Финансирование системы здравоохранения в РФ

Органы управления не только определяют общую стратегию и приоритеты развития отрасли, но и регламентируют основные стороны деятельности медицинских  учреждений: определяют их мощность (например, число больничных коек, амбулаторных приемов), принимают решение о  перераспределении ресурсов между  отдельными учреждениями, назначают  руководителей и прочее. В такой  модели права медицинских учреждений ограничены.

Теоретически интеграционная модель экономических отношений обеспечивает высокую степень управляемости  системой. На практике для этого  требуется множество условий, главные  из которых – это высокий уровень  планирования и готовность медиков  работать в рамках командной системы.

Недостатки модели – это отсутствие возможности для маневра ресурсами, бюрократизация отношений, слабая ориентация на потребительский спрос, отсутствие экономической мотивации медиков.

Поэтому интеграционную модель экономических  отношений стали преобразовывать  в контрактную модель на основе разделения функций финансирования и оказания медицинской помощи.

Контрактная модель строится на экономических, а не на административных отношениях между финансирующей стороной и  медиками. Основой этих отношений  является разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи. Контрактная  модель предполагает выбор гражданами медицинской организации и врача. Утверждается принцип «деньги следуют  за пациентом». Практически этот принцип  может осуществляться двумя способами.

Первый способ – пациент самостоятельно или по направлению медиков выбирает медицинскую организацию и врача, участвующих в программе государственных  гарантий, и получает необходимую  медицинскую помощь в пределах объема и условий, определяемых этой программой. Финансирующая сторона оплачивает полученную медицинскую помощь, предварительно оценивая ее обоснованность, качественные характеристики и конечные результаты. В реальной жизни выбор места  получения медицинской помощи зависит  от организации оказания медицинской  помощи. В многоуровневой системе  выбор пациента чаще всего определяется решениями медиков более низкого  звена первичной медико-санитарной помощи.

Второй способ – заключение договоров  с теми медицинскими организациями, у которых более высокие показатели деятельности и которые пользуются наибольшим спросом у врачей и  населения. В этом случае управляющее  воздействие финансирующей стороны  намного сильнее. Она анализирует  сложившиеся маршруты пациентов, определяет их рациональность и заключает договоры с наиболее эффективными звеньями на оказание планируемых и согласованных объемов медицинской помощи. Основой принятия решения о выборе медиков является: текущая информация о фактическом потреблении медицинских услуг и база данных о потребительских предпочтениях.

Контрактная модель предполагает дополнительные затраты на осуществление договорных отношений. Чтобы заключить договор  с поставщиками медицинских услуг, финансирующая сторона должна провести анализ их деятельности, сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать их с планами медиков, заключить договоры, организовать их мониторинг и оценку.

В странах с контрактной моделью  расходы выше, по сравнению со странами с интеграционной моделью. Условие  их оправданности – обеспечение  более высоких конечных показателей  деятельности здравоохранения и  экономии ресурсов.

Контрактная модель экономических  отношений может действовать  при любой системе финансирования здравоохранения. Для этого необходимо соблюдение, как минимум, двух условий:

– орган управления здравоохранением отказывается от прямого управления медицинским учреждением и строит отношения с ним на договорной основе.

– медицинское учреждение обладает хозяйственной самостоятельностью.

Чем больше степень независимости  сторон, тем шире возможности осуществления  контрактной модели. В бюджетной  системе трудней обеспечить эту  независимость, поскольку чаще всего  основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. В системе  ОМС потенциал реализации контрактной  модели в принципе выше. Но и в  этой системе не снимается вопрос об обеспечении реальной хозяйственной  самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ.

1.3. Особенности использования  бюджетных ресурсов в сфере  здравоохранения

Финансовые средства государственного и муниципального секторов здравоохранения  используются для:

• финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ, осуществляемых органами исполнительной власти РФ, субъектов РФ, органами местного самоуправления и утверждаемых органами законодательной власти РФ, субъектов РФ, администрации местного самоуправления;
• обеспечение профессиональной подготовки кадров;
• сбора и обработки статистической информации;
• финансирования научных исследований;
• развития материально-технической базы и части расходов на хозяйственное содержание учреждений здравоохранения;
• субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению;
• оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;
• финансирования лечебных учреждений, оказывающих помощь при социально-значимых заболеваниях;
• оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях в зонах стихийных бедствий, катастроф и поддержания соответствующих инфраструктур, занятых организацией и оказанием этой помощи.

В реализации целевых программ могут  участвовать любые хозяйствующие  субъекты независимо от формы собственности.  Направление бюджетных средств  государственной, муниципальной систем здравоохранения на иные цели не допускаются. Средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при  утверждении ассигнований из бюджета  на следующий год не учитываются.

Существуют виды медицинской помощи, которые относятся к сфере  не только личного интереса граждан, но и интереса государственного (публичного, социального), и потому находятся  на бюджетном финансировании. К таковым  относятся:

• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая в специализированных диспансерах и больницах при следующих заболеваниях: заболевания передаваемые половым путём, заразные заболевания кожи; заболевания, вызываемые особо опасными инфекциями; СПИД; психические заболевания; наркологические заболевания.
• высокозатратные (дорогостоящие) виды помощи.

На данный момент средств из бюджета катастрофически  не хватает.  Бюджетное финансирование осуществляется не в полной мере, т.е. уровень средств очень низок, а список заболеваний, по которому происходит бюджетное финансирование, очень  мал.

В частности  это происходит из–за того, что  не все юридические и физические лица вовремя и не в полном объёме платят налоги  государству.  Для изменения ситуации следует либо выделять больше денег, либо уменьшать число медицинских учреждений и объёмы помощи, финансируемые таким образом. Увеличение бюджетного финансирования возможно лишь за счёт усиления бремени налогов, что на данном этапе идёт вразрез с налоговой политикой правительства. Более того, восполнение потребностей учреждений здравоохранения в рамках данной модели носит не рыночных характер, и, следовательно, финансирование также должно ограничиваться уникальными областями медицины, где нет и не может быть рынка. Прежде всего -  это финансирование научных разработок, проводимых в научно – исследовательских институтах, научных центрах Российской академии медицинских наук и Министерства здравоохранения России.

Методы финансирования, используемые в здравоохранении, как правило, зависят от способа и организации  оплаты медицинской помощи, выбираемых согласно «Временному порядку финансового  взаимодействия и расходования средств  в системе обязательного медицинского страхования граждан» от 19.08.93г. и  «Методическим рекомендациям по выбору способа и организации  оплаты медицинской помощи в системе  обязательного медицинского страхования  граждан РФ» от 18.10.93г. Если критерием  классификации принять способ оплаты медицинской помощи, оказанной учреждением, то к основным методам можно отнести следующие:

1. Метод ориентации на количественные  показатели деятельности. Выделяют  следующие способы оплаты:

• зависящие от объема оказанной медицинской помощи;
• независящие от объемных показателей оказанной медицинской помощи;

2. Метод оплаты по укрупненным  (агрегированным) единицам медицинской  деятельности  медицинского учреждения, подлежащим оплате (в расчете  на среднепрофильный койко-день, прикрепленный контингент и т.д.). Каждый из них должен приводить к возмещению расходов.

Различают ретроспективную (по фактическим затратам) и проспективную (по заранее рассчитанным тарифам) системы оплаты.

Основные принципы финансирования оказания медицинской помощи:

• по смете.
• по нормативам.
• за оказанные медицинские услуги.
• по программам.
• под конкретные расходы (целевое финансирование).
• смешанный принцип.

Финансирование по смете – традиционный и наиболее распространенный принцип. Он наиболее применим в тех случаях, когда речь идет о финансировании служб, работающих в стабильных (с  точки зрения затрат) условиях, когда  не стоит задача стимулирования увеличения объема выполняемых работ. Примером может служить финансирование патологоанатомических бюро, бюро судебно-медицинской экспертизы. К достоинствам финансирования по смете относится возможность достаточно четкого прогнозирования затрат (при отсутствии инфляции), контроля за расходованием средств и ограничение их абсолютного размера. В тех случаях, когда требуется создать действенный стимулирующий механизм, увязывающий размеры финансирования с достигнутыми результатами, достоинства этого принципа превращаются в недостатки. Финансирование по сметам не позволяет оперативно изменить размеры средств, необходимых для выполнения изменившегося объема работ, перебрасывать средства с одной статьи на другую. При финансировании по смете использование цен (тарифов) не предполагается.

Финансирование по нормативам – предполагает установление норматива затрат на какой-либо показатель и финансирование медицинского учреждения или отдельных его подразделений исходя из значения этого показателя. Не трудно заметить, что финансирование по нормативам во многом перекликается с финансированием по сметам, так как имеет последнее своей основой, - сами нормативы устанавливаются, как правило, на основании смет. Но если финансирование по сметам исходит из особенностей конкретного медицинского учреждения, то финансирование по нормативам уходит от затрат конкретного ЛПУ, ориентируясь на некий усредненный уровень, взятый за образец. Если же нормативы разрабатываются на основании сметы, производственных показателей и других самого медицинского учреждения, то финансирование по нормативам будет мало чем отличаться от финансирования по сметам. Финансирование по нормативам имеет различные виды: на 1 жителя, на 1 работника, на 1 койку и т.д. К очевидным достоинствам финансирования по нормативам относятся простота. Кроме того, у медицинского учреждения появляется возможность более гибко использовать выделенные средства. Являясь достаточно жестким, данный принцип финансирования заставляет принимать меры к тому, чтобы уложиться в выделенный размер финансовых средств, который не связан с уровнем затрат в конкретном ЛПУ. Но эта же жесткость в ряде случаев может выступать и как недостаток, когда не учитываются повышенные и пониженные расходы, не связанные с работой самого ЛПУ (например, различие в уровне тарифов на энергоносители).

Финансирование за оказанные услуги – это одна из разновидностей финансирования по нормативам, где в качестве норматива принята стоимость единицы услуги (размер средств, выделяемый на оказание единицы услуги). Отличительной особенностью служит то, что финансирование за оказанные услуги осуществляется не от предлагаемого (планируемого), а фактического объема выполненных работ, оказанных услуг.

Существуют следующие основные способы финансирования (оплаты оказанных  услуг) стационарного звена:

• по числу фактически проведенных больными койко-дней и стоимости 1 койко-дня;
• по средней стоимости лечения больного в стационаре;
• по средней стоимости лечения больного в конкретном отделении;
• по профилю коек;
• по клинико-статистическим группам (КСГ);
• по нозологиям согласно международной классификации болезней (МКБ) исходя из стоимости 1 койко-дня;
• по медико-экономическим стандартам.

Финансирование (оплата за оказанные  услуги) амбулаторного звена подразделяется на следующие группы:

• оплата посещений;
• оплата по законченным случаям;
• оплата по отдельным услугам и манипуляциям;
• оплата по баллам;
• по клинико-статистическим группам;
• по нозологиям согласно МКБ;
• по медико-экономическим стандартом.

Финансирование (оплата оказанных  услуг) лечебно-диагностических служб  подразделяется на следующие группы:

• оплата за количество условных единиц;
• оплата за количество анализов (исследований, процедур);
• оплата за количество обследованных (больных).

Финансирование по программам предполагает определение объектов, целей финансирования. При этом определение размера финансирования может производиться либо по сметам, либо по нормативам. В частности, именно по нормативам предусмотрено вести расчет базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Важнейшим достоинством этого принципа финансирования является целевой характер, позволяющий избежать урезания расходов, перераспределения средств. Однако если программа не увязана по ресурсам и объемам оказываемых услуг (как это обычно бывает при расчете стоимости территориальных программ ОМС), то тарифы, рассчитанные на основании территориальных программ ОМС, не соответствуют реальным затратам учреждений здравоохранения на оказание медицинской помощи.