Управление финансами в сфере здравоохранения

     В результате, в нашей модели  ОМС отсутствуют страховые принципы, страховые взносы, страховые риски,  конкуренция среди страховщиков, не прослеживается общенациональный  характер системы страхования.  Поэтому нынешняя модель ОМС  ничего общего со страхованием (кроме названия) не имеет.5

     Принятая в рамках системы  ОМС территориальная модель финансирования, когда средства аккумулируются  в территориальных фондах, привела,  по сути, к дискриминации населения  в зависимости от места проживания. Финансовое обеспечение за счёт  территориального фонда ОМС на  душу населения даже по федеральным  округам различается в 2,5 раза, не говоря уже об отдельных  субъектах РФ, где это различие  достигает 10-15 раз. 

     Обусловлена такая разница отнюдь  не страховым риском, то есть  заболеваемостью населения и  обращаемостью его за медицинской  помощью, а экономическим положением  той или иной территории и её налогооблагаемой базой.

     В среднем же по России выделяют  на бесплатное лечение каждого  застрахованного по системе ОМС  немногим более 6000 рублей в  год. В то время как на  лечение каждого застрахованного  пациента в западноевропейских  странах выделяют примерно от 200 до 250 евро ежемесячно. 6

     Сложившееся положение усугубляется  и существующим способом оплаты  медицинских услуг в системе  ОМС, при котором объём средств, получаемых лечебно-профилактическим учреждением, зависит от количества оказанных услуг и тарифа на них. Очевидно, что, будучи заинтересованными в повышении дохода, лечебно-профилактические учреждения, не имеющие возможности повлиять на величину тарифа, вынуждены увеличивать количество услуг, поскольку финансирование осуществляется по принципу «деньги следуют за пациентом». В результате, складывается ситуация, когда в условиях ограниченных ресурсов стимулируется затратный тип функционирования отрасли, а сохранение и укрепление здоровья населения становится для медицинских учреждений экономически невыгодным, не говоря уже о повышении качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.

     Действующие принципы «оплата  за пролеченного больного» и  «деньги следуют за пациентом»  вызывают серьёзные нарекания.  Первый принцип делает медицинские  учреждения и фармацевтическую  сеть заинтересованными в увеличении  числа больных – за ними  придут деньги. При этом, чем больше будет тяжело больных, тем дольше они будут лечиться (в т.ч. в высокотехнологических центрах) и тем больше средств туда поступит. В результате, мы получаем, что для здравоохранения просто экономически невыгодно, чтобы граждане были здоровыми. Второй принцип, помимо отмеченных недостатков, может привести к тому, что будут разрушаться участково-территориальный принцип и этапность медицинской помощи.

     Нельзя забывать о перспективах  Добровольного медицинского страхования  (ДМС), которое, являясь солидарной  системой, вполне может вытеснить  платные услуги и неформальные  платежи. Кстати, и от платежей  через кассу следует постепенно  отходить параллельно с развитием  ДМС. Если, к примеру, УЗИ в  поликлинике стоит 400 руб. (через  кассу), то врач получит из них  не более 100 руб. Поэтому, если  пациент платит врачу напрямую 200 руб., то это выгодно и пациенту, и врачу. По оценкам экспертов  даже в частных стоматологических  поликлиниках (где есть владелец) врачи направляют через кассу  в среднем только одного из  каждых 3-5 пациентов. 7

     Исходя из интересов пациента  и охраны его здоровья, предпочтительнее  такая модель, при которой между  врачом и пациентом не должно  быть никаких денежных отношений.  Врач не должен рассматривать  пациента в качестве источника  своих доходов, т.к. на этом  медицина как гуманистическая  дисциплина заканчивается и начинается  «бизнес» со всеми вытекающими  последствиями.

     На протяжении более чем 15 лет  проведения реформ так и не  было внедрено эффективной системы  финансирования здравоохранения.  Для того, чтобы изменить положение дел, необходимо понимание того, что результатом здравоохранения являются не только те или иные объёмы медицинских услуг, но и состояние здоровья населения. В последнее время всё чаще говорят о бюджетировании, ориентированном на результат, в связи с чем возникает необходимость разработки системы оценочных показателей. Здоровое население - главный показатель оценки эффективности системы здравоохранения России.

 

 

 

 

 

Глава 2. Анализ практики  управления финансов в здравоохранении РФ

    2.1 Источники финансирования  системы здравоохранения

Системы финансирования здравоохранения можно классифицировать по двум признакам:

1. по источнику  формирования средств

2. по форме  их распределения.

Источники формирования средств не всегда влияют на формы  их распределения, системы с одним  и тем же источником формирования средств могут иметь разные характеристики распределения.

1. Типы систем  по источнику финансирования.

Источниками финансирования могут быть:

- Общие налоговые доходы всех видов и уровней.

- Целевые налоговые поступления.

- Целевой взнос на обязательное медицинское страхование (или налог на заработную плату).

- Личные средства граждан и иные источники.

Общие налоговые  доходы всех видов и уровней. К  ним относятся: налоги на прибыль, налоги на добавленную стоимость, подоходный налог и др. Они поступают в  государственный или муниципальный  бюджет, а затем распределяются по разным отраслям. Решающую роль при  распределении средств имеют  сложившиеся бюджетные приоритеты.

Система, базирующаяся на общих налоговых доходах, называется бюджетной.

Целевые налоговые  поступления. К ним относятся  налоги, устанавливаемые на определенные товары (чаще всего, на продажу алкоголя и табака). Установленная часть  поступлений от сбора этих налогов  в целевом порядке направляется на здравоохранение. Этот вид налога не характеризует систему финансирования здравоохранения, поскольку является дополнительным к основному источнику  финансирования и его доля в формировании средств здравоохранения незначительна.

 

Целевой взнос  на обязательное медицинское страхование. Это может быть взнос на обязательное медицинское страхование (РФ), а может  быть единый взнос на социальное страхование (единый социальный налог). Взнос на ОМС обычно исчисляется в виде фиксированного процента к фонду  оплаты труда и в России выплачивается  только работодателями.

Системы, основанные преимущественно на целевом взносе на медицинское страхование, получили название систем обязательного медицинского страхования. Иногда их называют системами  социального страхования. В большинстве  стран Восточной Европы, в том  числе и в РФ, эти системы  получили распространение в форме  сочетания страхового и бюджетного финансирования, то есть как бюджетно-страховые  системы.

Личные средства граждан и иные источники финансирования. Эти средства не проходят через каналы государственного перераспределения  и поступают в медицинские  организации в форме прямой оплаты медицинских услуг. Кроме того, это  могут быть доходы ЛПУ от аренды, от продажи медицинских технологий и др. В качестве иных источников финансирования могут выступать  благотворительные фонды, средства работодателей, направляемые на создание собственной медицинской базы, пожертвования  и альтернативные источники финансирования (ссуда, лизинг, факторинг).

Личные средства населения как основной источник оплаты медицинской помощи являются основой частной системы финансирования.

Ни в одной  стране не существует в чистом виде бюджетной, страховой или частной  системы финансирования. Системы  финансирования здравоохранения основаны на доминирующем источнике финансирования.

Бюджетная система  по определению является государственной  системой финансирования, поэтому их иногда называют государственными системами. В таких системах государство  является собственником значительной части медицинских учреждений, органы управления осуществляют планирование здравоохранения и много других функций прямого управления отраслью.

 

В системах ОМС участие государства принимает  более мягкие регулирующие формы, а  медицинских организации не всегда принадлежат государству. Тем не менее, системы ОМС также являются государственными системами финансирования, поскольку:

 

- во-первых, взносы работодателей и работников  носят обязательный характер  и принимают форму особого  налога на заработную плату;

 

- во-вторых, поступления от взносов являются  хотя и обособленной, но все  же частью государственных финансов, поэтому они контролируются государством;

 

- в-третьих,  государство регулирует многие  элементы этой системы - ставки  взносов, цены на медицинские  услуги, договорные отношения между  страховщиком и медицинской организацией, размер гарантируемого объема  медицинских услуг и т.д.

 

2. Типы систем  финансирования по форме их  распределения (по характеру взаимодействия  с медицинскими организациями).

По этому  типу можно выделить два основных типа систем:

1. интеграционную  модель;

2. контрактную  модель.

Их называют экономическими моделями здравоохранения.

Интеграционная  модель предполагает слияние функций  финансирования, управления и оказания медицинской помощи. Имущество медицинских  организаций принадлежит государству  или органам местной власти. В  Российском здравоохранении подавляющая  часть медицинских организаций  имеет статус государственных или  муниципальных лечебно-профилактических учреждений и напрямую управляется  органом управления здравоохранением, который одновременно является финансирующей  стороной.

Органы управления не только определяют общую стратегию  и приоритеты развития отрасли, но и  регламентируют основные стороны деятельности медицинских учреждений: определяют их мощность (например, число больничных коек, амбулаторных приемов), принимают решение о перераспределении ресурсов между отдельными учреждениями, назначают руководителей и прочее. В такой модели права медицинских учреждений ограничены.

Теоретически  интеграционная модель экономических  отношений обеспечивает высокую  степень управляемости системой. На практике для этого требуется  множество условий, главные из которых - это высокий уровень планирования и готовность медиков работать в  рамках командной системы.

Недостатки  модели - это отсутствие возможности  для маневра ресурсами, бюрократизация отношений, слабая ориентация на потребительский  спрос, отсутствие экономической мотивации  медиков.

Поэтому интеграционную модель экономических отношений  стали преобразовывать в контрактную  модель на основе разделения функций  финансирования и оказания медицинской  помощи.

Контрактная модель строится на экономических, а  не на административных отношениях между  финансирующей стороной и медиками. Основой этих отношений является разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи.

Контрактная модель предполагает выбор гражданами медицинской организации и врача. Утверждается принцип «деньги следуют  за пациентом». Практически этот принцип  может осуществляться двумя способами.

1 - пациент  самостоятельно или по направлению  медиков выбирает медицинскую  организацию и врача, участвующих  в программе государственных  гарантий, и получает необходимую  медицинскую помощь в пределах  объема и условий, определяемых  этой программой. Финансирующая  сторона оплачивает полученную  медицинскую помощь, предварительно  оценивая ее обоснованность, качественные  характеристики и конечные результаты. В реальной жизни выбор места  получения медицинской помощи  зависит от организации оказания  медицинской помощи. В многоуровневой  системе выбор пациента чаще  всего определяется решениями  медиков более низкого звена  первичной медико-санитарной помощи.

2 - заключение  договоров с теми медицинскими  организациями, у которых более  высокие показатели деятельности  и которые пользуются наибольшим  спросом у врачей и населения.  В этом случае управляющее  воздействие финансирующей стороны  намного сильнее. Она анализирует  сложившиеся маршруты пациентов,  определяет их рациональность  и заключает договоры с наиболее  эффективными звеньями на оказание  планируемых и согласованных  объемов медицинской помощи. Основой  принятия решения о выборе  медиков является: текущая информация  о фактическом потреблении медицинских  услуг и база данных о потребительских  предпочтениях.

Контрактная модель предполагает дополнительные затраты  на осуществление договорных отношений. Чтобы заключить договор с  поставщиками медицинских услуг, финансирующая  сторона должна провести анализ их деятельности, сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать  их с планами медиков, заключить  договоры, организовать их мониторинг и оценку.