Основы управленческой деятельностью

формации (логико-математические, алгоритмические, топологические и т. д.). Например, при теоретико-множественном подходе, обобщившем статистическую трактовку, количество информации связывается с количеством разнообразия (У. Р. Эш-би). Одновременно стали возникать качественные аспекты характеристики информации (Р. Карнап и др.), возникли понятия "ценность информации", "полезная информация".

Последующие попытки  трактовки информации с позиций  общей теории знаков и знаковых систем — семиотики, а также с позиции общей теории систем и статистической механики привели к конкретизации понятия информации.

В настоящее время  продолжаются исследования информации как овеществленного знания, связанного с различными семиотическими уровнями:

• синтактическим (формальным);
• семантическими (смысловым);
• релевантным (прагматическим, практическим).

Одновременно предпринимаются  попытки построения более общей концепции информации, в соответствии с которой информация объединяет в себе структуру и функцию.

При количественном анализе  информационных процессов было введено  понятие информации как органической целостности, объективно-системной сущности, объединяющей в себе структуру и функцию, т. е. как функциональной структуры, обусловленной сложной сетью причинных связей.

В свое время, на основе открытой М. Планком дискретности, или квантовости, энергии, А. Эйнштейн предложил первую общую интерпретацию постоянной Планка и выдвинул радикально новое понятие: дуализм волна-частица (для света).

Информация, по сути своей, также имеет двойственную природу, сочетающую в себе структуру и функцию. Связующим звеном этих двух начал, вероятно, является некая "накопленная, резервная" энергия, которой структура и функция обмениваются, а источником энергии — негэнтропия ("полезная" информация).

При этом для представления  знаний о клинической практике в формализованном виде необходимо создание такой структуры информации в базах данных, которая отвечала бы не только задачам накопления и анализа информации о течении заболеваний (патокинезе), но и задачам управления диагностикой и лечением этих заболеваний с учетом стадии, степени его тяжести, а также реального уровня финансирования медицинских программ, т. е. чтобы эта структура была релевантной.

Структурированная информация, являясь объективной сущностью, соединяющей в себе материальную структуру и функциональные свойства, позволяет отражать цепь клинических событий, которые соответствуют патокинезу заболевания

 

 

 

32 

 

 

33

 

(стадий, периодов, фаз, степеней  тяжести) и соответствующие им  научно обоснованные объемы медицинской  помощи в форме дискретных блоков (структурно-функциональных классов и категорий объемов медицинской помощи). Структура такой базы знаний может быть представлена в форме распределенной причинно-сетевой модели, где узлы-вершины (информационные единицы) имеют, кроме того, свою внутреннюю структуру, максимально приближенную к реальному миру явлений и событий в их взаимной связи.

Такой информационной единицей, описывающей свойства и атрибуты явлений, событий и объектов, могут  служить фреймы, организованные в  соответствии со структурно-функциональными классами.

Таким образом, структура  базы данных о событиях клинической практики в рамках программ государственных гарантий может быть сформирована в соответствии с принципами построения причинной сетевой модели в сочетании с фреймовым представлением информации. При этом базы данных могут быть встроены в базу знаний, что может способствовать повышению качества клинической практики и рациональному расходованию ресурсов.

1.12. Организация информации о событиях клинической практики

Эффективность такого подхода  к организации информации была продемонстрирована И. Новиком и А. Абдуллаевым на примере разработки энциклопедической  системы по физике — теоретической  основы современного естествознания [96].

В качестве узлов такой распределенной системы физического знания выступают следующие физические явления:

• классические и квантовые механические явления;
• тепловые явления;
• электрические явления;
• магнитные явления;
• электромагнитные поля — явления (в том числе оптические явления).

Представленная модель организации информации о взаимосвязанных физических явлениях несет в себе методологическую ценность.

Особого внимания заслуживает  такая особенность модели, как  количество базовых "фреймовых" структур — их пять (рис. 2). Пять родоначальных областей фундаментальной физики, из которых в последующем формируются разветвления более узких направлений.

Применительно к клиническому управлению, задачей организации знаний о событиях клинической практики является

34 

Рис. 2. Принципиальная схема организации информации в соответствии с нелинейной каузальной моделью.

решение вопроса о  принципах их систематизации. В соответствии с представленной моделью организации информации, унифицированное пространство событий клинической практики может быть представлено пятью интегрированными измененными состояниями (5 стадий течения заболевания, 5 степеней тяжести, 5 этапов лечения, 5 категорий объемов медицинской помощи и т. д.), в которых может быть отражена реальная клиническая практика со всем многообразием вариантов.

Данная система организации  информации предполагает наличие пяти базовых фреймовых структур (структурно-функциональных классов), образующих 5-мерный "информационный куб" с дискретным отображением событий клинической

практики.

Таким образом, структурно-функциональный класс (СФК) — это фреймовая структура для дискретного отражения событий клинической практики (клинического диагноза и объемов лечебно-диагностической помощи). По сути своей, это — форма организации информации о событиях клинической практики, которая позволяет описывать все разнообразие клинических событий в условной системе координат, подобно тому как все многообразие музыкальных созвучий может быть описано знаками (нотами) на поле из пяти линий.

После столкновения с  проблемами организации информации о клинической практике, решение которых необходимо для оптимизации системы клинического управления в изменяющихся социально-экономических условиях, возникла но-

3»

35

 

2.3.  Принципы клинического управления

Принципы клинического управления — это основные правила принятия решений при создании и применении инструментов (средств) клинического управления, а также при выявлении проблем в лечебно-диагностическом процессе.

По своему источнику  принципы объективны, поскольку они  строятся на основе методов доказательной медицины, т. е. на основе достоверной информации об эффективности и безопасности применяемых лекарственных средств и лечебно-диагностических технологий. Однако по содержанию эти принципы субъективны, так как складываются в процессе клинического управления, являясь, по существу, консенсусами — соглашениями специалистов-клиницистов. Система принципов всегда остается открытой, она изменяется, дополняется по мере накопления клинического опыта, а также изменений уровня финансирования клинической практики.

К общим принципам  управления относятся: принципы социальной ориентации, объективности, вероятности, демократизма и оптимальности.

Принцип социальной ориентации в системе клинического управления реализуется в процессе поддержания динамического клинико-экономического равновесия программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению на основе научно обоснованной "нижней границы" финансирования. Центром системы клинического управления являются интересы пациента, которому гарантирован определенный объем безопасной и эффективной медицинской помощи, предоставляемой бесплатно, что и определяет социальную миссию системы.

Принцип объективности и доказательности является непременным условием процесса принятия решений. Фундаментом достоверных доказательств эффективности и безопасности включаемых в стандарты методов диагностики и лечения является доказательная медицина.

"Доказательная медицина  — это использование научных  доказательств для управления  терапией..." — A. Lockett [211]. Доказательная медицина на основе методов статистики позволяет прогнозировать результаты при конкретных клинических состояниях в популяции больных. Задачи доказательной медицины:

• обеспечение  эффективной  и безопасной  медицинской помощью;
• предупреждение необоснованного назначения лекарственных средств, применения медицинских технологий;
• экономическая оптимизация лечебно-диагностического процесса.

48 

К4етоды доказательной медицины:

• мета-анализ — технология обработки и анализа имеющейся информации по конкретной проблеме (об эффективности и безопасности медицинских технологий, лекарственных средств и т. д.), позволяющая принимать оптимальные решения;
• клиникометрия — анализ результатов лечения и оценка качества жизни по промежуточным (суррогатным) точкам, а также исходов лечения — по конечным (твердым) точкам, т. е. по частоте развития осложнений, уровню смертности за определенный период и т. д.;
• фармако-экономический анализ (сопоставление альтернативных способов диагностики и лечения по эффективности и по стоимости).

Поиск достоверной информации с помощью компьютерных технологий (кохрейновская библиотека, Интернет — Medline и т. д.), а также программы поддержки принятия решений [185] существенно облегчают процедуру выбора и уменьшают психологическую нагрузку ответственных лиц в процессе принятия решений.

Игнорирование принципа научной обоснованности и объективных закономерностей в процессе принятия решений ведет к волюнтаризму и является недопустимым в системе клинического управления. Избежать таких ошибок управления можно только при высоком уровне управленческой культуры и четко регламентированных процедурах принятия решений.

Вероятностная природа  результатов воздействия на патологический процесс проявляется в многовариантности его развития. В результате клиническое управление носит в основном вероятностный характер и может, в ряде случаев, иметь неожиданные последствия (флюктуации). Это определяет творческий характер клинического управления.

На основе принципа вероятности формируются клинико-экономические стандарты, включающие альтернативные способы диагностики и лечения заболеваний с вероятной частотой их применения в популяции больных.

Принцип демократизма в системе клинического управления реализуется за счет вовлечения в процесс создания клинико-экономических стандартов профессиональных медицинских ассоциаций, главных специалистов, практикующих врачей. Такое взаимодействие представителей различных иерархических уровней клинической практики чрезвычайно важно для последующего успешного проведения изменений, необходимых для повышения качества клинической практики и рационального расходования ограниченных ресурсов.

49

Соблюдение принципа демократизма чрезвычайно важно  для предупреждения и снятия сопротивления  к изменениям. Образование и предоставление информации участникам кли-

4- 7211

 

нической практики, вовлечение их в процесс разработки и обсуждения нормативных и регламентирующих документов системы клинического управления, переговоры и соглашения в процессе работы над документами — это необходимые элементы демократизма, обеспечивающие в значительной степени эффективность управления.

Принцип оптимальности в системе клинического управления означает выбор наиболее приемлемого решения проблемы для конкретных условий функционирования системы. При выраженном дефиците финансирования оптимальное решение вырабатывается в соответствии с научно обоснованными приоритетами, которые отвечают условиям конкретной ситуации. Данный принцип является отражением динамичности процесса управления, так как при изменении условий (внешних или внутренних) изменяются критерии оптимальности средств управления и приоритеты.

Организационные принципы обеспечивают реализацию процесса изменений, т. е. перевода системы из фактического состояния в состояние желаемое (оптимизированное), которое на данный момент определено как цель системы.

Залогом эффективного управления является соблюдение принципа единообразия используемых технологий решения задач. При построении системы клинического управления необходимо соблюдение единообразия в технологиях создания стандартов лекарственной помощи, стандартов лечебных технологий и стандартов диагностики. При этом разработка стандартов должна проводится специалистами в соответствующих областях (в области лекарственной помощи, в области диагностики, в области комплексных медицинских технологий и т. д.), которые получили специальную подготовку по моделированию стандартов. Таким образом, моделирование стандартов должно осуществляться на профессиональном уровне по единым принципам, в соответствии с единой методологией и с использованием единых технологий.