Управление изменениями как принцип администрирования в учреждениях здравоохранения

      создание единого хирургического пространства (поликлиника – стационар) активная работа врачей стационара в Центре амбулаторной хирургии;

      курирование больных в многопрофильном отделении;

Закрепление пациентов за врачами профильных отделений позволяет обслуживать в мини-госпитале пациентов с любыми патологиями, которые могут получать лечение в данном медицинском учреждении. Благодаря этому в мини-госпитале не существует таких понятий как отсутствие коек какого-либо профиля. Не и отказов по этим причинам, и, соответственно, потерь потенциальных клиентов, которые госпитализируется только на коммерческой основе.

Высокая привлекательность для пациентов мини-госпиталя, обслуживание в котором стоит отнюдь не дешево, обусловлена не только качеством оказываемых услуг, но и заботой о бытовых условиях больных. Оказание стационарной медицинской помощи высокого качества в этом отделении осуществляется в условиях повышенной комфортности и сервисности с использованием современной медицинской техники и диагностической аппаратуры. Затраты на ремонт помещения, занимаемых мини-госпиталем, создание палат-люкс, как и ожидалось, оказались выгодным вложением средств.

Создание нового отделения потребовало большой подготовительной работы. Открытию палат предшествовала серьезная работа не только по ремонту палат, их переоснащению и т.д., но и по отбору и обучению будущего медицинского персонала. Программа переподготовки продолжительностью 6 месяцев составлялась и осуществлялась силами как российских преподавателей, так и американских педагогов.

Функционирование отделения потребовало существенных изменений в режиме работы персонала. В связи с появлением нового контингента пациентов, изменилась роль медсестры. Пациент, помимо врачебного наблюдения, находился под постоянным сестринским контролем. Были введены сестринские истории болезни, в которых представлен план обследования больных и ухода за ними, а также фиксируются все изменения, происходящие в состоянии пациента. Кроме того, ведутся листы первичного осмотра медсестрой. Медсестры мини-госпиталя обучены проводить оценку состояния пациент, постановку сестринского диагноза, формирование и выполнение плана медицинского обслуживания, оценку полученных конечных результатов.

Медицинская сестра мини-госпиталя обслуживает от 4 до 8 пациентов с различными заболеваниями. Она должна знать и уметь многое. И здесь на первое место выходит умение общаться с пациентом, понять его и помочь ему. Поэтому работа с сестринским персоналом мини-госпиталя относится к ключевым направлениям реализации психологической программы ЦМСЧ-122. И это не случайно. Одной из важнейших проблем была необходимость преодоления психологического барьера между врачами и медсестрами. Долгое время лечащие врачи, приходящие в отделение, не могли привыкнуть к мысли, что пациент уже осмотрен медсестрой, сделаны соответствующие записи и т.д. Но постепенно, год от года эта грань стиралась, врачи стали привыкать к новым для них условиям, стало изменяться и их отношение к медицинским сестрам, они поняли, что делают общее дело во благо пациента. В равной мере и врачи, и пациенты начали с большим уважением относиться к медсестрам, в то время как сами медсестры начали осваиваться со своей новой ролью и относиться с большим уважением к своей профессии.

До 1997 года в мини-госпитале было лишь 17 коек. Учитывая спрос на данный вид услуг, было решено расширить это отделение. И вот, уже в 1999 году развернуто 39 коек. Постепенно пришли к решению на территории мини-госпиталя располагать только палаты повышенной комфортности. На сегодняшний день, самая простая палата мини-госпиталя – одноместная (со всеми удобствами).

В связи с наличием в ЦМСЧ-122 компьютерной сети, в штат отделения введены ставки медрегистраторов, которые вводят информацию в специальные сетевые программы, для дальнейшей обработки данных (как медицинские, так и финансовые).

Необходимо обратить внимание еще на один очень важный момент, отличающий данное отделение от других. Дежурства персонала имеют длительность не 24 часа, как это обычно принято, а только 12 часов. Практика и проводимые научные исследования показывают, что при работе более 12 часов нарастает утомление и резко возрастает количество ошибок медицинского персонала. Учитывая особую ответственность медсестер на этом отделении, их смена ограничивается 8-12 часами.

Следует отметить, что создание подобного отделения позволило решить и многие организационные, экономические и морально-этические проблемы, связанные с созданием палат повышенной комфортности и сервисности. Не секрет, что очень часто «платные» пациенты, в том числе и имеющие полис добровольного медицинского страхования, находясь в условиях, резко контрастирующих с состоянием остальных палат, в которых лежат «бюджетные» пациенты или пациенты, поступающие по системе ОМС. И недовольны таким положением, как одни, так и другие. Одни пациенты тем, что у них условия хуже, другие - тем, что вызывают зависть и недовольство первых. Создание мини-госпиталя, расположенного в отдельном крыле здания, позволило в значительной мере снять эту проблему.

Экономическая модель функционирования многопрофильного отделения характеризуется существенными особенностями. В первую очередь необходимо отметить, что услуги мини-госпиталя во многом связаны с повышенной комфортностью и сервисностью, а ценообразование на эти услуги наиболее подвержено рыночным факторам (спросу). Имеется специфика и в механизме выставления счетов. В стоимость койко-дня (с учетом комфортности палаты) включена только часть затрат:

       Питание;

       Пребывание на отделение в конкретной палате;

       Сестринский уход;

       Минимальный набор медикаментов и расходных материалов.

Не входят в стоимость койко-дня и оплачиваются отдельно :

       Стоимость операции.

       Стоимость анестезии.

       Все исследования и процедуры, выполняемые специалистами лечебно-диагностических подразделений.

       Стоимость консультаций специалистов, приглашенных с других отделений или специалистов других лечебных учреждений.

       Стоимость лекарственных средства, которые были использованы при лечении пациента.

Счета выставляются на основании листа финансовой ответственности. Старшая медсестра мини-госпиталя производит контроль заполнения листа финансовой ответственности на каждого пациента. В листе финансовой ответственности указывается весь перечень оказанных данному пациенту медицинских услуг, с указанием даты оказания услуги. Данный лист вклеивается в историю болезни. Лист финансовой ответственности предоставляется старшей медсестрой многопрофильного отделения в финансовый отдел бухгалтерии, где и производится расчет стоимости лечения пациента. Далее пациент оплачивает стоимость лечения в кассу.

При оплате лечения по полисам добровольного медицинского страхования или договорную организацию (по безналичному расчету), так же заполняется лист финансовой ответственности. Но при этом специалисты лечебно- диагностических подразделений вводят оказанные услуги в сетевую компьютерную программу. При формировании счет для конкретной страховой компании, услуги попадают на этот счет.

Для привлечения высокоспециализированных специалистов для работы в многопрофильном отделении сотрудникам мини-госпиталя установлена надбавка к окладу каждого сотрудника в размере 45%, которая выплачивается персоналу из фонда руководителя учреждения.

Работая в условиях эксперимента семь лет, «Мини-госпиталь» не только подтвердил статус отделения с международными стандартами обслуживания, способного удовлетворить самые взыскательные запросы как российских, так и иностранных граждан, но и стал уникальной базой для обучения медицинских сестер, где ежедневно демонстрируется практическое применение современной концепции сестринского процесса.

Обоснование необходимости управления изменениями в медицинских социально-экономических системах (на примере профиля сердечно-сосудистой хирургии)

Существенными недостатками в организации помощи больным с сердечно-сосудистой патологией является разобщенность хирургической, кардиологической, педиатрической и неврологической служб, отсутствие в большинстве случаев преемственности в ведении этих пациентов, недостаточная подготовка врачей общей практики в выборе показаний к хирургическому лечению тих больных. В результате несвоевременное направление на хирургическое лечение снижает эффект операции и даже делает ее невозможной.

С целью обоснования необходимости разработки модели управления медицинскими учреждениями был проведен анализ деятельности кардиохирургических клиник. Значительной проблемой остается преемственность этих учреждений в работе с медицинскими учреждениями общей сети здравоохранения, в частности поликлиниками и специализированными диспансерами. Одной из нерешенных задач остается практическое отсутствие в стране системы диспансеризации оперированных больных и реабилитационных центров. Финансирование этого этапа лечения больных работоспособного возраста могло бы осуществляться за счет средств социального страхования, а не средств ОМС, поскольку в процессе реабилитации пациенты уже не нуждаются в постоянном врачебном наблюдении, но еще не могут приступить к трудовой деятельности. В настоящее время решение этих вопросов затруднено, в том числе из-за разделения структур социального и медицинского страхования.

Совершенно очевидно, что от согласованности действий структурных единиц сети (поликлиник и специализированных кардиологических и кардиохирургических центров) зависит клинико-экономическая эффективность хирургического лечения болезней сердца и сосудов. Сегодня его проводят высокоспециализированные структуры: научно- исследовательские учреждения кардиологического и хирургического профиля федерального подчинения, специализированные отделения клинических больниц регионального и муниципального уровня и ведомственных стационаров.

В настоящее время в РФ функционируют 97 клиник и отделений, осуществляющих основные виды кардиохирургических вмешательств: аортокоронарное шунтирование, транслюминальную баллонную ангиопластику (ТЛБА), протезирование клапанов, имплантацию электрокардиостимуляторов (ЭКС), операции на проводящей системе сердца и оперативное лечение врожденных пороков сердца (ВПС). Эти учреждения значительно отличаются друг от друга по видам оперативных вмешательств, по стоимости и ресурсным затратам. В настоящее время каждая клиника имеет свою нишу на потребительском рынке и выполняет преимущественно освоенные виды операций. Для обеспечения доступности кардиохирургической помощи необходимо развитие сети специализированных структур, придание некоторым их них функционального статуса городского, областного или республиканского центра. Однако в управленческом плане это зависит не от решения федеральных органов управления отраслью, а от решения Администрации субъекта Федерации.

Возможными причинами значительных различий медицинских учреждений по количеству и виду выполняемых операций являются:

  Численность населения, «закрепленного» за клиникой;

  Демографические особенности и заболеваемость в популяции;

  Отсутствие унифицированных формализованных медицинских показаний к выполнению вмешательств (медицинских стандартов и протоколов ведения больных);

  Ресурсное обеспечение кардиохирургических клиник в зависимости от экономического состояния региона и личностных отношений администрации региона к проблеме финансирования;

Анализ информации показывает, что количество и виды выполняемых вмешательств напрямую не отражают потребности населения и практически не помогают в прогнозировании и распределении ресурсов.

Современные принципы управления предусматривают оптимизацию управленческих решений методологически корректным анализом текущей ситуации. Такой анализ позволяет встроить конкретное медицинское учреждение в существующую профильную сеть, выбрать оптимальные производственные функции для максимального использования ресурсов, цены, качества, облегчить доступ к рынку. В первую очередь клинико-экономическому анализу подлежат клиники, работа которых характеризуются незначительным числом практически однотипных операций. Это обусловлено тем, что при малой операционной активности и низкой рентабельности высока вероятность неудовлетворительных клинических результатов (летальность и осложнения).

Для того чтобы прогнозировать развитие кардиохирургической сети и эффективно использовать ресурсы, необходим сбор данных о численности больных в обслуживаемом регионе, количестве операций, о спектре вмешательств и их исходах, о затратах, рентабельности клиники. Это позволит оптимизировать:

-социальную эффективность медицинского учреждения: обеспеченность населения операциями, распределение поток пациентов и территориальных бюджетных средств между центрами в соответствии в их возможностями;

-экономическую эффективность медицинского учреждения: использование бюджетных ресурсов с целью минимизации затрат и выделение спектра вмешательств, позволяющих максимизировать доход учреждения.

Управление изменениями в структуре и деятельности учреждения профиля сердечно-сосудистой хирургии должны носить «глобальный» характер, поскольку процесс формирования рынка затрагивает экономику медицинского учреждения, региональные и отраслевые особенности его функционирования. Изменения не должны приводить к ухудшению функционирования сложившейся сети учреждений.

Существующая система управления медицинскими социально- экономическими системами в сердечно-сосудистой хирургии должна учитывать возможные изменения в их структуре и деятельности. Управление этими изменениями в каждой клинике должно стать основой для создания гибкой системы управления единой сетью межобластных (межрегиональных) центров сердечно-сосудистой хирургии. Разработка модели реорганизации сетевой системы этих учреждений невозможна без системного анализа ресурсного обеспечения учреждений, клинико-экономической эффективности из работы.