Управление финансами в сфере здравоохранения

В странах  с контрактной моделью расходы  выше, по сравнению со странами с  интеграционной моделью. Условие их оправданности - обеспечение более  высоких конечных показателей деятельности здравоохранения и экономии ресурсов.

 

Контрактная модель экономических отношений  может действовать при любой  системе финансирования здравоохранения. Для этого необходимо соблюдение, как минимум, двух условий:

1. Орган управления  здравоохранением отказывается  от прямого управления медицинским  учреждением и строит отношения  с ним на договорной основе.

2. Медицинское  учреждение обладает хозяйственной  самостоятельностью.

Чем больше степень независимости сторон, тем  шире возможности осуществления  контрактной модели. В бюджетной  системе трудней обеспечить эту  независимость, поскольку чаще всего  основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. В системе  ОМС потенциал реализации контрактной  модели в принципе выше.

 

  

2.2 Планирование расходов из  бюджета на здравоохранение

Расходы бюджетов складываются из затрат на оказание амбулаторно-поликлинических услуг, расходов на содержание стационарной сети лечебно-профилактических учреждений, расходов на финансирование целевых программ в области здравоохранения.

Планирование  расходов на амбулаторно-поликлиническое  обслуживание населения основывается на численности населения и нормативе  посещений на тысячу жителей. На основании  этих данных рассчитывается среднегодовое  число посещений больными врачей поликлинических учреждений. При  этом учитывается специфика оказания помощи врачами отдельных специальностей. Сведения об объемах посещений и  временных нормативах на прием специалиста  позволяют определить необходимое  количество врачей и специалистов среднего медицинского звена.

Показатели  средней стоимости посещения  того или иного специалиста позволяют  определить суммарный объем затрат на амбулаторно- поликлиническое обслуживание населения.

Рассмотрим  на примере города с численность  населения 100 тыс. человек. Норматив посещений  определен в размере 9100 посещений  на 1000 жителей. Число посещений за год составит Чп=100000 : 1000 х 9100 = 910 тысяч посещений. Стоимость одного поликлинического посещения в зависимости от профиля заболевания колеблется в пределах 20-30 рублей. При среднем показателе стоимости одного посещения в 26 рублей, затраты на поликлиническое обслуживание (Рпол.) составят 23660 тыс. рублей.

Однако, следует учитывать, что из бюджета финансируется лечение только части заболеваний, в соответствии с Программой ОМС. Расходы на лечение этих заболеваний в поликлиниках составляют 6-7% от всех затрат. В результате расходы бюджета на поликлиническое обслуживание населения составят в нашем примере примерно 1,5 млн. рублей.

Расходы на стационарное лечение в нашем  примере рассчитываются на основании  численности населения и норматива  койко-дней на 1000 жителей.

Норматив  составляет 2000 койко-дней на 1000 человек. Стоимость одного койко-дня (СТкд) колеблется от 150-180 руб./день. В качестве средней величины возьмем 167 руб./день.

Число койко-дней за год составит: Чкд =100000 : 1000 х 2000 = 200 тыс. койко-дней за год.

Расходы на стационарное лечение Рст = СТкд х Чкд =167 х 200000 = 33,4 млн. рублей в год. Учитывая, что доля бюджетных расходов в стационарном лечении составляет около 20%, расходы бюджета составят порядка 6.5 млн. рублей.

Расходы на организацию скорой медицинской  помощи рассчитываются исходя из численности  населения, норматива числа вызовов  на тысячу человек и стоимости  одного вызова.

Для города с численностью 100 тыс. жителей, при 540 вызовах на 1000 жителей и стоимостью одного вызова 300 рублей, расходы на скорую помощь (Рск) составят 16,2 млн. рублей. Поскольку скорая медицинская помощь финансируется за счет бюджета, то вся эта сумма должна быть выделена из бюджета.

Расходы на поддержание системы здравоохранения (Рпод) составляют весьма значительную часть затрат в общем объеме и рассчитываются с учетом потребностей в приобретении оборудования, проведения ремонта зданий и оборудования и расходов. Эта сумма на основании соответствующих заявок на обновление оборудования, проектов и смет капитального ремонта определена в нашем примере в размере 50 млн. рублей.

Следующей важной статьей затрат, присущей только муниципальному уровню, является страхование неработающего  населения. Расходы определяются на основании численности неработающих граждан и норматива на страхование  одного неработающего, который в  нашем субъекте РФ определен на 2003 год в сумме 485 рублей на 1 неработающего  гражданина.

Число неработающих граждан, включая детей, школьников, студентов, пенсионеров и безработных  составляет 55 тыс. человек. Расходы  из бюджета на обязательное медицинское  страхование (Рстр) составят 26,7 млн. рублей.

Таким образом, общий объем расходов муниципального образования в нашем примере  составит:

Роб = Рпол.+ Рст+ Рск+Рпод+Рстр= 1,5+6,5+16,2+50+26,7= 100,9 млн. рублей в год.

Необходимо  также отметить, что при планировании расходов на здравоохранение учитывается  возрастная структура населения: численность  населения моложе трудоспособного  возраста и численность населения  старше пенсионного возраста. При  превышении численности данных категорий  населения средне-региональные показатели для расчета затрат по муниципальному образованию могут вводиться  повышающие коэффициенты затрат на здравоохранение  по данному образованию. Введение подобных норм основаны на данных медицинской  статистики, показывающих, что дети и старики болеют чаще, чем население  среднего возраста.

 

 

2.3 Оценка системы управления финансовыми ресурсами в    здравоохранении

 

Несмотря  на то, что проведение масштабных реформ в здравоохранении сдерживается нарастанием кризисной ситуации в мировой экономике, тем не менее, в сфере здравоохранения происходят инновационные изменения, инициируемые и действиями федерального центра и  субъектами РФ, которые в целом  соответствуют направлениям необходимых  преобразований.

 

Современная управленческая наука рассматривает  систему здравоохранения как  систему отношений, возникающих  в обществе, и институционально закрепляемых в связи с массовым оказанием  медицинской помощи и реальным обеспечением прав человека на охрану здоровья. Характер этих отношений, безусловно, определяется применяемыми медицинскими технологиями, но более всего зависит от способов функционирования национальных экономик и политических систем в каждой стране.

При этом целью  совершенствования системы здравоохранения  является улучшение общественного  здоровья на основе повышения доступности  и качества медицинской помощи для  широких слоев населения, развития профилактической направленности деятельности лечебно-профилактических учреждений и формирования здорового образа жизни при повышении эффективности  использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов отрасли. Наряду с этим, необходимо учитывать, что  важнейшими стратегическими целями на ближайшие годы обозначены осуществление инновационного маневра в развитии сферы здравоохранения.

Безусловно, системное реформирование отрасли  должно включать в себя финансово-экономическую  реформу, включая реструктуризацию здравоохранения; повышение качества управления отраслью на основе научно-обоснованных инновационных технологий современного менеджмента здравоохранения.

При этом одной  из важных составляющих инновационной  реформы системы здравоохранения  является переход от управления расходами (бюджетными средствами и средствами ОМС) к управлению результатами. Необходимо обеспечить переход от сметного и  бюджетно-страхового принципа финансирования медицинских организаций, реализующих  государственные и муниципальные  задания в рамках Программы государственных  гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, к одноканальному финансированию по страховому принципу с оплатой всех расходов по полному  тарифу на основе стандартов оказания медицинской помощи (протоколов ведения  больных).

При этом инновации  в механизме финансирования здравоохранения  характеризуются значительным разнообразием. Так, например, направленность этих изменений  противоречива, так как с одной  стороны, происходит развитие институтов соизмерения затрат и результатов  и взаимодействия покупателей и  поставщиков медицинских услуг, а с другой стороны, проводятся преобразования, обеспечивающие усиление централизованного  контроля и развитие механизмов административного  распределения ресурсов. Несмотря на действия, направленные на унификацию и сокращение различий в механизмах финансирования здравоохранения, существуют значительные различия по всем основным компонентам систем финансирования и управления здравоохранением.

Вместе с  тем, в рамках реализации инновационной  политики в сфере услуг здравоохранения  следует также предусмотреть  меры, направленные на повышение медицинской, социальной и экономической эффективности  в комплексе. Так, на новом этапе преобразований в сфере здравоохранения, именуемом модернизацией отрасли, в ряду не всегда обоснованно сформированных задач безусловным приоритетом, остается реструктуризация системы здравоохранения, направленная на достижение конечных целей отраслевой реформы: обеспечение доступности и повышение качества услуг сферы здравоохранения, что возможно только при условии перехода отрасли на научно обоснованные ресурсные и инновационные модели развития при адекватном правовом, экономическом, нормативном, кадровом и организационном обеспечении.

 

 

 

Глава 3. Пути совершенствования системы финансирования здравоохранения России

Конкурентоспособность экономики России во многом зависит  от качества жизни населения, которое  обеспечивается, в том числе, системой здравоохранения. Финансирование здравоохранения  РФ сейчас реформируется, как и во многих странах мира. Изменяется механизм финансового обеспечения бюджетных  учреждений, которые с 1 января 2011 г. переводятся со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного задания. Поэтому особенно актуальным в настоящее время становится вопрос о путях совершенствования  системы финансирования лечебных учреждений.

Обеспечение эффективности и качества медицинской  помощи всему населению страны определяется тем, каким образом осуществляется закупка медицинских услуг. Этот процесс означает перевод собранных  средств медицинским организациям, обслуживающим население. Процесс  закупки услуг может влиять также  на равенство доступа к медицинской  помощи и эффективность управления, а, кроме того, оказать существенное воздействие на способность сдерживать расходы и финансовую устойчивость. Совершенствование системы финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) связано с вопросами структуры  рынка и механизмов закупки услуг.

Там, где  здравоохранение финансируется  главным образом из взносов социального  страхования, связь между покупателями медицинских услуг (медицинскими страховыми фондами) и поставщиками услуг традиционно  опирается на систему контрактов. В тех странах ЕС, где здравоохранение  финансируется главным образом  из налогов, закупкой медицинских услуг  обычно занимаются региональные или  местные органы здравоохранения  либо специальные организации, такие  как Фонды первичной медицинской  помощи (ФПМП) в Англии. В Англии, Италии, Португалии, а также в некоторых областях Испании и Швеции введен принцип разделения финансирования медицинской помощи и ее предоставления. В США система предварительной оплаты в здравоохранении была направлена на перемещение политики контроля над затратами от сдерживания спроса (путем применения франшиз или уровня сострахования) к разделению издержек между покупателем и поставщиком медицинских услуг на стороне предложения[1]. Цель ее введения состояла в создании для монопольных поставщиков медицинских услуг стимулов для снижения издержек (и/или увеличения активности)[2].

 

Любая система  финансирования здравоохранения выполняет  ряд определенных функций: формирование средств, их объединение, покупка и  финансовое обеспечения предоставления услуг. Анализ каждой из них позволяет  конструктивно обсуждать, какая  система финансирования здравоохранения  строится в России. С точки зрения формирования денежных средств для здравоохранения, за последние 20 лет очевидно движение в сторону государственно-частной системы. Доля государственных средств среди всех расходов на здравоохранение сократилась с 90% в 1994 г. до 64% в 2009 г.[3].

В РФ доминирующим источником сейчас является Фонд обязательного  медицинского страхования (ФОМС). Но с 2011 г. началась его реорганизация  на основе Федерального Закона № 83 «О внесении изменений в отдельные  законодательные акты Российской Федерации  в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» от 8 мая 2010 г. Предполагается изменение правового  положения бюджетных учреждений. Всего на модернизацию здравоохранения  в 2011-2012 годах будет затрачено 460 млрд. рублей. Первоначально планировалось, что основной поток денежных средств  пойдет по трем направлениям: на ремонт учреждений здравоохранения, на их информатизацию и на совершенствование стандартов медицинской помощи. А за счет выполнения стандартов автоматически будет  расти и заработная плата врачей - примерно на 50% .

Планируется получить средства на модернизацию здравоохранения  в 2012 году за счет увеличения страхового взноса с 3,1% до 5,1% за работающее население  в ФОМС. При этом за неработающее население платежи в систему  обязательного медицинского страхования будут по-прежнему начисляться из бюджета региона, по новому закону об ОМС установлен минимальный размер платежа за неработающее население. Если раньше субъекты платили за неработающее население по-разному, то теперь должна обеспечиваться равнодоступность медицинской помощи.

Однако стремление  выровнять финансовое обеспечение  регионов чревато новыми рисками. Например, тем, что регионы-доноры при распределении  средств получат намного меньше, чем ими было отдано в систему  ОМС. Тогда им придется либо создавать  параллельную систему финансирования медучреждений, чтобы добавлять  из бюджета недостающие медучреждениям средства, восполнять финансовый пробел не за счет внутренних резервов, а переложив  эту задачу на население, которое  начнет платить за услуги медперсонала. С другой стороны, дотационные субъекты РФ, получившие дополнительные средства, могут «поплатиться» искусственным  упрощением работ медучреждений  с последующим «откомандированием»  сложных больных в другие регионы, где оплата их лечения обойдется  дороже.