Основы управленческой деятельностью

КЭС должен возглавлять  председатель, назначаемый на эту  должность на уровне РФ — по согласованию с председателем Правительства  РФ и Минздравом РФ, на уровне территории — с министерством здравоохранения территории и председателем правительства территории, на уровне медицинского учреждения — с главным врачом и муниципальным органом управления здравоохранением.

Задачи, решаемые КЭС, определяются уровнем, на котором  он функционирует:

• разработка стандартов клинической практики — на уровне РФ, территории;
• определение толерантной "нижней границы" финансирования клинической практики — на уровне РФ и территории;
• обоснование необходимых объемов финансирования — на уровне территории, медицинского учреждения;
• согласование структуры медицинской помощи в зависимости от реальных экономических и материально-технических условий — на территории или в конкретном медицинском учреждении;
• обеспечение зашиты системы от возмущающих воздействий внешней и внутренней среды (регулирование по отклонениям от установленных стандартов) — на уровне территории;

 

• максимальное использование  возможностей самоорганизации клинической практики для обеспечения должного качества медицинской помощи при изменяющихся внутренних и внешних условиях — на уровне медицинских учреждений.

Фундаментом, способным  обеспечить эффективную работу КЭС, являются современные информационные технологии.

Задачи территориальных органов управления здравоохранением относятся к разряду оперативных задач и сосредоточены в основном на организационных формах деятельности (менеджмент в системе здравоохранения).

Необходимость введения института клинико-экономического совета заключается в потребности снятия скрытых ролевых конфликтов, возникающих между органами исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения и территориальными фондами ОМС. Один из таких скрытых ролевых конфликтов проявляется при разработке клинико-экономиче-ских стандартов (нормативов). Данная проблема обусловлена разными направлениями клинического и экономического векторов. Между ними существует противоречие в силу того, что они имеют в своей основе различные критерии поведения: поведение экономического вектора определяет принцип выгоды, а поведение клинического вектора — нравственно-этические нормы (клятва Гиппократа, интересы пациента).

В связи с этим КЭС  в процессе принятия решений должен опираться на выводы и рекомендации независимого этического комитета, который призван рассматривать клинические ситуации с позиций защиты прав пациентов при применении дорогостоящих диагностических и лечебных процедур, не включенных в стандарты медицинской помощи, подлежащие оплате из государственных источников финансирования.

Функции основных инструментов клинического управления. Инструментами клинического управления являются формуляры, стандарты и протоколы.

Термин "формуляр" имеет  несколько трактовок. В переводе с немецкого "Formular" (от лат. formula — список) — перечень, в который вносились все сведения о прохождении службы чиновниками и государственными служащими. Это позволяет использовать данный термин как эквивалент любого перечня (перечень лекарственных средств, перечень диагностических процедур, перечень технологий и т. д.), который входит как составная часть совокупной системы формуляров. В переводе с англ. "formula" — рецепт, в соответствии с которым изготавливают лекарство, что позволяет также говорить о формуляре лекарственных средств как о рецептурном справочнике.

В условиях организованной системы клинического управления программ государственных гарантий формуляры (спи-

 

 

 

62 

63

 

ски) выполняет ограничительные функции. Ограничения, в соответствии с которыми строятся формуляры, определяются исходными задачами (обеспечение безопасности и эффективности медицинской помощи) и целями формуляров (обеспечение гарантий доступности бесплатной медицинской помощи).

В целом функции формуляров в системе клинического управления могут быть рассмотрены на примере подсистемы формуляров лекарственных средств (так называемой формулярной системы).

Так, Национальный формуляр лекарственных средств ("Федеральное  руководство для врачей по использованию  лекарственных средств") ставит ограничения на препараты, не зарегистрированные в государственном регистре лекарственных средств, а также на те лекарственные средства, опасность применения которых превышает их эффективность.

Областной формуляр лекарственных  средств устанавливает ограничения  на препараты, которые не соответствуют экономическим возможностям региона для применения их в рамках программ государственных гарантий.

Госпитальный формуляр территориального фонда ОМС ставит ограничения на лекарственные средства, превышающие финансовые возможности территориальных программ в части обязательного медицинского страхования.

Формуляры лекарственных  средств для отдельно взятых заболеваний устанавливают ограничения на препараты, применение которых не соответствует принципам доказанной эффективности при лечении данного заболевания.

Функции формуляров лекарственных средств:

1. тактическая функция формуляров заключается в том, что они должны служить эталоном при проведении клинического аудита, экспертизы качества лекарственной помощи отдельного случая, оценки качества лекарственной помощи в популяции больных при конкретных заболеваниях, для оценки рациональности финансовых затрат на лекарственную помощь;
2. стратегическая функция формуляров заключается в возможности использования их для формирования потребности в лекарственных средствах на основе математического моделирования.

По своему содержанию формуляры (перечни) со временем могут  быть подвержены изменениям. Появление  новых, более» эффективных   препаратов   или   улучшение   финансирование программ государственных гарантий влекут за собой изменения и дополнения в формуляре (номенклатуре) лекарственных средств. 

2.7.  Связи в системе клинического управления

Обязательным условием эффективности работы любой системы  является наличие эффективных связей между отдельными элементами системы. В этих условиях формуляры, стандарты, протоколы диагностики и лечения выполняют роль прямых каналов информации. Обратными каналами информации для оценки эффективности управления служат процедуры клинического аудита, медицинской экспертизы, анализа и мониторинга результатов.

Клинический аудит — ретроспективный анализ и оценка уровня качества диагностики и лечения, которые проводятся в медицинском подразделении (учреждении) в конструктивном ключе для целей совершенствования клинической практики. Клинический аудит может проводиться перекрестно по подразделениям или в форме самоконтроля и самоанализа. По характеру и масштабу задач клинический аудит может быть общим (диагностика общих проблем), ситуационным (диагностика проблем качества медицинской помощи при конкретных ситуациях), этическим (диагностика этических проблем, например при пересадке органов) и т. д.

Медицинская экспертиза является разновидностью подтверждающего аудита (исследование документов для подтверждения достоверности данных о выполненных медицинских услугах, соответствия их стандарту клинической практики). Для безупречной экспертизы необходимы безупречные стандарты клинической практики (стандарты лекарственной помощи, стандарты технологий лечения и т. д.). Моделирование стандартов клинической практики в соответствии с принципами доказательной медицины и с учетом реальных объемов финансирования является чрезвычайно актуальной проблемой системы клинического управления, которая будет рассмотрена в одной из глав данной книги.

Ранее уже было отмечено, что эффективный сбор и анализ информации об объекте управления (лечебно-диагностическом процессе, качестве и объеме лекарственной помощи, затратах и т. д.) в масштабах крупного объекта здравоохранения (многопрофильной больницы, района, области) может быть обеспечен только на основе информационных технологий. При этом информация о клиническом диагнозе и соответствующем ему объеме диагностики и лечения должна быть представлена в формализованном виде, удобном для ввода в базу данных, анализа и оперативного использования ее с целью принятия управленческих решений.

Во многих странах  в системе здравоохранения существует понятие "casemix". Этот термин используется для группировки пациентов по степени тяжести болезни, ожидаемому прогнозу,   сложности   проводимого лечебно-диагностического  про-

 

 

 

64 

5- 7211 

65

 

цесса и, следовательно, по интенсивности  использования ресурсов. В США, Австралии и в большинстве западноевропейских стран клинические случаи группируют по клинико-ста-тистическим или клинико-диагностическим группам (КСГ, КДГ) [57, 69, 181]. Этот подход к группировке клинических случаев используется для облегчения механизмов оплаты стационарной помощи и не может в полной мере быть использован для анализа, мониторинга клинических событий и совершенствования клинической практики.

Существующая система  кодирования нозологического диагноза по международной классификации болезней (МКБ-10) позволяет решать задачи статистического учета, анализировать заболеваемость, смертность, но не отражает индивидуальных особенностей конкретного клинического состояния и соответствующих ему объемов медицинской помощи.

Кодирование страховых  случаев в системе обязательного  медицинского страхования в России также рассчитано на упрощенный ввод информации о пролеченных в стационарах пациентах с целью упорядочения оплаты за страховой случай. Такой медико-экономический стандарт (МЭС) не имеет научного и экономического обоснования с позиций доказательной медицины и фармакоэкономики, его экономическая составляющая не соответствует научно обоснованной "нижней границе" финансирования конкретных клинических событий. МЭСу соответствует некий тариф, не обеспечивающий толерантной клинической практики. Кроме того, МЭС не отражает связи с индивидуальным клиническим диагнозом пациента, а также с рациональным для конкретной клинико-экономиче-ской ситуации стандартом выбора методов диагностики и лечения.

Таким образом, коды МКБ, понятия МЭС, КСГ и casemix неизоморфны индивидуальному клиническому диагнозу (не отражают его в достаточной степени адекватно реальному событию), что не позволяет использовать их для целей управления клинической составляющей (диагностикой и лечением), т. е. для контроля и мониторинга качества выполнения стандартов медицинской помощи, а также для оценки рациональности затрат на диагностику и лечение в популяции больных с конкретными заболеваниями.

Важным условием управления клинической практикой на основе информационных технологий является наличие  устойчивых информационных связей между клиническим диагнозом и объемом оказанной медицинской помощи. Для этого информация о диагнозе и соответствующих объемах диагностики и лечения должна быть представлена такой структурой кодов, которая отражала бы индивидуальные параметры клинического состояния и соответствующие варианты объема медицинской помощи. 

Код должен находиться в изоморфных отношениях с диагнозом, т.-е. он должен выражать абстрактное соответствие структуре диагноза как образу клинического события. Только в этом случае возможно участие знаковой системы диагноза в процессе управления клинической практикой, регулирования клинико-экономического равновесия.

Разработка методологии  гибкого кодирования клинического диагноза и соответствующих объемов медицинской помощи представляет собой чрезвычайно сложную теоретическую и гносеологическую проблему. В доступной литературе отсутствует информация о методологических подходах к унификации структуры кодов индивидуального клинического диагноза и различных объемов медицинской помощи для ввода в компьютерную базу данных.

Методологической основой  для разработки унифицированной гибкой структуры кодирования информации для обеспечения эффективных связей между элементами системы клинического управления является системный подход к классификации клинических событий.

Соотношение образа болезни (диагноза) и знака заболевания (кода) имеет философскую традицию. Обозначение предметов знаками представляет собой социально сформировавшуюся связь, объективно детерминированную специфическими условиями человеческой деятельности. Знак (код) является таковым лишь потому, что он обладает значением. Значение есть функциональное свойство знака [71,  93]. Любой знак служит средством  обобщения  и  обозначения  предметов по выделенным признакам. В качестве признаков могут выступать только относительно устойчивые явления, поддающиеся ясному и точному отождествлению и различению (клиническое состояние, определенный объем медицинской помощи). Структура клинического диагноза включает постоянную и переменную составляющие [148|.  Постоянная составляющая представлена нозологической сущностью заболевания, которая отражена в нозологических кодах МКБ. Однако эта часть диагноза лишь в общей форме соответствует реальным клиническим событиям и не отражает индивидуальных характеристик отдельных случаев.  В качестве переменной составляющей  выступают функциональные  параметры,  характеризующие конкретные клинические состояния (фазу заболевания, стадию, степень тяжести). Эта часть структуры диагноза, являясь переменной только по содержанию, должна быть достаточно унифицированной и стабильной по форме представления информации.