Особенности соблюдения этических норм в речевом общении врача и пациента

Врач должен владеть тонким психологическим чутьем, и здесь  необходима постоянная работа сознания. Успех в лечении возможен при  сочетании доверительных человеческих отношений и научных достижений. А для этого технически оснащенный врач должен не только лечить, но и уметь  разговаривать со своим пациентом.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Самый конфронтационный вопрос, касающийся практикующих врачей - это  их способность эффективно общаться с пациентами. Удовлетворенность  клиента лечением в значительной степени зависит от того, было ли общение с врачом положительным, что прямо пропорционально зависит  от качества взаимодействий. Наиболее часто встречающаяся жалоба, поступающая  от пациентов, - неспособность практикующих врачей внимательно выслушать, давать ясные и понятные ответы, и, в первую очередь, точно выявить те проблемы, с которыми пациент пришел к врачу. Неэффективное общение является барьером на пути к достижению здоровья.

Взаимоотношения между врачом и пациентом - одна из важных проблем  медицины. Сложности в коммуникации врач-пациент влияют на качество врачебной  помощи и сказываются на течении  лечебного процесса. Речь идет не только о крайних проявлениях нарушенных взаимоотношений в виде жалоб  пациента на нечуткое обращение и  т.д. Даже стертые проявления конфликтных  взаимоотношений, невербализированные, вполне ощутимо влияют на настроение. В коммуникации участвуют обе стороны.

Коммуникативная сторона профессионального общения  врача с пациентом

Традиционное общение  предусматривает взаимосвязь трех его сторон: коммуникативной, интерактивной  и перцептивной, которые в реальной действительности, конечно, не реализуются изолированно. Коммуникативная функция общения состоит в обмене информацией, в данном случае между врачом и пациентом, интерактивная заключается в организации взаимодействия между коммуникаторами, перцептивная (лат, perceptio — восприятие) — в общении как процессе восприятия партнерами друг друга и установлении определенного уровня взаимопонимания.

Цель врача — выработать определенную точку зрения на сиюминутные  и потенциальные проблемы пациента. Коммуникативной стороне общения  свойственны наличие: обратной связи; коммуникативных барьеров; коммуникативного влияния; вербального и невербального  уровней передачи информации.

В контексте общения врача  и пациента обратная связь — это  реакция пациента на поведение врача. Обратная связь призвана помочь врачу  понять, как она сама, ее поведение  и предоставляемая ею информация воспринимаются и оцениваются пациентом.

Во время диалога врач и пациент постоянно меняются коммуникативными ролями “говорящего” и “слушающего”. Поэтому врач также  выражает свою реакцию — прямо  или косвенно. В первом случае информация, поступающая от врача (“говорящего”), в открытой форме содержит реакцию  на поведение пациента (“слушающего”): “Я не смогу ответить на ваш вопрос”, “Я не приветствую нарушение вами режима”, “Я с трудом понимаю, о  чем сейчас идет речь” и т.д.; реакция  может также проявляться жестами  и другими элементами невербальной коммуникации. Такая обратная связь  обеспечивает адекватное понимание  ее пациентом и создает условия  для эффективного общения.

Косвенная обратная связь  — это завуалированная форма  передачи партнеру информации. Для  этого используются риторические вопросы  типа “Вы действительно так считаете?”, “И это поможет?” иронические  замечания типа: “Да... У нас теперь все знают, как надо лечить”, вербальные и невербальные реакции и т.д. В данном случае “слушающий” должен сам догадываться, что именно хотел  сказать ему “говорящий” и  каковы на самом деле его реакция  и его отношение. Естественно, догадки  не всегда оказываются верными, что  значительно затрудняет процесс  общения.

Выступая в роли “слушающего”, врач должен по возможности недвусмысленно реагировать на слова и поведение  пациента. В затруднительных случаях  лучше сказать: “Это не входит в  мою компетенцию, надо посоветоваться с коллегами”.

Если пациент предоставляет  врачу информацию, не поддающуюся  однозначному толкованию, он обязан задать уточняющие вопросы.

Известно, что спонтанный прием сигналов обратной связи неполон  и интерпретируется через собственную  систему координат. Мы считаем, что  система координат врача детерминируется  его профессиональной ролью и  основывается в большинстве случаев  на безоценочном положительном отношении к пациенту. Говоря о большинстве случаев, мы имеем в виду что иногда врач может поведенчески оценивать некорректное, с его точки зрения, поведение пациента, например, несколько фамильярное.

С другой стороны, касаясь  феномена обратной связи, нельзя не заметить, что подобное поведение пациента, возможно, является ответом на поведение  врача, которое позволило ему  вести себя подобным образом.

В процессе общения встает проблема не столько обмена информацией, сколько ее адекватного понимания. От чего оно зависит?

Во-первых, форма и содержание сообщения существенно связаны  с личными особенностями “говорящего”, его представлениями о “слушающем”  и отношением к нему и к ситуации, в которой происходит общение. Во-вторых, всякое сообщение трансформируется под влиянием особенностей личности “слушающего”, его отношения к  автору сообщения, тексту, ситуации. Так, одни и те же слова, услышанные пациентом  из уст врача, соседа по палате, родственника, могут вызвать у него разные реакции. Замечание врача, скорее всего, будет  выслушано с должным вниманием, а замечание соседа — с раздражением. Одну и ту же информацию разные люди могут воспринимать совершенно по-разному  в зависимости от воспитания, особенностей личности и даже политических пристрастий. Одно и то же высказывание врача  один пациент воспримет как справедливое замечание, а другой — как “вечную  придирку”.

Адекватное восприятие информации зависит также от наличия или  отсутствия в процессе общения коммуникативных  барьеров. В данном случае можно  говорить как о существовании  у пациентов психологической  защиты от информации о состоянии  здоровья и о прогнозах в этом отношении, так и о возможных  препятствиях на пути адекватного восприятия информации у врача. М.Р. Битянова (1994) выделяет фонетический, семантический, стилистический, логический, социально-культурный и барьеры отношений.

Фонетический барьер может  возникать, когда врач и пациент  говорят быстро и невыразительно или на разных языках и диалектах, имеют дефекты речи и дикции.

Семантический (смысловой) барьер связан с проблемой жаргонов, свойственных людям определенных возрастных групп, профессий или социального положения (например, язык подростков, наркоманов, моряков, хакеров, жителей удаленных  местностей и т.д.). Снятие такого барьера — актуальная проблема для представителей медицинской профессии, поскольку от его преодоления зависит успешность терапевтического контакта. Поэтому у врача должны быть навыки усвоения чужих семантических систем.

Особенно важно это  для врача скорой медицинской  помощи. Специфика работы в службе экстренной помощи обязывает врача  владеть в полной мере всеми приемами психологии общения и уметь быстро ориентироваться и налаживать контакт  с пациентами, а также с родственниками, очевидцами происшествий, работниками  милиции и т.д.

В экстренных ситуациях правильно  собранный анамнез, быстрый контакт  с пациентом часто стоит человеку жизни.

С другой стороны, бывает, что  медработник сам провоцирует  возникновение смыслового барьера  у пациента, без надобности используя  профессиональные термины. В дальнейшем это может привести к развитию патологических реакций вследствие неблагоприятного воздействия на психику  пациента.

Возникновение стилистического  барьера возможно при несоответствии речи врача ситуации общения, например при его фамильярном поведении, когда он всех пациентов старше определенного  возраста называет “бабуля” и “дедуля”, не учитывает психологических особенностей людей и их психологического состояния (изменение сознания вследствие заболевания  или приема лекарственных препаратов).

Когда врач проводит психопрофилактические беседы с пациентами перед всевозможными вмешательствами обучает их навыкам приема лекарственных препаратов, использованию аппаратуры, знакомит с различными методиками здорового образа жизни, может возникнуть барьер логического непонимания, т.е. логика рассуждений врача может быть либо слишком сложна для пациента, либо казаться ему неверной или неубедительной. Логика доказательств пациента также может быть ошибочной с точки зрения врача. Пути выхода из этих неравнозначных ситуаций, естественно, различны, о чем пойдет речь ниже.

Причиной возникновения  социально-культурных барьеров может  выступать восприятие пациента как  лица определенной профессии, определенной национальности, пола, возраста, социального  статуса. Врач должена быть готов к возникновению этого барьера, к тому что для определенной части больных его авторитет недостаточен; особенно это актуально для молодых врачей.

В процессе общения врача  и пациента могут возникать и  барьеры отношений. Речь идет об отрицательных эмоциях, которые вызывает человек, причем причину этого часто трудно осознать, о формировании к нему отрицательного отношения, которое распространяется и на передаваемую им информацию (“Зачем вы слушаете эту Марию Ивановну? Разве она может что-нибудь путное сказать?”).

Рассматривая сущность психологического барьера, нельзя не заметить, что любой  из них — это прежде всего защита, которую выстраивает пациент на пути предлагаемой ему информации. Например, представим себе заядлого курильщика, почувствовавшего себя плохо и обратившегося за советом к своему другу, профессиональному медику Друг, оценив состояние его здоровья, заявляет о необходимости бросить курить, приводя следующий аргумент: “У тебя становится жестким дыхание, и сердце пошаливает”.

Если человек не хочет  затрачивать усилия и расставаться с устойчивой привычкой, как он может  защититься от столь неприятной и  травмирующей информации? Есть несколько  психологических барьеров, которые  используются с этой целью. Первый путь — искажение такой информации, повышенное внимание ко всем противоречащим ей фактам: “Сегодня я чувствую себя значительно лучше, сердце спокойно — это было временное явление” или: “В этой заметке говорится о  том, что курение помогает справиться со стрессом”. Второй путь — снижение авторитетности источника информации: “Конечно, он врач, но уже много лет  как занимается гастроэнтерологией. Много он понимает в сердечных болезнях!” Наконец, третья возможность — защита через непонимание; “Знал бы он, что такое действительно плохое дыхание! Вот у моего соседа, например! И ничего, курит”.

Любая поступающая к “слушающему” информация несет в себе тот или  иной элемент воздействия на его  поведение, мнения, установки с целью  их частичного или полного изменения. Принято выделять два типа коммуникативного воздействия — авторитарный и  диалогический, различающиеся характером психологической установки, возникающей  у “говорящего” по отношению к  “слушающему”. В большинстве случаев  установка не осознается автором  сообщения, однако определяет стиль  его коммуникативного воздействия. В случае авторитарного воздействия  это — позиция “сверху”, в  случае диалогического — “рядом”. Как врач, так и пациент могут  занимать в диалоге позиции “сверху”, “рядом”, “снизу” — это зависит  от типа лечебного учреждения, взаимоотношений  медицинского персонала между собой, индивидуальных особенностей общающихся.

В случае равноправной установки  оба партнера воспринимаются как  активные участники коммуникативного процесса, имеющие право отстаивать или формировать в процессе общения собственное мнение.

При авторитарном воздействии  “говорящий” предполагает подчиненное  положение “слушающего”, воспринимает его как пассивный объект воздействия, без учета его особенностей. Например, врач в данном случае полагает, что  пациент должен внимать и некритически впитывать информацию, что у пациента нет устойчивого мнения по определенному  вопросу, а если и есть, он может  изменить его в нужном врачу направлении.

Манипулирование пациентом  в процессе передачи информации, с  одной стороны, противоречит принципам  и этическим нормам но, с другой стороны, является основной формой воздействия  на пациента в наших лечебно-профилактических учреждениях.

Это связано с традиционной моделью взаимоотношений медицинских  работников с пациентами в нашей  стране, незнанием законодательных  актов и нежеланием основной массы  работающих врачей внедрять их в практику

Так каким же образом врач может стремиться к достижению взаимопонимания  в беседе с пациентом? В частности, исследования Susan E.Brennan показывают, что лексический консенсус, или lexical entrainment (понятие предложено S. Brennan) достигается, если говорящий использует в беседе те паттерны, применение которых во время предыдущих встреч помогало найти общий язык, даже если в данном случае можно было выразить свою мысль гораздо проще и яснее.

В данном контексте особое значение приобретает первая встреча  врача с пациентом, результат  которой зависит от ее установки  на достижение взаимопонимания. Именно принятый врачом при первой встрече  стиль общения в дальнейшем определит  конструктивность общения в целом.

Влияние врача  на самосознание больного

Задачей терапии с точки  зрения влияния врача на самосознание больного является улучшение его  способности к сознательному  целенаправленному управления психической  саморегуляцией, активному противодействию болезни.

Врач как педагог при  общении с пациентом наиболее полно реализует принцип "исцеление  через осознание" и то известное  многим клиницистам положение, что  больного часто надо не только лечить, но ещё и учить и воспитывать.

Учить – означает прибавить  человеку знаний, которые избавляют  от большого масштаба переживаний, высокого уровня тревоги и чувства страха.

Воспитание предусматривает  многократное, терпеливое, доброжелательное повторение ряда положений, с помощью  которых дольные избавляются  от слабостей, ошибок, вредных привычек, от предрассудков, тенденциозности, предубеждений  и суеверий.