, допустившие нарушение  требований охраны труда;

 

¦ мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки.

 

Акт формы Н-1 составляется комиссией, проводившей расследование  несчастного случая на производстве, в двух экземплярах.

 

При групповом несчастном случае на производстве акт составляется на каждого пострадавшего отдельно.

 

При несчастном случае на производстве с застрахованным составляется дополнительный экземпляр акта о несчастном случае на производстве.

 

В акте о несчастном случае на производстве должны быть подробно изложены обстоятельства и причины  несчастного случая на производстве, а также указаны лица, допустившие  нарушения требований безопасности и охраны труда. В случае установления факта грубой неосторожности застрахованного, содействовавшей возникновению или увеличению размера вреда, причиненного его здоровью, в акте указывается степень вины застрахованного в процентах, определенная комиссией по расследованию несчастного случая на производстве.

 

Акт о несчастном случае на производстве подписывается членами  комиссии, утверждается работодателем (уполномоченным им представителем), заверяется печатью.

 

Работодатель (уполномоченный им представитель) в трехдневный  срок после утверждения акта о  несчастном случае

 

на производстве обязан выдать один экземпляр акта пострадавшему. Второй экземпляр акта о несчастном случае вместе с материалами расследования  хранится в течение 45 лет по месту  работы пострадавшего на момент несчастного  случая на производстве. При страховых  случаях третий экземпляр акта о  несчастном случае и материалы расследования  работодатель направляет в исполнительной орган страховщика (по месту регистрации  в качестве страхователя).

 

Каждый оформленный в  установленном порядке несчастный случай на производстве регистрируются работодателем (юридическим или  физическим лицом), осуществляющим в  соответствии с решением комиссии его  учет, в журнале регистрации несчастных случаев на производстве (форма 9 приведена  в приложении № 1 к постановлению  Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования  и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях».

 

ИЗВЕЩЕНИЕ

 

о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном

 

случае, несчастном случае со смертельным исходом)

 

 

1.____________________________________________________________

 

(наименование организации,  ее ведомственная и отраслевая  принадлежность (ОКОНХ основного

 

_____________________________________________________________

 

вида деятельности), место  нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы

 

_____________________________________________________________

 

работодателя - физического  лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,

 

_____________________________________________________________

 

телефон, факс)

 

2.____________________________________________________________

 

(дата и время (местное)  несчастного случая, выполнявшаяся  работа, краткое описание места 

 

_____________________________________________________________происшествия  и обстоятельств, при которых  произошел несчастный случай)

 

_____________________________________________________________

 

3.____________________________________________________________

 

(число пострадавших, в  том числе погибших)

 

4.____________________________________________________________

 

(фамилия, инициалы и  профессиональный статус пострадавшего  (пострадавших), профессия

 

_____________________________________________________________

 

(должность), возраст - при  групповых несчастных случаях  указывается для каждого

 

_____________________________________________________________

 

пострадавшего отдельно)

 

5.____________________________________________________________

 

(характер и тяжесть  повреждений здоровья, полученных  пострадавшим (пострадавшими), -

 

_____________________________________________________________

 

при групповых несчастных случаях указывается для каждого  пострадавшего отдельно)

 

_____________________________________________________________

 

6.____________________________________________________________

 

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и  время передачи извещения)

 

7.____________________________________________________________

 

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и  время получения извещения)

 

УТВЕРЖДАЮ

 

___________________________

 

(подпись, фамилия, инициалы

 

работодателя

 

(его представителя))

 

"__" ______________ 20__ г.

 

Печать

 

АКТ N ____

 

о несчастном случае на производстве

 

1. Дата и время несчастного  случая _________________________________________________________________

 

(число, месяц, год и  время происшествия несчастного  случая, количество полных часов от начала работы)

 

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)  пострадавший_________________________________________________

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная  и отраслевая принадлежность (ОКОНХ  основного вида деятельности); фамилия,  инициалы работодателя - физического  лица)

 

Наименование структурного подразделения______________________________________________________

 

3. Организация, направившая  работника _____________________________________________________________

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая  принадлежность)

 

4. Лица, проводившие расследование  несчастного случая:______________________________________________

 

(фамилии, инициалы, должности  и место работы)

 

5. Сведения о пострадавшем:

 

фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________

 

пол (мужской, женский)

 

дата рождения __________________________________________________________________

 

профессиональный статус __________________________________________________________________

 

профессия (должность) __________________________________________________________________

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________________________________________________________

 

(число полных лет и  месяцев)

 

в том числе в данной организации __________________________________________________________________

 

(число полных лет и  месяцев)

 

Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж _______________________________________________

 

(число, месяц, год) 

 

Инструктаж на рабочем  месте______________________________________________________________

 

По профессии или виду работы, при выполнении которой произошел  несчастный случай_______________________________________

 

(число, месяц, год)

 

Стажировка: с "__" _______________ 200_ г. по "__" ________________________________ 200_ г.

 

 

--------------------------------------------------------------------------------