Особенности взаимоотношений врача и пациента

Технический прогресс несколько разрушает хорошие  отношения между врачом и больным. И когда врач полностью позволяет  машине (даже совершенной!) Стать между  собой и больным, он рискует оставить больного без своего сильного "одужувального влияния".

Налаженные  отношения врача и больного не только целебные сами по себе, они усиливают  и облегчают воздействие других лечебных процедур. Например, от этих взаимоотношений  часто зависит дисциплинированность больного, т.е. готовность выполнять  врачебные рекомендации. Желание  сотрудничать с врачом создает своеобразную платформу для желание больного изменить образ жизни.

Клиническая практика убедительно  доказала, что в подавляющем большинстве  случаев устанавливаются хорошие  взаимоотношения врача и больного, ведь сами больные стремятся к  плодотворному сотрудничеству с  врачом. Однако встречаются и такие  случаи, когда больные или сознательно, или подсознательно не хотят такого сотрудничества, а врачу, учитывая его  профессиональные обязанности, необходимо все же найти "общий язык" с  категоричными больными. Первая категория - это больные, которые не хотят сотрудничать с врачом. Узнать такого больного, который скептически настроен по отношению к врачам и медицине в целом, совсем не трудно, но избежать его отрицательной или оборонительной реакции значительно сложнее. Это хорошо знают студенты-медики и врачи скорой медицинской помощи в первые больные видят себя в роли "подопытного кролика", а в других - в качестве "футбольного мяча", который хотят "отфутболить" в любого лечебного учреждения, чтобы лишить себя лишней «головной боли» от их многочисленных жалоб и нареканий.

И первые, и  вторые вынуждены выслушивать от больных такие "крылатые" выражения, как: "Не люблю я ходить к врачам", "Отсчет - один вред", "Я врачам не верю".

Вторая категория - это больные, которые имеют далекие  от лечения цели. Этих больных трудно распознать, поскольку они, в отличие  от первых, умеют создавать ложное впечатление о плодотворном сотрудничестве; имеют вполне приличный вид и  якобы полностью доверяют врачам. Однако эта категория больных, хотя на первых порах и больше хвалит своих врачей, постоянно делает им комплименты, чаще других вступает в  конфликтные ситуации с врачами. Существует два типа ситуаций, в  которых больные стремятся к  деструктивному взаимодействию с врачом.

Относительно  обстоятельств, при которых возникают  различные ситуации, то первый тип  ситуаций - это случаи, когда больной  своими словами и поступками пытается склонить врача на свою сторону к  выступлению против членов своей  семьи.

В данной ситуации врач становится оружием, которую больной  пытается использовать против своих близких. Больной может прямо попросить врача вмешаться в домашний конфликт. Такие просьбы следует расценивать как сигнал, что предрекает опасности.

Второй тип  ситуаций, в которых возможно злоупотребление  доверием врача - когда болезнь или  нездоровый образ жизни дают больному определенную пользу. Иными словами, болезненное состояние дает ему  определенное преимущество, и он пытается любых обстоятельствах поддерживать это состояние.

Польза больной  может видеть в повышенном внимании к своей персоне со стороны  окружающих, в меньшей ответственности  за свои поступки, в уклонении от домашних обязанностей, в некоторых  льготах, предусмотренных законом. Больному хочется быть больным, он уже  вошел в эту роль, и теперь это  нужно доказать или подтвердить  официально. И здесь он использует все возможные средства, в том  числе и доверительные отношения  с врачом.

Вместе упомянутые выше типы деструктивной взаимодействия больного с врачом характеризуется  тем, что поведение больного мало меняется со временем, следовательно, и врач со временем часто испытывает разочарование, чувствуя свою беспомощность.

Наконец, еще  один довольно редкий тип людей, не способных к плодотворному сотрудничеству с врачом, их можно назвать конфликтными пациентами, им все не нравится: и  порядки в больнице, и питание, и лечение, и наконец, сами врачи. Во всем они видят нарушение существующего законодательства. А потому становятся постоянными корреспондентами различных ведомств и министерств, в том числе правоохранительных (милиция, прокуратура, суды и т.п.). Начинаются проверки, поступают судебные иски и т.д.. Все это приводит к психоэмоционального напряжения, колоссального расходования времени на проверки различными авторитетными комиссиями подобное. И наконец, если такие процессы затягиваются, врач теряет покой, "равновесие" и даже репутацию. Больные же продолжают "успешно бороться", затягивая в свои "сети" все новые и новые «жертвы».

Интересно, что такие больные обычно не тяжелые  в медицинском плане. В большинстве  из них имеют место функциональные расстройства (невроциркуляторна дистония, дискинезии внутренних органов и т.д..). Таких больных следует отличать от тяжелобольных, которые возлагают на медицину нереалистичные надежды и непременно испытывают глубокое разочарование, когда сталкиваются с весьма скромными результатами лечения.

Таких больных  часто по-человечески можно понять и им посочувствовать. Но и здесь  возникают подобные проблемы - жалобы, нарекания подобное. Выход врачу  лишь один-единственный - добросовестно  выполнять свои профессиональные обязанности, делать все возможное, чтобы уменьшить  страдания больных. И административные проверки не будут приносить неприятности, когда врач четко оформил медицинскую  документацию.

Существует  еще категория больных, которым  просто трудно, их условно делят  на следующие типы: упорно-требовательные, навязчивые и хронически недовольны.

Настоятельно  требовательны умеют обосновать свои абсурдные требования. Вяжущие пользуются медицинской помощью столь интенсивно, что вызывают раздражение и досаду. Хронически недовольные доказывают врачей до отчаяния своими сообщениями о неэффективности используемого лечения. Важно не спутать приведенные выше типы больных С совсем другими категориями "трудных" больных, которым действительно трудно установить диагноз через атипичное течение болезни.

Несмотря  на то что упомянутый выше тип больных встречается редко, сила их воздействия на врача может быть неадекватной, если он не умеет правильно вести себя с ними. Настойчивые, навязчивые или вечно недовольные люди чаще вызывают отрицательные эмоции не только у врачей, но и во всех окружающих.

Рассмотренные выше доверительные отношения с  больными несомненно играют важную роль в лечебно-диагностическом процессе. Однако в некоторых случаях эти отношения мешают врачам объективно оценить ситуацию и правильно понять события. Из-за высокой степени доверия к больному можно не заметить наркоманию, лекарственную зависимость или тот факт, что больной еще лечится у другого врача и выполняет все рекомендации, которые одновременно противоречат вашим. И все же способность устанавливать и поддерживать доверительные отношения - часто самое главное свойство врача, которая побуждает людей обращаться к нему за помощью.

А как же быть с сомнениями, постоянно возникающие как у врачей, так и у больных? Делиться сомнениями нелегко. Больные могут требовать от врача полной ясности, надеясь переложить на него ответственность как за принятие решения, так и за конечный результат. Врачи не всегда с удовольствием рассказывают больным о своих сомнениях, предпочитая традиционному методу - отрицать неопределенность и претендовать на знание истины в последней инстанции. Или же наоборот, неопределенность может подавлять врачей настолько, что они отказываются от четких рекомендаций или совсем не дают, перекладывая принятие решения и всю ответственность за результаты лечения на плечи больного.

Следовательно, как писал в свое время Ослер: "Медицина - это наука о неопределенности и искусство вероятности".

Вероятность правды одновременно означает и вероятность  ошибки. Современные врачи все  больше начинают понимать, что неопределенность с неотъемлемой частью их деятельности. Неопределенность можно измерить, уменьшить, охарактеризовать, но невозможно от него избавиться. Согласно древнекитайского мудростью, "сомневаться неудобно, быть уверенным - смешно". Первоочередная задача современных врачей - научиться признавать существование неопределенности и примириться с ней. Главное здесь - уметь правильно поделиться сомнениями с больным, чтобы не вызвать у него страха и недоверия. В наше время, когда врачи принимают решение вместе с больными, они должны также: делиться своими сомнениями.

Неопределенность - один из неприятных аспектов нашей  жизни. Ни врачей, ни больных не захватывает  мысль о необходимости с ним  мириться и делиться сомнениями с  другими. Вот откуда попытки врачей справиться с неопределенностью  средствами, которые дают обратный результат и часто приводят к  врачебным ошибкам.

Одной из них является чрезмерное обследование. Врачи хотят справиться с собственной неуверенностью и  оправдать свои сомнения путем назначения все новых и новых диагностических  тестов, каждый из которых должен прояснить  ситуацию. Поскольку полная ясность  в принципе не бывает возможным, теоретически можно оправдать множество таких  уточнений. Другой ошибкой врача может стать надуманная ясность, что является результатом маскировки неопределенности и тем самым замалчивание факта ее существования. В этом случае врач использует надуманные диагностические сроки и схемы лечения, время такое надуманность становится полезной, особенно когда необходимо "перестраховаться", например, в случаях заражения опасной венерической болезнью. Однако в других случаях такая искусственная определенность может завести в тупик. Примером этого могут быть такие неопределенные термины, как "вирусная инфекция", "криптогенном сепсис", которые не позволяют ни определиться с прогнозом, ни назначить необходимое лечение.

А потому в  некоторых случаях необходимо поделиться с больным своими сомнениями, но такими сомнениями, которые бы не парализовали волю к действию. Ведь направляя  свой мощный нравственный потенциал  на духовную сферу больного человека, сам врач становится эффективным  средством для восстановления, поддержания  ее духовных и физических сил. Поделиться сомнений не означает передать другому свой страх. Парадоксальным образом распределения ответственности и сомнений способствует сочувствие, а не противодействие нереалистичном стремлению больного к полной ясности.

Рассмотрим  еще один аспект современных взаимоотношений  врача и больного - узнавать и  говорить правду. Внутренняя цензура, общественное мнение и социальные табу накладывают ограничения на все, что человек хочет сообщить и  способна выслушать в повседневной жизни. Итак, эти условности позволяют  сообщать лишь частичную правду. Медицина - это сфера, которой разрешено  обсуждать интимные секреты больных, и врач вправе ожидать на них откровенного ответа. Выше было сказано, как внутренняя цензура и социальные ограничения  влияют на возможности врача собирать анамнез у больного. А потому, в свою очередь, бывает еще труднее  сказать самому себе правду о своем  самочувствии или о причинах болезни.

Как узнать правду от больного? Доверительные  отношения врача с больным  обеспечат такой уровень "открытости", когда больной может признаться о своих истинных чувств и мотивов поведения. Если он что-нибудь скрывает, то врач обычно может это заметить: когда слова не соответствуют невербальным сигналам и объективным данным.

Вместе больные  также имеют право услышать правду от врача.

Это одна из сложных, болезненных тем врачебной  этики. Она разрабатывается главным  образом самими медиками и называется медицинской деонтологии.

Поскольку медицинская  этика в разных странах формируется  под сильным влиянием национально-культурных традиций, не существует однозначного ответа на вопрос: следует ли говорить больному правду о его состоянии, неизбежность трагического исхода и  т.д..

Поскольку в  бывшем тоталитарном обществе бесплатная медицина была важнейшим аргументом в пользу социализма, то соответственно на таких принципах и формировалась  психология людей: медицина может все, и врачи обязаны сделать все, чтобы вылечить больного, несмотря на трудности, а если это необходимо, то и на собственные интересы.

А потому в  обществе принято считать, что врач не должен говорить больному о его  страшной болезни, неизбежность смерти. Напротив, врач обязан всячески поддерживать надежду на выздоровление, чтобы  не добавлять к физическим страданиям человека еще и страдания моральные.

Такие же методологические подходы к проблеме открытости врача  и пациента остались и в переходный период развития нашего государства. И  клиническая практика - подтверждение этому: больше всего жалоб в различные инстанции поступает в случаях, когда врачи слишком откровенны с больными и с их близкими родственниками.

В некоторых  западных странах, наоборот, врач обязан сообщить пациенту всю правду о состоянии  его здоровья, в том числе и  о возможности гибели и время, которое, Вероятно, еще проживет больной. Он в это время может завершить  все свои земные дела: распорядиться  наследством, оплатить долги, позаботиться о семье, подготовиться к неизбежному, выполнив религиозные обряды, если это верующий, и т.д..

Авторы не отдают предпочтения тому или иному  подходу к этому мучительному вопросы медицинской этики, но следует  заметить, что говорить правду об истинном состоянии больного и его перспективы  не стоит. Возможно, это даже грех, когда  о такой великий дар природы, как жизнь, можно так спокойно говорить. Ведь всем известно, что надежда  умирает последней. А сказав всю  правду больному о его неизлечимой  болезни, вы сознательно уничтожаете  эту надежду, а с ней и все  внутренние резервы самозащиты от болезни, которые еще остались у больного. Клиническая практика свидетельствует  о случаях самоизлечения от тяжелых  недугов, когда традиционная медицина была беспомощна. И здесь решающую роль сыграла вера больного (полученная от самовнушения или от авторитетного  врача) в излечение.