Особенности взаимоотношений врача и пациента

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ»

 

 

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

 

 

 

                Заведующий кафедрой

               кандидат медицинских наук

                доцент Романова А.П.

 

 

Реферат

по  дисциплине

«Организация медицинской, лекарственной помощи и обеспечение санитарно-эпидемического благополучия населения»»

  

   ТЕМА: «Особенности  взаимоотношений     в     системе «врач-пациент».

                                                            Работу выполнил слушатель  курса   

 П № 431  «Организация здравоохранения»

 врач-педиатр  участковый (заведующий)

2-го педиатрического  отделения  

 УЗ «5-я  городская детская поликлиника» 

 г. Минска

 Германова  Елена Олеговна

 

 

 

 

 

 

 

Минск 2013

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.  Происхождение этики. Виды профессиональной

                   этики. Медицинская этика. История  медицинской этики.

ГЛАВА 2. Теоретические основы биомедицинской этики.

                  Основные этические теории и  принципы биомедицинской этики.

ГЛАВА 3. Основные правила биомедицинской этики. Права  и 

                   моральные обязательства врачей. Права пациентов.

ГЛАВА 4. Этические правила взаимоотношений  медицинских работников.

ГЛАВА 5. Этико-правовое регулирование биомедицинских исследований

                  на человеке и на животных.

ГЛАВА 6. Смерть и умирание. Эвтаназия.

                Моральные проблемы трансплантологии.

ГЛАВА 7. Медицинские  вмешательства в репродукцию  человека.

                  Моральные  проблемы медицинской  генетики.

ГЛАВА 8. Этика в психиатрии и психотерапии.

ГЛАВА 9. СПИД. Морально-этические проблемы.

ГЛАВА 10. Моральные проблемы распределения  дефицитных

                    ресурсов здравоохранения.

СПИСОК  ИСТОЧНИКОВ

 

 

Часть 3 . Модели взаимоотношения врач-пациент 
 
Сегодня вопрос о характере этих отношений чрезвычайно актуаленпотому, что врачу в настоящее время, как никогда трудно соблюдать правила и принципы Гиппократа. Редко можно встретить в истории человеческого общества период, когда врач находился как бы между Сциллой и Харибдой, т.е. в положении, когда с одной стороны происходят исключительно полезные и важные для улучшения жизни открытия, а с другой, когда эти открытия и изобретения могут привести к негативному воздействию на здоровье людей.  
Выдающийся хирург Борис Васильевич Петровский пишет, что, изучая труды Н.И. Пирогова, И.И. Мечникова, Н.Ф. Гамалеи и других ученых приходишь к выводу о великом значении для врачей разных эпох этических принципов - «Врач - исцелися сам» и «Светя другим – сгораю сам».  
Первый говорит, что врач должен быть примером для всех в нравственной жизни. Второй – зовет врача к самоотверженности, и даже смерти, для блага больного, иначе говоря, к подвигу (Б.В. Петровский Героизм, драматизм и оптимизм медицины М.,2001.,с.45). Оба эти принципа на протяжении всей истории врачевания являются некими сверхзадачами для каждого врача. Однако в настоящее время на первое место выходят проблемы умения врача наладить контакт с пациентом, умения подчинить свои интересы интересам больного. Эти умения рассматриваются, как показатель врачебного профессионализма, т.к. в значительной степени влияют на пациента и могут подорвать или укрепить авторитет врача к пациенту не только в процессе лечения, но и при проведении различных медико-биологических исследований с участием человека и животных. Цель и задача нашей лекции – определить устремление врача к соблюдению интересов и блага пациента, как фактор врачебного профессионализма, а также, обеспечить защиту личности врача и пациента от влияния возможных негативных тенденций на их взаимоотношения. Прежде всего, мы должны проанализировать реальный характер взаимоотношений между врачом и пациентом. 
 
 
2. Модели взаимоотношения врач-пациент по Роберту Витчу. 
 
В разных культурах и в разных обществах отношения между врачом и пациентом складываются и понимаются по-разному. Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношения врач-пациент, характерную для современной культуры: инженерную, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную . 
1-ю модель отношения врача к пациенту Витч называет инженерной. В рамках этой модели пациент воспринимается врачом как безличный механизм. Задача врача - исправление отклонений в неисправном физиологическом механизме. Методы диагностики, которые использует врач, биохимические, биофизические, рентгенологические и другие. Основным недостатком этого типа отношений является технократический подход к пациенту, который противоречит принципу уважения прав и достоинства личности. Пациент не участвует в обсуждении процесса лечения. В современной медицине врач действительно взаимодействует с пациентом как узкий специалист и выполняет чисто технические функции. Примером может служить хирургический конвейер в глазной клинике Святослава Фёдорова.  
2-ой тип отношений между врачом и пациентом - патерналистский. Межличностные отношения здесь подобны отношениям священника и прихожанина или отца и ребёнка, наставника и подопечного. Принципы отношения к пациенту – любовь, милосердие, забота, благодеяние и справедливость. Они были отражены в клятве Гиппократа. Патерналистская модель господствовала в христианской европейской культуре на протяжении многих столетий. В современной медицине такая модель остается наиболее предпочтительной и самой распространённой. Патернализм наиболее приемлем в педиатрии, психиатрии, гериатрии. Недостатки модели в том, что взаимоотношения могут перерасти в отношения типа « начальник – подчинённый». 
3-й тип взаимоотношений между врачом и пациентом Витч называет коллегиальный. Здесь господствует принцип равноправия. Врач сообщает правдивую информацию о диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и последствиях заболевания. Пациент участвует в обсуждении этой информации. Здесь реализуется право пациента на свободу выбора. Такая гармония в отношениях между врачом и пациентом скорее исключение из правила. На процесс лечения негативно могут влиять некомпетентность или особенности психики пациента. Эффективность коллегиальной модели проявляется особенно хорошо при хронических заболеваниях. 
И четвёртая модель, которую выделяет Витч, называется «контрактная». Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Каждая сторона в таком договоре несёт свои обязательства, и каждая достигает своей выгоды. Контрактная модель призвана защитить моральные ценности личности, однако в структуре оказания медицинской помощи населению занимает незначительное место. 
Рассмотренные модели взаимоотношения врач-пациент являются идеальными конструкциями. Реальный выбор того или иного типа отношений определяется особенностями личности врача, конкретной ситуацией состояния больного, характером медицинской помощи. 
 
Существуют другие ориентиры, по которым можно охарактеризовать формы модели взаимоотношений врач-пациент, например, если учитывать не только биологический, но и биографический план заболевания. Данный подход позволяет говорить о 4 моделях отношений, характер которых определяется состоянием больного. Это отношения к пациенту в остром периоде заболевания, отношения к хроническим больным, инвалидам и умирающим.  
Острые заболевания. Больные могут быть пассивными участниками взаимоотношения врач-пациент. Основная задача врача - вылечить пациента и как можно быстрее возвратить к прежнему образу жизни. 
Хронически больные пациенты. Их образ жизни заставляет быть компетентными и создавать группы взаимопомощи. Основная задача врача - реализовать принцип равноправия и взаимопонимания в процессе лечения.  
Инвалиды. Могут быть компетентными и некомпетентными относительно своего заболевания. Задача врача - приспособить пациента к условиям инвалидности, но не оставить прикованным только к своей койке или комнате.  
Умирающие больные. Задача врача – обеспечить обезболивание, уход, нравственную поддержку и достойное умирание. 
 
3.Этические правила и правовые вопросы взаимоотношения врач-пациент. 
 
На протяжении многих лет медицинское сообщество выработало ряд этических критериев и правил, которые необходимо соблюдать врачу при оказании медицинской помощи пациенту.  
Рассмотрим три основные правила: правило справедливости, правило правдивости, правило конфиденциальности и правило информированного согласия.  
Правило справедливости раскрывается достаточно полно и в то же время сжато в Клятве Российского врача. Статья 60 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» говорит о том, что врач клянётся «…внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств».  
Правдивая информация о реальном состоянии здоровья пациента является непременным условием получения согласия пациента на медицинское вмешательство. Право граждан на информацию о состоянии здоровья провозглашается в статье тридцать первой «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 года): «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения». Раньше чаще господствовал подход скрывать правду о неизлечимом заболевании, в особенности больного раком. Сейчас всё больше врачей признают пациента равноправным партнёром и говорят правду. Споры и дискуссии ведутся по вопросу “о праве пациента на правду о последнем диагнозе”.  
Конечно, надо учиться тому, как говорить правду, как подготовить к этому больного, с тем, чтобы не причинить ему вреда. «Хотя ложь нельзя принимать в качестве линии поведения и сообщение правды остаётся целью, к которой надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека, чтобы надлежащим образом принять её. …Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных предсказаний» ((Сгречча Элио, Тамбоне Виктор. Биоэтика. Учебник. М., 2002, с.362-363). 
Существуют и другие ситуации, когда необходимо выполнение правила правдивости. Например, внутри лечебного коллектива также должна быть доступна информация о состоянии больного. Этические нормы предписывают в интересах больного не только лечащему врачу, но и всем специалистам знать правду о состоянии здоровья больного. 
Правило правдивости относится и к самому пациенту. Недопустимо сокрытие правды относительно самого заболевания, особенно, если это заболевания передаваемые половым путём. Сокрытие правды при СПИДе, сифилисе и тому подобных заболеваниях является угрозой распространения инфекции в обществе. 
И, наконец, правдивая информация о пациенте для студентов медицинских заведений должна быть доступна при согласии больного или его доверенного лица.  
Правило правдивости тесно связано с проблемой конфиденциальности.  
Правило конфиденциальности гласит: «Нельзя передавать медицинскую информацию третьим лицам без согласия пациента». Гарантия конфиденциальности провозглашается в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». В статье 61-ой о врачебной тайне говорится: «Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений».  
Врачебная тайна защищает частную жизнь пациента, его социальный статус и экономические интересы. Это имеет первостепенное значение при психических, злокачественных, венерических и других заболеваниях.  
Конфиденциальность медицинской информации охраняет право пациента на автономию, т.е. право на свободу распоряжаться своей собственной жизнью. Сохранение врачебной тайны способствует правдивости и откровенности во взаимоотношениях врача и пациента, защищает имидж самого врача и укрепляет доверие пациента к медицинским работникам. С одной стороны конфиденциальность является правилом поведения врача. С другой стороны врач должен хорошо представлять себе ситуации, когда сохранение врачебной тайны не является благом для пациента или представляет угрозу для окружающих. В статье 61-ой о врачебной тайне «Основ законодательства Российской Федерации об охране Здоровья граждан» об этом говорится следующее: 
«С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. 
Представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: 
в целях обследования и лечения гражданина, не способного из–за своего состояния выразить свою волю; 
при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; 
по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; 
в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; 
при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий».  
Права пациентов при медицинских вмешательствах защищаются не только исполнением правила правдивости и правила конфиденциальности, но и правилом добровольного информированного согласия. По этому правилу любое вмешательство, в том числе при проведении экспериментов на человеке должно включать добровольное согласие пациента. В свою очередь врач должен информировать пациента о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Впервые правило «добровольного согласия» формулируется в Нюрнбергском Кодексе (1947 год) – первом «Своде правил о проведении экспериментов на людях». Затем принцип «добровольного согласия» стали учитывать в США при разбирательстве судебных дел о возмещении вреда при небрежном лечении. Термин «информированное согласие» закрепился в Европе спустя 10 лет. В практике действительно между врачом и пациентом складывается ситуация естественного неравенства. Больной, не обладая специальными медицинскими знаниями, доверяет врачу свою жизнь. Но врач сам не застрахован от медицинских ошибок. Правовая защита пациента нивелирует это неравенство, и принцип добровольного информированного согласия закрепляет новые нормы взаимоотношений между врачом и пациентом. В Российском законодательстве это отражено в Конституции РФ статье 21 « …Никто не может без добровольного согласия быть подвергнут медицинским, научным или другим испытаниям», а также в «Основах Законодательства РФ об охране здоровья граждан в ст. 32. Согласие на медицинское вмешательство. «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина», в ст. 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья и в ст.43, где конкретизируется порядок получения письменного согласия гражданина.  
Понятие добровольного информированного согласия закрепляет обязанность врача информировать пациента, а также уважать неприкосновенность частной жизни пациента, быть правдивым и хранить врачебную тайну с одной стороны, но с другой стороны этот принцип обязывает врача принять субъективное решение пациента к исполнению. Некомпетентность больного может сделать такую модель взаимоотношения между врачом и пациентом бесплодной и даже вредной для самого пациента, а также вызвать отчуждение между больным и врачом. Положительная особенность добровольного информированного согласия в том, что она направлена на защиту пациента от экспериментальных и испытательных намерений врача и исследователя, на снижение риска нанесения морального или материального ущерба. В то же время в ситуации, когда наступил вред, хотя было оформлено добровольное информированное согласие между врачом и пациентом, оно является формой защиты врача, ослабляя правовые позиции пациента. 
«В связи с этим необходимо подчеркнуть, что современная медицина - это в значительной мере медицина исследований, экспериментов и клинических испытаний, проводимых на животных и на человеке. В вересаевских «Записках врача» почти столетие назад в предельно острых формах ставились проблемы этичного и гуманного отношения к испытуемым – участникам медицинских экспериментов. С тех пор и сама медицина, и осмысление её этических проблем прошли громадный путь. Сегодня этика биомедицинских экспериментов – отнюдь не один лишь перечень благих пожеланий. Существуют выработанные и проверенные практикой нормы проведения таких экспериментов, а также структуры и механизмы, позволяющие достаточно жестко контролировать соблюдение этих норм. 
Своеобразным «механизмом» такого контроля в большинстве стран мира стали сегодня так называемые этические комитеты, создаваемые в научно-исследовательских учреждениях, которые проводят эксперименты на человеке и на животных. … На сегодняшний день существует достаточно большое количество нормативных документов, разработанных и принятых различными международными организациями, которые, собственно говоря, и являются руководством, на которые должны опираться в своей деятельности члены этических комитетов» (Биомедицинская этика. Сб. статей под ред. Акад. В. Покровского М. 1997 с. 9-12). 
Какие же документы относятся к категории нормативных документов биомедицинской этики? 
В первую очередь это «Нюрнбергский Кодекс» (1947 года), «Хельсинская декларация» (принятая на 18-ой сессии Всемирной медицинской ассамблеи 1964 года), «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине» Совета Европы (принята в 1996 году). 
Нюрнбергский Кодекс – наиболее важный документ в истории этики медицинских экспериментов на человеке был принят в ходе Нюрнбергского процесса над фашистскими врачами, проводившими опыты на военнопленных. На суде предстали 23 врача (из них 20 докторов наук), в том числе лейб-хирург Гитлера фон Брандт. В лагерях смерти военнопленным прививались сыпной тиф, столбняк, люди охлаждались до +3 градусов С0, издевались над детьми и женщинами, пересаживая кости от одного человека к другому и ставились опыты, подробности которых не хотелось бы излагать. Смертный приговор, самоубийство нескольких осуждённых в тюрьме – таков финал трагедии. Страшные факты истории. Они не должны повториться (Петровский Б.В. Героизм, драматизм и оптимизм медицины. М. Ньюдиамед. 2001 с.47). Положения Нюрнбергского Кодекса сводятся к главному тезису о том, что абсолютно необходимо добровольное согласие подопытного и полное раскрытие всех деталей эксперимента. Нюрнбергский Кодекс послужил основой для многих последующих международных документов, каждый из которых повторяет его принципы, расширяя и добавляя новые моменты экспериментирования на человеке. Принципиальным положением Хельсинской Декларации стал тезис о том, что «интересы испытуемых должны всегда превалировать над интересами науки и общества».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Межличностные отношения между врачом и больным  строятся по принципу практической взаимодоверия, ведь доверие как морально-психологическая  категория определяет отношение как к действиям другого лица, так и к себе самой, основывается на убеждении, что действует это лицо правильно, ей присущи совесть и честность. Доверие является обязательным компонентом в деятельности любой социальной группы, в которой люди общаются и имеют временные или постоянные цели. Такими целями во взаимоотношениях врача и больного успехи в лечебном процессе.

Но чтобы  завоевать доверие пациента, врачу  недостаточно быть просто специалистом, нужно уметь понимать психологическое  состояние больного и находить соответствующий  подход к нему. Однако это удается  не всегда: в одних случаях, и они преобладают, врач может завоевать доверие больного с первого знакомства, а в других - никогда. Известно, что во время первых контактов врача с больным возникает интерференция знания врача и незнание или полузнание больного. Поэтому каждая беседа врача с больным должен включать в себя элементы медицинского образования и прежде всего сведения о характере заболевания, обоснование плана лечения и предвидение его последствий.

На протяжении всей истории медицины ведущей в  отношениях между врачом и больным  была и остается доверие, ранее предусматривала  полное право врача принимать  решения, а теперь ориентируется  на творческое сотрудничество, где  имеют место сомнения относительно результатов лечения и прогноза, а также правдивые сведения о  серьезности самой болезни . Все это составляет современный медицинский подход к проблеме взаимоотношений врача и больного.

Чем больше эти отношения основываются на доверии, то полно они выполняют роль эмоционального защиты, способны откликнуться сочувствием и сопереживанием, тем выше их моральная ценность. Такая "открытость" отношений между врачом и больным дает возможность решить самые разные проблемы - от диагностического поиска в интимных вопросов.

Взаимоотношения врача и больного - это не просто обмен информацией, это - часть лечения. Ведь давно известно, что врачи  могут воздействовать на болезнь  без лекарства: примером может служить  эффект плацебо. Плацебо - это биологически инертное вещество, которое врач дает больному как биологически активную. В свое время обязательной предпосылкой эффекта от плацебо считалась слепая вера в чудодейственную силу лекарств. Однако сотрудничество между врачом и больным порождает эффект плацебо без всякого плацебо: будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство.

В повседневной деятельности врача  часто возникают конфликты утилитарной  этики, которая учит учитывать только последствия врачебной деятельности, и деонтологической этики, согласно которой надо ориентироваться не на последствия, а на общепризнанные этические принципы: честность, верность долгу, "клятве Гиппократа", соблюдать прав человека и т.п. Важной этической проблемой является соотношение свободы пациента и опеки над ним врача. Эта опека обозначается термином "патернализм", который может быть настоящим (например, в случае обморока больного) или солитарных, когда пациент полностью доверяет врачу и твердо убежден, что тот сделает все для его выздоровления. Однако чаще встречается несолитарний патернализм, который требует от врача большого такта для направления воли пациента на путь выздоровления.

Все многообразие подходов к сотрудничеству врача  и больного состоит из четырех  основных компонентов: а) поддержки  б) понимание в) уважения г) сочувствие.

Поддержка - одна из важнейших условий правильных взаимоотношений врача и больного. Поддержка в данном случае означает стремление врача быть полезным для больного. Однако это не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение больного. Здесь должны помогать и семья и близкие друзья больного. Однако главные ресурсы, вероятно, скрытые в самом больном, их полное раскрытие и использование станет возможным, если больной осознает: врач старается помочь, а не пытается заставить. Таким образом, врач отвечает за моральную поддержку больного, т.е. активизирует роль больного в лечебном процессе.

Эффективность плацебо зависит прежде всего от самого желания больного выздороветь и, наконец, от его уверенности в успехе. Согласие больного на активное участие в лечебном процессе предвещает благоприятный исход.

Понимание больного со стороны врача - это основа, на котором закрепляется доверие, ведь больной убеждается, что его жалобы зафиксированы в сознании врача и он их активно осмысливает. Понимание может быть выражено и невербальным путем: взглядом, кивком головы и т.д.. Тон и интонация способны демонстрировать как взаимопонимание, так и отстраненность, незаинтересованность. Если больной убеждается в непонимании и нежелании понять, то он автоматически превращается из помощника врача на его противника. Невыполнение врачебных рекомендаций (и, как следствие этого - отсутствие эффекта от лечения) может быть единственным признаком того, что больной не уверен в заинтересованности врача его конкретным случаем, в желании врача вникнуть в ситуацию и разобраться профессионально. Взаимоотношения врача и больного заходят в тупик.

Уважение  подразумевает признание ценности больного как индивида и серьезности  его тревог. Речь идет не только о  согласии выслушать человека, главное - продемонстрировать, что ее слова  являются важными для врача: необходимо признать значимость событий, которые  имели место в жизни больного, и особенно тех, которые представляют интерес с точки зрения врача-профессионала.

Чтобы продемонстрировать уважение, необходимо ознакомиться с  условиями жизни больного можно  основательнее, чтобы общаться с  ним как с личностью, а не только как с носителем определенной болезни. Уже само время, потраченное  па выяснения личностных обстоятельств  жизни больного, свидетельствует  об уважении к нему врача. Часто все, что требуется от врача, - это активно  проявить заинтересованность. Важные простые вещи, например, быстро запомнить  имя и фамилию больного. Невербальное общение способно как укрепить доверие  к врачу, так и разрушить ее. Если смотреть больному в глаза и  сидеть рядом с ним, то он почувствует, что его уважают. Постоянно прерывать  разговор с больным или самому вести в его присутствии посторонние  разговоры - значит продемонстрировать неуважение к нему.

Целесообразно бывает похвалить больного за терпение, за скрупулезное выполнение ваших назначений. Если больной показал вам результаты своих анализов, рентгенограммы и т.д., покажите, насколько полезной эта информация, тогда таким образом возникнет положительная обратная связь.

Одной из самых  опасных и деструктивных привычек врача является способность к унизительным о своих пациентов замечаний. Больной, который случайно услышал, как врач насмехается над ним в кругу друзей, наверное, никогда этого не забудет и не простит. Аналогичная ситуация может возникнуть во время сбора анамнеза, когда врач постоянно делает замечания по поводу неточных высказываний (формулировок) больного, сопровождает замечания соответствующей недовольной мимикой лица, "нервными" движениями рук.

Сочувствие - ключ к сотрудничеству между врачом и больным. Необходимо уметь поставить  себя на место больного, посмотреть на мир его глазами. Сострадание - это в определенной степени своеобразная экранизация (поглощения) чувств другого на свою духовную сферу. Сочувствовать - значит чувствовать другого всем своим существом. Сочувствие начинается с факта нашего присутствия, иногда молчаливого, с ожидания, когда больной заговорит.

Врач должен терпеливо слушать больного, даже если он повторяется, давать возможность  обсуждать причины и последствия  болезни, его будущее. Соболезнования можно выразить достаточно просто, положив руку на плечо больного, что создает определенный положительно-эмоциональный  настрой, на котором можно строить  взаимодоверие. Однако такое отношение  к больному вовсе не означает "панибратства" или "вседозволенности". Конечно "дистанция" (незаметно для  больного) между врачом и больным  должна всегда соблюдаться, что на определенном временном отрезке отношений (когда  больной пожелает использовать хорошие  отношения с врачом в своих  недобропорядочных целях) будет  гарантировать врачу сохранения своего авторитета и достоинства  и создавать благоприятные условия  для "отступления" и надежной "оборонительной позиции".