Особенности взаимоотношений врача и пациента

Современные методы генно-инженерной диагностики позволяют более  чем у 90% беременных установить пол  плода при исследовании клеток амниотической  жидкости или хориона с помощью  хромосомоспецифических зондов на X и Y хромосомы. Это важно для оценки степени риска наследственных заболеваний  сцепленных с полом (гемофилия, прогрессирующая  мышечная дистрофия и др.). Определение  пола плода с целью регулирования  рождаемости по желанию семьи  с деонтологических позиций не обоснованно, так как означает вмешательство  в природу человека.

Всегда следует помнить о  существовании врачебной (медицинской) тайны (право пациента на конфиденциальность). К ней относится «информация  о факте обращения за медицинской  помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении». Врачебная тайна соблюдалась  уже в глубокой древности. Ее история  насчитывает более двух тысячелетий. По некоторым источникам, она зародилась в Древней Индии, где существовала пословица: «Можно страшиться брата, матери, друга, но врача - никогда».

Исходя из традиционного понимания  медицинской тайны, сохранять ее следует от всех посторонних. Однако необходимо отметить, что с одной  стороны, медицинский работник, обязан хранить тайну, с другой - он может  и должен нарушить ее, если общественные интересы преобладают над личными. Известна история разглашения медицинской тайны английскими врачами в связи с жестоким обращением родителей с детьми. Закон сохранения врачебной тайны, важнейшего элемента клятвы Гиппократа в детских учреждениях нередко нарушается. Истории болезни не всегда хранятся надлежащим образом и могут быть доступны детям и родителям, а эпикризы зачастую печатаются техническими сотрудниками, которые получают доступ к медицинским заключениям. Родители обычно стремятся сохранить в тайне пороки развития у ребенка, наследственные заболевания, умственную отсталость, психические заболевания у членов семьи. Сохранение медицинской тайны обязательно, если подросток, особенно девушка, доверился врачу о начале половой жизни, не поставив об этом в известность родителей. Разглашение врачебной тайны сопряжено с вмешательством посторонних людей в жизнь семьи и личную жизнь ее членов, а это прямое нарушение Декларации прав человека.

Не следует скрывать от родителей  и ребенка наличие у него серьезного, фатального заболевания (злокачественная  опухоль, лейкоз) и хотя ранее преобладало  стремление защитить маленьких пациентов  от серьезного диагноза, многие дети догадывались или были уже осведомлены о  природе их болезни. Поэтому в  настоящее время преобладающей  становится позиция, согласно которой  ребенок должен быть информирован о  заболевании. Часто эту миссию должен выполнить врач естественно с  выражением надежды и внушением  веры. Нельзя обманывать ребенка, тем  самым врач теряет его доверие. В  то же время, учитывая особенности психики  ребенка, в некоторых ситуациях  необходимо воспользоваться советом  Гиппократа: «окружи больного любовью  и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении того, что ему  предстоит, и особенно того, что ему  угрожает».

Большой такт и чуткость необходимы врачу при сообщении родителям  о летальном исходе заболевания  ребенка. Внезапная смерть ребенка  и смерть, наступившая после продолжительного периода угасания, расцениваются  родителями по-разному. Первая, как правило, является для них тяжелым ударом, вторая воспринимается порой как облегчение. От врача требуется большая деликатность, сочувствие и умение объяснить причину смерти, убедить родителей, что печальный исход болезни связан с объективными причинами, а не вызван неверными действиями врача или их самих.

Одним из видов врачебных ошибок, которые могут повлечь за собой  серьезные последствия, являются деонтологические ошибки. При неблагоприятном исходе лечения именно такие ошибки нередко  учитываются родственниками в первую очередь, порождая многочисленные жалобы и требования о привлечении врача, допустившего эту ошибку, к уголовной  ответственности. Напротив, известны случаи, когда при неблагоприятном исходе лечения, но соблюдении врачом правил медицинской деонтологии родственники умершего больного становились защитниками  врача, поскольку видели, что врач сделал все, что было в его силах, и сам тяжело переживал происшедшее.

Вместе с тем, если не соблюдаются  правила медицинской деонтологии, конфликты между родственниками больного ребенка и врачом часто возникают даже при правильном лечении. В этих случаях родственники умершего больного, потрясенные случившимся горем, стараются найти виновных и нередко действуют, исходя из принципа: «Post hoc - ergo propter hoc» («после этого - значит, вследствие этого»). Необходимо отметить, что ответственность медицинских работников за нарушение прав граждан в сфере здравоохранения может быть гражданской, уголовной, административной и дисциплинарной. С точки зрения и врача и пациента наиболее важными из них являются гражданская и уголовная. В связи с появлением таких понятий, как «смерть мозга», «декортикация» при заключении о безнадежности прогноза для жизни вновь возникла дискуссия об эвтаназии (легкой смерти) и о праве на смерть. Эвтаназию, то есть применение активных агентов, ускоряющих наступление смерти безнадежного пациента на заключительных этапах болезни, большинство ученых мира считают безнравственной.

Вопрос о правомерности клинических  экспериментов на людях и, в особенности  на детях - один из ключевых в медицинской  этике. В настоящее время большинство  иностранных фирм-изготовителей  лекарств заинтересовано в освоении и развитии новых рынков сбыта. Для  этого, рекламируя фармацевтические препараты, они организуют клинические исследования лекарственных средств. В соответствии с Хельсинско-Токийской декларацией о медицинских исследованиях (1964, 1975) различают два вида клинических экспериментов: 1) направленных на улучшение состояния больных (новые лекарственные препараты и схемы лечения); 2) нацеленных на получение новых знаний. Второй вид клинических экспериментов создает более серьезные этические проблемы.

Согласие родителей на эксперимент  с ребенком необходимо во всех случаях. Прежде чем проводить клинический  эксперимент с участием детей, следует  получить или найти данные о предварительных  испытаниях методов или препаратов у экспериментальных животных или  взрослых. При этом необходимо письменное информирование о лекарственном  средстве, безопасности и степени  риска, действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного препарата на состояние его здоровья. В соответствии с декларацией  каждая процедура должна быть ясно изложена в протоколе исследования, который подлежит экспертизе специально назначенной независимой комиссии.

В заключение необходимо подчеркнуть, что в настоящий период этике  и медицинской деонтологии угрожает девальвация таких принципов, как  гуманность, доброта, сострадание и  милосердие. Эта тенденция проявляется  в тех случаях, когда врачи  усматривают в своих обязанностях не заботу о пациентах и их здоровье, а источник материального благополучия. С другой стороны, появились новые  проблемы биоэтики, основанные на последних  достижениях генетики и молекулярной биологии. В связи с этим, крайне важно создание медицинских этических комитетов при органах здравоохранения и лечебно-профилактических учреждениях, куда наряду с врачами, должны входить юристы, представители общественности и священнослужители для обсуждения этических вопросов. Только коллегиальный анализ позволит найти рациональное решение спорных этико-правовых проблем при оказании медицинской помощи пациентам детского возраста. Отсутствие законов, охраняющих здоровье и благополучие детей с позиции биоэтики, создает условия не только для этических, но и для правовых нарушений. Именно в этих условиях крайне важно не предавать забвению нравственные постулаты, принципы человеческих отношений и медицинской деонтологии.

 
Литература

1. Акопов, В. И., Маслов, Е. Н. Право  в медицине. М., 2002.

2. Альбицкий, В. Ю., Волгина, С.  Я. Современные этические проблемы  педиатрии // Вопр. соврем. педиатрии. 2004. Т. 3. № 5. С. 98-99.

3. Биомедицинская этика / под  ред. В. И. Покровского. М., 1997.

4. Биомедицинская этика / под  ред. Т. В. Мишаткиной, С. Д.  Денисова, Я. С. Яскевича. Минск, 2003.

5. Боткин, С. П. Общие основы  клинической медицины (слово о  долге врача). СПб., 1887.

6. Вельтищев, Ю. Е. Этика, медицинская деонтология и биоэтика в педиатрии // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 1995. Т. 40. № 1. С. 54-57.

7. Всеобщая декларация о геноме  человека и правах человека. ООН, 1997.

8. Герасимович, Г. И. Медицинская  этика // Здравоохранение. 2008. № 3. С. 44-49.

9. Гиппократ. Избранные книги:  пер. с греч. М., 1936.

10. Говард-Джонс, Н. Эксперименты на людях в исторической и этической перспективе // Здоровье мира. 1982. № 11. С. 9-16.

11. Григович, И. Н. Избранные лекции по детской хирургии. Петрозаводск, 2004.

12. Давыдовский, И. В. Врачебные ошибки // Сов. медицина. 1941. № 3. Дарвин, Ч. Воспоминания о развитии моего ума и характера. М., 1957.

14. Деонтология в педиатрии / под ред. С. Д. Носова. Л., 1977.

15. Деонтология в медицине: в  2 т. / под ред. Б. В. Петровского. М., 1988.

16. Дитерихс, М. М. Душа хирурга. Л., 1925.

17. Долецкий, С. Мысли в пути. М., 1977.

18. Долецкий, С. Я. Общие проблемы детской хирургии. М., 1984.

19. Исаков, Ю. Ф. С. Д. Терновский. М., 1996.

20. Кассирский, И. А. О врачевании. Проблемы и раздумья. М., 1970.

21. Кони, А. Ф. К материалам  о врачебной этике. Харьков, 1928.

22. Лисицын, Ю. П. Здоровье населения  и современные теории в медицине. М., 1982.

23. Манн, Т. О духе медицины // Собр. соч. в 10 т. М., 1960. Т. 9. С. 49-50.

24. Моруа, А. О. О призвании  врача // Химия и жизнь. 1979. №  1. С. 86-89.

25. Мудров, М. Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных // Избр. произв. М., 1949.

26. Павлов, И. П. Письмо к молодежи // Избр. произв. М., 1949. С. 50-51.

27. Пересада, О. А., Лебедько, А. В. Вспомогательные репродуктивные технологии: этические и юридические проблемы // Мед. новости. 2005. № 6. С. 5-11.

28. Петров, Н. Н. Вопросы хирургической  деонтологии. Л., 1956.

29. Пирогов, Н. И. Вопросы жизни.  Дневник старого врача. // Собр. соч.  в 8 т. М., 1962. Т. VIII. С. 69-351.

30. Платонов, К. И. Слово как  физиологический и лечебный фактор. М., 1962.

31. Попов, В. Л. Правовые основы  медицинской деятельности. СПб., 1997.

32. Поттер, В. Р. Биоэтика: мост  в будущее. Красноярск, 2002.

33. Рокицкий, М. Р. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста. Л., 1986.

34. Салернский кодекс здоровья: пер. с лат. М., 1970.

35. Швейцер, А. Письма из Ламбарене: пер. с нем. Л., 1978.

36. Шубин, Б. М. Доктор А.  П. Чехов. М., 1982.

37. Щетинин, Н. Н., Третьяк, С.  И., Прохоров, А. В., Манулик, В. А. Актуальные проблемы медицинской деонтологии // Мед. новости. 2000. № 11. С. 48-51.

38. Юдин, С. С. Размышления хирурга.  М., 1968.