Спид

 

Экспрессия рецепторов на клетке подвержена функциональным изменениям и подавляется под действием  ИФ. Постоянное присутствие кислотолабильного a-ИФ в циркуляции при ВИЧ-инфекции приводит к подавлению экспрессии клеточных  рецепторов к ИФ типа 1, в то же время  экспрессия рецепторов к ИФ типа 2 на всех клинических стадиях не изменяется.

 

Биологические эффекты ИФ обусловлены специфическими изменениями  в метаболизме клетки. Известно, что под действием ИФ в цитоплазме появляется более 20 новых белков. Наиболее изученным ИФ-зависимым ферментом  является 2`,5`-олиго(А)синтетаза, которая  активируется всеми 3 видами ИФ (a, b и g) в присутствии двуспиральной  РНК по крайней мере из 20 нуклеотидов. Под действием этого фермента на основе АТФ синтезируется ряд  коротких полиаденилатов, соединенных  необычной 2`-5`-фосфодиэфирной связью. 2`,5`-олигоаденилаты являются сильными активаторами клеточных эндонуклеаз, в частности РНКазы L. Активация  эндонуклеаз предотвращает считывание вирусной информации.

 

При ВИЧ-инфекции отмечены деформации в системе  2`,5`-олиго(А)синтетазы. У больных на стадии генерализованной лимфаденопатии активность этого фермента значительно возрастает, а при  осложнении СПИД оппортунистическими  инфекциями или саркомой Капоши достигает  максимальных значений.

 

При этом повышенный фон активности 2`,5`-олиго(А)синтетазы у больных  СПИДом сопровождается снижением чувствительности фермента к активирующему действию ИФ.

 

У больных СПИДом описан дефект и в другом звене 2`,5`-олиго(А)синтетазы - на уровне РНКазы L. Уже на стадии генерализованной лимфаденопатии активность этого фермента была в среднем на 55% ниже, чем  у здоровых доноров.

 

Цитолиз антигенно измененных клеток естественными киллерами (ЕК) является важным механизмом противовирусного иммунитета. Детерминантами для иммунного  распознавания мишеней для ЕК служат антигены главного комплекса  гистосовместимости, поэтому их активность не зависит от сенсибилизации, присутствия  антител или комплемента. ВИЧ-инфицированные лимфоциты оказываются высокочувствительными  к действию ЕК. Моноциты и макрофаги, инфицированные ВИЧ, также интенсивно подвергаются цитолизу ЕК, выделенными  из крови ВИЧ-серонегативных людей. Однако, ЕК, выделенные от ВИЧ-серопозитивных людей с давностью сероконверсии 15 месяцев, обладали уже в 2-2,5 раза меньшей активностью. Еще более глубокая депрессия ЕК отмечена у 90% больных с клинически выраженным СПИДом.

 

Известно, что цитолитическая функция находиться под аутокринным-паракринным  контролем ИФ. При взаимодействии с антигенно измененной клеткой-мишенью  ЕК продуцируют a- или  g-ИФ, обеспечивая  рекрутирование эффекторных клеток из предшественников и их активацию.

 

В то же время, ЕК, выделенные от ВИЧ-серопозитивных доноров или  больных СПИДом при взаимодействии с клетками-мишенями продуцировали  лишь незначительное количество ИФ. Это  указывает на глубокую депрессию  ЕК у больных с клинически выраженным СПИДом.

 

Итак, из всего вышесказанного становится ясно, что система ИФ вовлечена в патогенез ВИЧ-инфекции. Глубина деформаций системы ИФ возрастает параллельно с утяжелением клинических  проявлений инфекции. На стадии сероконверсии  основным дефектом, имеющим прогностическое  значение, является появление в сыворотке  периферической крови больного кислотолабильного a-ИФ. Циркулирующий ИФ неизбежно  приводит к подавлению экспрессии клеточных  рецепторов к ИФ типа 1 и постоянному  повышенному уровню активности 2`,5`-олиго(А)синтетазы. На стадии генерализованной лимфаденопатии указанные дефекты продолжают углубляться  и начинает проявляться рефрактерность клеток крови к продукции a-ИФ в  ответ на вирусную или антигенную индукцию. Одновременно (а может  быть и вследствие этого) снижается  цитолитическая активность ЕК в отношении  ВИЧ-инфицированных клеток. Снижается  активность РНКазы L.

 

На стадии клинически выраженного  СПИДа депрессия системы ИФ еще  больше нарастает, в сыворотке появляется ингибитор/инактиватор a-ИФ.

 

При анализе состояния  системы ИФ при ВИЧ-инфекции необходимо учитывать, что все описанные  выше явления иммунодепрессии проявляются  только в отношении ИФ типа 1, главным  образом a-ИФ. Система g-ИФ на всех стадиях  ВИЧ-инфекции каким-либо существенным деформациям не подвергается.

 

Схема иммунологических изменений  при развитии ВИЧ-инфекции.

 

 Ý Антитела к белку  р24     Ý Неспецифические      ß Функция моноцитов             ß Антитела к 

 

 Ý Антитела к оболочке          иммуноглобулины          и макрофагов                            белку р24

 

    вируса                                                                                                           ß Специфические

 

                                                   Ответ на антигены,          Активность            иммуноглобулины 

 

 Ý Цитотоксические  или     ß к которым имеется        ß природных                                       

 

    супрессорные Т-клетки       иммунологическая           клеток-киллеров                        ß Клетки CD8

 

    CD8                                        память                                                             ß ß Клетки CD4

 

                                                                                     ß Клетки 

 

                                                                                 CD4/CD8

 

Заражение                                                                           ПГЛ         Болезни, ассоциированные   СПИД

 

                                                                                                  со СПИДом

 

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Клиническая картина при заражении  ВИЧ может быть весьма разнообразной,  начиная от острой сероконверсии  и кончая полностью выраженным  истинным СПИДом много лет  спустя. Инфекция может протекать  бессимптомно или проявляться  клинически.

 

Начальный период после первого  контакта с вирусом обычно бывает бессимптомным и может продолжаться до шести недель. Когда наконец  появляются симптомы, они часто носят  неспецифический характер. Возникает  так называемая болезнь сероконверсии. В период острой сероконверсии наблюдается  заболевание , сходное с воспалением  желез: больной страдает от лихорадки, недомогания, вялости, болей в мышцах и суставах, катара горла, лимфаденопатии. В начальном периоде также  может отмечаться обратимая энцефалопатия  с потерей ориентации, памяти, сдвигами сознания, острый менингит, миелопатия и невропатия.

 

Вероятно, не у всех, у кого произошла сероконверсия, дело дойдет до хронической инфекции. У многих возможен переход инфекции в латентную  фазу. Тем не менее, и в эту фазу больной является инфекционным, хотя и не в такой степени как  в период сероконверсии или в  стадию выраженного СПИДа.

 

Хроническая инфекция тоже может  быть бессимптомной. Ее известные клинические  признаки включают цитопению, минорные сопутствующие инфекции и кожные заболевания, лимфаденопатию, а также  СПИД-ассоциированный комплекс.

 

Классификация состояний  при инфекции ВИЧ.

 

Группа 1: Острая инфекция

 

Группа 2: Бессимптомная инфекция

 

Группа 3: Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

 

Группа 4: Другие болезни

 

         Подгруппа  А: Конституциональные заболевания

 

         Подгруппа  В: Неврологические заболевания

 

         Подгруппа  С: Вторичные инфекционные болезни

 

Категория С1: Вторичные инфекционные болезни, перечисленные в         списке CDC как имеющие отношение  к СПИДу

 

         Категория  С2:    Другие вторичные инфекционные  болезни

 

 Подгруппа D: Вторичные  злокачественные опухоли

 

 Подгруппа E: Другие  заболевания

 

        ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ  ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ.

 

Лимфаденопатию, наблюдаемую  при хронической инфекции, называют синдромом персистирующей генерализованной лимфаденопатии. Определение этого  синдрома таково: увеличенные лимфоузлы  не менее 1 см в диаметре в двух или  более несоприкасающихся внепаховых локусах, сохраняющие свой вид по меньшей мере три месяца в отсутствие какого-либо текущего заболевания или  лечения, которое могло бы вызвать  такой эффект.

 

Лимфоузлы бывают затронуты  симметричны; чаще всего увеличиваются  узлы, расположенные в передней и  задней шейных цепочках, а также  в подмышечной и подчелюстной областях, реже - в субмеатальной, заушной, эпитрохлеарной и забрюшинной областях. Примерно у трети больных имеется  также ассоциированная спленомегалия. Биопсия узла обычно выявляет доброкачественную  фолликулярную гиперплазию, за которой  на более поздних стадиях следует  инволюция фолликулов. В большинстве  случаев в биопсии нет никакой  необходимости. Показания к произведению биопсии будут рассмотрены далее.

 

         СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЙ  КОМПЛЕКС.

 

Если у больного имеются  какие-либо общие симптомы или признаки СПИДа без дополнительных инфекций или опухолей, встречающихся на поздних  стадиях заболевания, то это состояние  описывают как СПИД-ассоциированный  комплекс. Этот термин охватывает широкий  круг явлений. В настоящее время, когда разработан тест на антитела, это понятие имеет меньшее  значение, однако оно все еще может  быть полезным в клинической практике для выделения той группы больных, в которой можно ожидать перехода в стадию настоящего СПИДа. Более  надежные клинические показатели для  оценки прогноза будут рассмотрены  чуть ниже.

 

И наконец, хроническая инфекция ВИЧ сопровождается рядом минорных добавочных инфекций и кожных заболеваний. Сюда относятся себоррейный дерматит и волосистая лейкоплакия, а также  вирусные, бактериальные и грибковые  инфекции, которые более подробно будут описаны далее.

 

Диагноз “СПИД-ассоциированный  комплекс” ставиться в том  случае, если пациент имеет более  двух симптомов, сохраняющихся в  течение трех или более месяцев, а также аномалии по данным более  чем двух лабораторных тестов.

 

Симптомы или признаки

 

Лихорадка: ~ 38шС, перемежающаяся или постоянная

 

Потеря веса: > 10%

 

Лимфоузлы: персистирующая генерализованная лимфаденопатия

 

Диарея: перемежающаяся или  постоянная

 

Быстрая утомляемость

 

Ночной пот

 

Отклонения в лабораторных показателях

 

Лимфопения, лейкопения

 

Тромбоцитопения

 

Анемия

 

Пониженное соотношение  между CD4 и CD8

 

Пониженное количество Т-хелперов

 

Угнетенный бластогенез

 

Повышенный уровень гамма-глобулинов

 

Кожная анергия

 

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ И ОПУХОЛИ.

 

Два основных проявления СПИДа - это опухоли и ряд оппортунистических инфекций. Саркома Капоши - самый  распространенный и описанный первым пример; в настоящее время выделяют и другие опухоли: неходжкиновская  лимфома (обычно экстранодальная) и  плоскоклеточные карциномы ротовой  полости и прямой кишки. У большинства  больных вначале возникает  пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, за которой следуют  другие дополнительные инфекции и саркома  Капоши.

 

Разнообразные сопутствующие  СПИДу инфекции затрагивают практически  любую систему организма. Больше всего распространена и характерна для больных как в США, так  и в Великобритании пневмоцистная  пневмония. Возбудителями пневмонии  у больных СПИДом могут быть и  другие организмы (см. таблицу).

 

У больных СПИДом в Африке саркома Капоши может сочетаться с так назывемой болезнью Слима (диарея) и другими оппортунистическими  инфекциями. Более типичны для  африканского континента - туберкулез, криптококкоз, криптоспоридиоз.

 

Спектр клинических проявлений все время расширяется. Первоначально  описанные проявления саркомы Капоши и певмоцистной пневмонии относились к болезни с коротким инкубационным  периодом. Однако у тех больных, у  которых СПИД развивается после  более длительного периода, клиническая  картина может быть иной. Это как  будто уже наблюдается: например, появляются новые виды опухолей и  неврологических заболеваний. Наконец, накапливаются данные в пользу того, что поздняя стадия болезни сопряжена  с лимфоидной интерстициальной пневмонией, гранулематозным гепатитом и  энтеропатией.

 

Средняя продолжительность  жизни больных СПИДом после постановки диагноза варьирует в зависимости  от имеющихся клинических проявлений. В Америке она составляет около 9 месяцев для больных с пневмоцистной  пневмонией и 31 месяц для больных  с саркомой Капоши.

 

Благодаря многообразию проявлений инфекции ВИЧ - от бессимптомного состояния  до развернутого СПИДа - Центры контроля над заболеваниями предприняли  попытку разделить весь диапазон инфекций на четыре группы.

 

 Синдром       Признаки                                  Типичные возбудители

 

______________________________________________________________________________