Управление качеством медицинской помощи в учереждениях здравоохранения

Показатели деятельности ЛПУ, здоровья населения как средство контроля и оценки качества медицинской помощи не требуют значительных расходов, объективны, но имеют узкую область применения.

Более широко используется экспертная оценка. Эксперт, на основе своих представлений, знаний, выносит суждение об уровне того или иного компонента качества, предлагает пути повышения этого уровня. В настоящее время, несмотря на то, что законодательство предусматривает при проведении аккредитации использование стандартов, основным средством является экспертная оценка. Экспертиза качества медицинской помощи предусматривает сопоставление реальных условий оказания помощи, действия врача, достигнутых результатов лечения с мнением эксперта о том, какими они должны быть. Экспертная оценка работы конкретных врачей позволяет выявить типичные ошибки в работе, их причины, осуществить сравнительный анализ качества медицинской помощи при различных заболеваниях, в различных ЛПУ, разрабатывать мероприятий по улучшению качества.

Врачебные ошибки являются случаями добросовестного заблуждения врача при выполнении своих профессиональных обязанностей. Врачебная ошибка – это такое действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи пациенту, которое способствовало увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимального использования ресурсов медицины, неудовлетворенности пациента.

Врачебные ошибки могут иметь следующие причины:

1. Объективные, независящие  от действия конкретного врача: несовершенство современной науки  и техники, сложность и атипичность  течения заболевания, отсутствие  у врача необходимых средств  и условий для проведения лечебно-диагностических  мероприятий.

2. Субъективные, зависящие  от квалификации врача, их можно  было бы избежать в случае  правильных действий врача, за  них врач несет ответственность. Это отсутствие у врача необходимых  знаний, неумение применять их  в практике, неправильное клиническое  мышление.

Этапы врачебного процесса	Возможные ошибки	Ошибки оказывают влияние на:
Сбор информации о пациенте и его заболевании	- ошибки расспроса - ошибки физикального  исследования - ошибки применения лабораторной, инструментальной диагностики и  консультаций специалистов - ошибки описания эффекта  лечения	- процесс оказания медицинской  помощи - ресурсы здравоохранения - управление здравоохранением
Установление диагноза	- неправильная формулировка  (терминологическое несоответствие) - рубрификация (несоответствие  основного диагноза, сопутствующего  заболевания, осложнений) - неверное содержание  диагноза (неверный результат анализа  информации о больном)	- процесс оказания помощи
Выбор и проведение лечения	- неправильный выбор лекарственного  средства - неправильное время применения - отсутствие описания  способа применения	- ресурсы здравоохранения - управление здравоохранением - состояние пациента - социальные ресурсы
Преемственность медицинской помощи (передача пациентов или медицинской информации с данного на следующий этап медицинской помощи)	- ошибка при выборе  места дальнейшей помощи - неверное время передачи  пациента - неправильный режим транспортировки - ошибка информационного  обеспечения	- ресурсы здравоохранения - управление здравоохранением - состояние пациента - социальные ресурсы

Используемые и оптимальные средства контроля в различных составляющих КМП

Составляющая качества и уровень ее оценки	Используемое средство контроля	Оптимальные средства контроля
Возможности ЛПУ	Экспертная оценка	Групповые стандарты
Профессиональные качества медицинских работников	Экспертная оценка, простые профессиональные стандарты	Групповые профессиональные стандарты
Технология лечения конкретного больного	Экспертная оценка	Простые технологические стандарты, экспертная оценка
Результат лечения конкретного больного	Экспертная оценка	Простые технологические стандарты, экспертная оценка
Результат лечения всех пациентов ЛПУ	Показатели деятельности ЛПУ	Показатели деятельности ЛПУ
Результат медицинского обслуживания	Показатели здоровья населения	Показатели здоровья населения

Оценка профессиональных качеств медицинских работников

Наименование процедуры	Кто осуществляет	Обязательность прохождения	Средство контроля	Результат использования
Аттестация персонала	Орган управления здравоохранением	Добровольно	Экспертная оценка	Присвоение квалификации, категории
Сертификация персонала	Государственные медицинские ВУЗы, НИИ, профессиональные медицинские ассоциации	Обязательно	Простые профессиональные стандарты	Допуск к медицинской деятельности

1.7 Внутриведомственная  система управления качеством  текущих процессов в медицинском  учреждении

Адекватная система управления качеством должна не столько реагировать на конечный результат медицинской помощи, сколько предотвращать дефекты. Управление качеством должно осуществляться не «по отклонению», а по максимальному использованию возможностей с целью предотвращения ошибок в оказании медицинской помощи. Данная концепция рассчитана на создание внутриведомственной системы управления качеством.

Для повышения качества медицинской помощи необходимо улучшить организацию работы медицинского персонала, структурных подразделений ЛПУ на основе организации стандартов, совершенствовать систему последипломного обучения специалистов с высшим и средним медицинским образованием, определять компетентность каждого специалиста в рабочем порядке, а так же при аттестации врачебного и среднего медицинского персонала, создать систему управления и контроля текущего процесса на основе стандартов качества, организационных стандартов и современных технологий, создать действенную систему признания заслуг персонала, тесно увязанную с качеством работы.

Для предупреждения затруднений целесообразно создание системы управления качеством медицинской помощи и контроля текущих результатов на трех уровнях:

1) Индивидуальный (врач-пациент).

Главная роль на этом уровне принадлежит заведующему отделением, старшей медицинской сестре. Инструментом контроля являются стандарты деятельности, технологии; критериями оценки - состояние здоровья пациента перед выпиской, а у среднего медицинского персонала – качество выполнения врачебных назначений, манипуляций, процедур, ухода за больным.

Принципиальное отличие системы управления и контроля текущих процессов – активный контроль на рабочем месте, который осуществляется выборочно и ежедневно.

Систему управления и контроля текущих процессов на индивидуальном уровне можно представить в виде следующей схемы:

Самоконтроль предполагает сбор информации о дефектах лечебно-диагностического процесса с указанием причин, анализ информации, устранение причинных факторов дефектуры лечебно-диагностического процесса, зависящие от врача или среднего медицинского персонала.

2) Уровень лечебно-профилактического учреждения - оценка складывается из общей оценки деятельности всех индивидуальных уровней и степени достижения конечных результатов деятельности ЛПУ.

3) Территориальный – оценка системы здравоохранения на уровне территории (район, область). Целесообразна оценка отдельных служб (терапевтической, хирургической, педиатрической и т.д.)

Для осуществления контроля за объектами и качеством медицинской помощи в учреждении необходимо:

· Создать стандарты технологий, результатов; выработать требования, критерии должной работы (должностные инструкции, нормативы, правила и др.)

· Сопоставлять реальные результаты деятельности с выработанными стандартами и критериями, осуществлять мониторинг

· Принимать решения о необходимых мероприятиях по итогам контроля, например, внесение умений в организацию работы (нагрузка, изменение объемов отдельных функций, повышение квалификации и пр., либо изменение стандартов и требований

Контроль качества медицинской помощи проводится по следующим разделам:

1. Оценка качества лечебно-диагностического  процесса и его результативности (оценка качества работы врачей) - проводится на основании данных  экспертизы истории болезни каждого  выписанного больного, анализируется  полнота и качество обследования, правильность постановки диагноза, выбранного метода лечения, уровень  выполнения лечебных мероприятий, наличие дефектов в работе, результат  лечения: по результатам экспертизы  определяются показатели, характеризующие  уровень выполнения лечебно-диагностических  мероприятий, уровень качества лечения (коэффициент УКЛ). Использование  этих универсальных показателей  дает возможность оценить работу  врача на всех этапах его  деятельности, выявить дефекты и  принять соответствующие меры, провести  сравнительную оценку качества  работы врачей данного ЛПУ, использовать  эти показатели для материального  стимулирования труда.

2. Оценка качества работы  среднего медицинского персонала - проводит 1 раз в неделю старшая  медсестра путем проверки выполнения  каждой медицинской сестрой своих  обязанностей в соответствии  с критериями оценки, которые  должна разработать администрация  ЛПУ. По итогам статистики для  каждой медицинской сестры должен  быть определен коэффициент соответствия  технологии медицинской помощи (Кст), учитывающий выявленные дефекты  и замечания.

3. Изучение удовлетворенности  пациентов медицинской помощью  – предусматривает регулярное  проведение (2 раза в год) социологического  опроса по специальной анкете. По данным опроса больных вычисляется  коэффициент социальной удовлетворенности (Кс). Результаты опроса с субъективной  точки зрения характеризуют результативность  медицинской помощью и этико-деонтологические  аспекты лечебно-диагностического  процесса. Периодически проводимые  социологические опросы населения  – важный инструмент управления. С позиций управления данный  критерий достаточно информативен, он отражает независимое мнение, указывающее на конкретные и  значимые с точки зрения больных  недостатки в организации лечебно-диагностического  процесса, что дает возможность  принимать соответствующие управленческие  решения.

4. Оценка средних сроков  пребывания на больничном листе - имеет важность, как с медицинской, так и с экономической позиции, зависит от применяемых технологий, отражает производственные затраты.

1.8 Непрерывное  повышение качества

Непрерывное повышение качества способствует росту активности и требовательности всех работников, их творческого подхода к решению стоящих перед ними задач. Успешно применяемая программа непрерывного повышения качества способна полностью преобразить любую организацию, сделать ее центром новаторства и повысить уровень профессиональной удовлетворенности работников. В тоже время эта программа не приносит ожидаемых результатов там, где в ней видят новейший административный метод усиления интенсификации труда. Опыт показывает, что успех мероприятий по повышению качества зависит не столько от желания руководителей, сколько от активного участия в этих мероприятиях работников всех уровней.

Для непрерывного улучшения качества необходимо:

· Развивать сильную ориентацию на потребителя; (внешний потребитель –пациент, внутренний потребитель – сотрудник);

· Непрерывно улучшать все процессы, используя цикл: планируй, сделай, проверяй, действуй;

· Вовлекать сотрудников в процесс, применяя цикл: одобряйте, учите, поддерживайте их труд, прославляете их успехи;

· Принимать решения об улучшении качества, выделяя наиболее важные цели для улучшения;

· Развивать осознанное понимание коллективом истинных мотивов деятельности;

· Поощрять свободное высказывание мнений, идей.

В целях непрерывного повышения качества возможна организация управления качеством на основе цикла РДСА, предложенного доктором У.Демингом. Цикл всегда имеет несколько оборотов. Реализация этого цикла группой специалистов может обеспечить повышение качества услуг, наибольшую эффективность при минимальных затратах. Работа по циклу может повторяться до достижения запланированных результатов.

Р: ( PLAN – планирование)

1. Определение целей и  задач с установлением конечного  срока их выполнения. Задачи следует  определять на основании стоящих  проблем и они должны определяться  таким образом, чтобы обеспечить  совместные действия всех подразделений.

2. Определение способов (путей  стратегий) достижения целей. План  мероприятий.Цель реализации системы  – получение определенных показателей  качества. Необходимо определить  факторы и причины, формирующие  данные показатели. Такой подход  поможет предвосхитить проблемы  и предотвратить их возникновение. Это прогрессивное управление. В  процессе поисков следует консультироваться  с исполнителями. Ключ к успеху  – в решительной стандартизации  очевидных вещей и передачи  их подчиненным.

3. Обучение и подготовка  кадров. На всех этапах прохождения  цикла Деминга существует острая  необходимость в квалифицированных  работниках. Поэтому руководители  несут ответственность за обучение  и воспитание своих подчиненных. Получив подготовку, образование  человек становится работником, на которого можно положиться  и которого можно облечь властью.

Д: (ДО – действие)

4. Выполнение работ. Можно  заставить подчиненных выполнять  работу, отдав соответствующие распоряжения, но такой процесс никогда не  будет протекать гладко. Следует  обращать особое внимание на  добровольное начало.

С: ( CHECR – контроль результатов)

5. Проверка результатов  выполнения работ. Если все идет  в соответствии с поставленными  задачами и согласно требованиям  стандартов, никакого вмешательства  не требуется. Но когда имеют  место необычные явления или  нарушается заведенный порядок, должен вмешаться руководитель. Цель – обнаружение отклонений, для чего необходимо выполнить оценку работы по ее результату, проверить причины.