Особенности взаимоотношений врача и пациента

Представленные  пары качеств врача могут составлять четыре типа: сопереживающий недирективный, сопереживающий директивный, эмоционально-нейтральный недирективный и эмоционально-нейтральный директивный. Ориентация пациента на тот или иной эталон типа врача связана с личным опытом взаимодействия с рядом авторитетных лиц в различные периоды жизни. У пациента при поиске идеала происходит сличение образа врача с образами любимых родителей, уважаемого учителя и других значимым людей.

Таким образом, экспектации одной из сторон диагностического и лечебного взаимодействия — пациента — опосредуются личностными особенностями, опытом общения и пристрастиями больного. Он имеет право выбора врача в соответствии с собственными мотивами и ценностями. Другой же участник взаимодействия —- врач — поставлен в иные условия. Он ограничен в своем выборе пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком. Однако, врач также выстаивает образ предпочитаемого собеседника и участника взаимодействия.

В понятие «идеального пациента»  врач, как правило, включает следующие  характеристики: малая осведомленность  в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять назначения, умение кратко и четко излагать проблему и жалобы, отсутствие ипохондрии. Как видно из приведенного списка характеристик, врач нацелен на директивный стиль взаимодействия с больным, не оговаривая особенности эмоционального подкрепления этого процесса. Он готов быть сопереживающим, но не всегда готов к истинному партнерству. Данный факт связан с защитой от психологической установки общества на медицинскую сферу как на сферу обслуживания. При директивном поведении врача и следовательно зависимом поведении пациента медик склонен брать всю ответственность за исход терапии на себя, поскольку убежден, что отрицательный исход лечения будет рассматриваться как его ошибка или проявлении некомпетентности. «Ответственность пациента за негативный исход tro болезни не сравнима с ответственностью врача», — такова мотивировка выбора врачом директивного способа взаимодействия.

При сравнении экспектации врача и пациента, отражающихся в образе «идеального врача» и «идеального пациента», демонстрируют достаточно большое количество сфер возможных межличностных конфликтов. Суть конфликтов в системе врач (медицинский работник) — больной заключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точек зрения и ожиданий участников взаимодействия.

Л.Коузер разделяет конфликты нереалистические (предметные) и нереалистические (беспредметные). Реалистические конфликты вызваны неудовлетворением требований и ожиданий участников, а также несправедливым, по их мнению, распределением каких-либо обязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов. Нереалистические конфликты имеют своей целью открытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид враждебности, когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью. Первый тип конфликта часто связан с несовпадением ожиданий пациента с реальностью. Поводом может служить несоответствующее представлением о должном поведение медицинского персонала (грубость, неучтивость), проведении процедур (нерегулярность, непунктуальность, халатность), санитарно-гигиенических условия нахождения в стационаре (грязь, шум. запах), неправильная диагностика или неверное назначение терапии. Второй конфликт нередко обусловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе, в целом или к отдельному врачу, в частности.

Основы общения детского врача  с ребенком заложены в трудах Н.Ф. Филатова, А.А. Кисель, В.И. Молчанова, Г.Н  Сперанского, М.С. Маслова, С.Д. Терновского, С.Я. Долецкого, отечественных ученых-педиатров В.А. Леонова, И.Н. Усова и др. Уместно отметить, что 100-120 лет назад, когда объем научных сведений, был во много раз меньшим, чем в настоящее время, педиатры были «элитой» врачебной корпорации, обладали широким кругозором и глубокими медицинскими знаниями. В настоящее время перегрузка общей и профессиональной информацией столь велика, что широко образованный детский врач стал встречаться реже. Появились детские хирурги, педиатры-интенсивисты, инфекционисты, неонатологи и др. Специалисты вынуждены сочетать знания двух и более пограничных дисциплин. Например, детский хирург должен мыслить как педиатр, а действовать, как хирург.

Клиническая практика показывает, что  проблемы и вопросы, возникающие  при оказании медицинской помощи детям, имеют не только сугубо медицинский, но и этический характер и присутствуют на всех уровнях системы «врач - родители - больной ребенок». Без четкого  представления этических особенностей охраны здоровья ребенка нельзя гарантировать  безопасность детей при получении  ими медицинской помощи.

Для квалифицированного оказания медицинской  помощи детям врачу необходимо иметь  не только глубокие теоретические знания, умело использовать практические навыки, но и тонко понимать психологию больного ребенка и его родителей, четко  представлять существующие в этой области  этические проблемы. Одна из важнейших  среди них - осведомление родителей, родственников ребенка об особенностях заболевания для получения согласия на лечение. Умение врача успокоить, объективно информировать родителей  о методах диагностики, организации  медицинской помощи ребенку, развитии возможных осложнений и при этом ободрить, настроить на активную помощь, является обязательным этическим требованием.

Медицинская деонтология предъявляет  особые требования к педиатру, прежде всего потому, что его деятельность основана не только на прямом контакте с детьми, но и на общении с  ближайшими родственниками с их восприятием  состояния здоровья своего ребенка  и характерологическими особенностями. Второе принципиальное отличие педиатрической деонтологии состоит в необходимости  использования специальных навыков  общения с детьми, которые основаны на знании их возрастных особенностей. В-третьих, требуются глубокие познания не только возрастной патологии, но и возрастной физиологии, без которых трудно выявить ранние отклонения, свидетельствующие о болезни.

Педиатр контактирует в своей работе с детьми, родителями и родственниками больного ребенка. Каждая из этих категорий требует особого подхода. В настоящее время родители и их родственники обладают большим запасом сведений о заболеваниях детского возраста, почерпнутых из специальной, просветительской литературы и средств массовой информации. В связи с этим, увлечение модными различными средствами и методами лечения, рекламируемыми порой самими медиками, могут создавать затруднение при контакте врачей с родителями.

Общаясь с врачом, родители больного ребенка нередко ожидают встречи  с крупной личностью. Порой они  испытывают разочарование, встречаясь «всего лишь» с добросовестным тружеником и хорошим профессионалом. И если при этом нарушаются правила деонтологии, то возникает повод для недоразумений. Полезно воспользоваться следующими рекомендациями, относящимися к форме  отношений с родителями маленьких  пациентов:

1. Контакт устанавливают в первую  очередь с ребенком, ибо, как  только родители отмечают, что  ребенок не сопротивляется врачу,  они относятся к нему с доверием;

2. Доверие к врачу вызывается  его поведением, личным примером, человеческими качествами. Спокойный,  внимательный, оптимистичный, аккуратный  врач, сохраняющий здоровый цвет  лица, правильную осанку, без избытка  массы тела, не курящий служит  примером, внушающим доверие;

3. Убежденное и четкое изложение  сведений о больном ребенке  в доброжелательной и мягкой  форме, свидетельствующее о высоком  профессиональном уровне врача,  вызывает доверие к нему лично  и к учреждению, которое он  представляет;

4. Подавление страха у ребенка  и его близких - одна из главных  деонтологических задач, чему  способствуют перечисленные качества  врача и некоторые приемы - отвлечение, шутка и др.;

5. Соблюдение известной дистанции  при условии предельной доброжелательности  облегчает взаимопонимание в  сложных ситуациях;

6. Проявление таких душевных  качеств, как внимание, доброта,  ласка, вносит успокоение в  сознание родителей;

7. Твердая воля при предъявлении  родителям определенных требований  облегчает лечебный процесс, так  как родители, порой теряющие  самообладание, не всегда понимают, что их поведение отражается  на состоянии ребенка;

8. Внушение ребенку и его родным  мысли о том, что они сами  заинтересованы и нуждаются в  выполнении врачебных предписаний,  снимает многие деонтологические  трудности.

Соблюдение врачебной этики  в отношении к ребенку не зависит  от его возраста. В этом состоит  специфика профессии детского врача - высокий профессионализм, сочетающийся с терпением и любовью к  детям. Педиатр в отношениях с  ребенком и родителями должны быть психологами и педагогами. При  общении с детьми целесообразно  учитывать следующие психологические  особенности детского возраста:

1. Контакт с детьми облегчают  - их доверчивость, внушаемость, непонимание  степени опасности заболевания,  манипуляции или хирургического  вмешательства, оптимизм, отсутствие  психических комплексов;

2. Общение с детьми затрудняют - чувство страха, полярность и  неадекватность реакций, негативизм, низкие сознательно-волевые качества, склонность к симуляции и диссимуляции, редкие, но опасные психосоматические  реакции, когда боязнь манипуляций  способна осложниться срывом  компенсаторных механизмов.

При контакте с детьми, особенно в  ситуациях угрожающих жизни ребенка, необходимо учитывать, что одно и  то же заболевание переносится в  разном возрасте неодинаково. Чем старше ребенок, тем осознаннее и трагичнее  ощущает он свое состояние и тем  серьезнее для него психологическая  травма. Различие таких представлений  зависит от познавательного уровня ребенка, психосоциального развития, пережитого опыта. Поэтому крайне важно предотвратить  психогенную (информационную) ятрогению, которая может возникнуть вследствие необдуманной беседы врача, сообщения  им без предварительной подготовки угрожающего жизни диагноза, непонятной медицинской информации или его  излишней молчаливости.

Пластичность психики в детском  возрасте имеет как положительные, так и отрицательные стороны - ребенок, подвергаясь в процессе роста и развития какому-либо вредному воздействию, может настолько страдать, что эта «поломка» спустя многие годы проявится в виде какой-либо патологии.

Отказ родителей от госпитализации, оперативного лечения, профилактических, диагностических и лечебных процедур нередко ставит врача в затруднительное  положение. Родители часто рассматривают  ребенка как собственность, с  которой могут поступать как  им угодно, причем решения их, как  правило, основываются на сиюминутных  впечатлениях. Стремясь защитить своего ребенка от возможных ошибочных, по их мнению, агрессивных процедур они выдвигают собственные, далеко не всегда правомерные и адекватные требования, не задумываясь об их последствиях. Это в особенности относится  к молодым родителям, не имеющим  жизненного опыта. В качестве примера  можно привести отказ от профилактических прививок, что способствует росту  заболеваемости дифтерией, корью, туберкулезом, эпидемическим вспышкам коклюша  и др. Конечно, и это признано во всем мире, небольшой процент вакцинаций сопровождается осложнениями, однако вред, наносимый отказом от прививок, существенно превышает риск побочных реакций.

Важно учитывать, что родители больного ребенка часто находятся в  стрессовом состоянии. Поэтому сообщение  о развитии тяжелого осложнения, возможном  неблагоприятном исходе заболевания  должно быть крайне осторожным и поэтапным. Более подробная информация представляется по прошествии некоторого времени, когда родители будут способны воспринять ее более спокойно. Родители или опекуны могут и должны участвовать в решении вопросов организации диагностических и лечебных мероприятий. Исключение составляют особые случаи, когда нельзя своевременно сообщить родителям о предстоящем хирургическом вмешательстве ввиду внезапного ухудшения состояния ребенка и необходимости оказания неотложной медицинской помощи.

При отказе родителей от медицинской  помощи необходимой для спасения жизни ребенка, медицинские организации  имеют право обратиться в орган  опеки, попечительства или суд. Как  правило, в этом случае врачи продолжают лечение, если оно показано ребенку  по жизненным показаниям. Однако этот вопрос до конца не урегулирован и  остается серьезной этико-правовой дилеммой требующей разрешения. Именно здесь необходимо влияние и помощь больничных и региональных этических  комитетов, имеющих юридический  статус. Госпитализация в больницу - серьезное психологическое испытание  для семьи и ребенка. Существовавший ранее запрет на госпитализацию матери с ребенком (кроме детей первого  года жизни) был обусловлен не этическими, а чисто административными соображениями. К сожалению, это не вина, а беда врачей. Отмечено - если мать участвует  в уходе за ребенком, находясь с  ним в больнице, лечение оказывается  более эффективным.

В последнее десятилетие проведение трансплантации органов и тканей все шире производится у детей  раннего возраста (новорожденные, грудные  дети с пороками развития и заболеваниями). Наиболее оправданной с деонтологических позиций следует считать трансплантацию костного мозга и парных органов (почки), когда имеется согласие доноров. С этических позиций сомнительно использование для трансплантации органов детей-анэнцефалов, хотя это широко практикуется за рубежом. Генная терапия (трансплантация генов) - введение нормального гена в клетки человека, страдающего наследственным заболеванием, пока представляет сложный клинический эксперимент, хотя будущее, несомненно, за генной терапией. Однако если допустимы поиски методов генной терапии наследственных болезней, то они должны быть ограничены использованием соматических клеток (лейкоцитов, культуры других клеток) с запретом манипуляций над половыми клетками, чтобы сохранить неприкосновенным генный аппарат человека.