Особенности взаимоотношений врача и пациента

Полное осознание  вышесказанного возможно лишь тогда, когда  сам врач попадает на кровать больного. И здесь все знания, практические навыки и безупречная логика уступают даже воображаемой надежды, которая  теплится в душе. И он цепляется, как за соломинку, за любое слово, сказанное его коллегой. Куда делись и уверенность, "железная логика", которые были присущи ему, когда  решалась чужая судьба? Все куда-то делось, остался только инстинкт самосохранения. Вот в такой ипостаси иногда выступаем, забыв главную заповедь: подход к  больному, которого лечим, должен быть такой же, как к себе.

Прежде чем  назначать больному лечение, нужно  спросить себя: "А смог бы я себе назначать такое лечение в  случае подобного заболевания?" И  когда получите положительный ответ, тогда с облегчением можете назначать  лечение.

К большому сожалению, медицинские учебные  заведения не давали и не дают знаний из крупнейших вопросам медицинской  этики. Ведь известно, что в такой тонкой сфере человеческой деятельности, как медицина, можно привлечь к ответственности за определенные нравственные поступки только в том случае, когда сам обвиняемый знает об их существовании. А для этого сначала нужно попробовать его научить, что разрешается говорить в присутствии больного, а что нет. Здесь, возможно, дело даже не в знаниях, а в человечности и порядочности. Вот два примера.

Заходит в  палату тяжелобольного врача профессор  с сопровождением - врачей-ординаторов, заведующего отделением, студентов. Формально спросив о самочувствии больного, он в присутствии коллег удастся к рассмотрению вопросов относительно отдаленного прогноза заболевания, возможных осложнений и т.д.. Представьте себе, душевную боль такими, с позволения сказать, умозаключениями наносит он своему коллеге? И имеет уже здесь какое-то значение его профессиональная подготовленность, когда элементарная профессиональная культура отсутствует? Могут ли ему пригодиться знания по медицинской этике? Наверное, нет. Другой (противоположный) случай: во время вечерней смены в эту самую палату заходит младшая медицинская сестра (санитарка), простая деревенская женщина, и уже с порога вместе с радостным приветствием отмечено заявляет, что больной сегодня выглядит значительно лучше, чем вчера. И больному после таких слов действительно становится лучше. Вот где внутренняя культура, вот где эликсир здоровья! И не нужны ей знания по этике, потому что у нее естественный, поистине Божий, дар - умение творить людям добро.

Врач, который  сообщает больному необходимую правду, должен дать и надежду.

Помогать  больному смотреть правде в глаза, но не терять надежды на лучшее - один из труднейших и важнейших задач.

Плохие новости  сообщать трудно. Главное здесь - определиться, какую часть правды сказать больному за одно посещение. Обычно реакция и  вопросы больных дают понять, какую  правду они хотят услышать. И дают в малых дозах, хотя в некоторых  западных странах пытаются со временем сообщить больным всю правду.

Наконец, обратим  внимание на такой момент: говорить правду считается привычным для  больного в отношении врача и  наоборот. Однако важнее для врача - это сказать правду самому себе, т.е. признаться в своих недостатках  и определить свои возможности. Умение устанавливать границы возможного и эффективно распределять свои силы очень важен для врача.

В клинической  медицине все чаще встречаются ситуации, когда убеждения врача и больного не совпадают. Непримиримые противоречия возникают, например, когда врач отказывается назначить лечение, которого требует  больной, или когда больной категорически  отказывается выполнять рекомендации врача. Врач имеет полное право не назначать потенциально угрожающего  лечебного метода, не выполнить просьбу  назначить наркотики, прекратить по просьбе больного обследование даже до установления клинического диагноза, врачи давно научились уживаться  с больными, учитывать их советы. Теперь учатся работать с больными, которые не просто выражают просьбу, но и издают приказы. Если есть выбор, то должен выбирать больной, но порой  врач вынужден категорически сказать "нет".

Статистика подтверждает, что в большинстве своем судебные иски вызваны конфликтными ситуациями во взаимоотношениях с пациентом. Жалобы, как правило, возникают не на качество медицинской помощи, а на бездушие, на формализм медиков. Это нельзя объяснить унизительной зарплатой  медицинских работников: ведь такая  ситуация складывается не только в  нашей стране. В прошлом году Ассоциация американских медицинских колледжей  провела среди пациентов опрос, выясняя, каким критериям они  бы руководствовались, выбирая себе врача. На первом месте оказались  коммуникабельность и умение разъяснить пациенту сущность сложных медицинских  процедур. То, что врач вышел из стен престижного учебного заведения, было на последнем месте. За тысячелетия  существования медицины искусство  общения врача и пациента по-прежнему сохраняет большую значимость, если не первостепенность.

В прошлых столетиях  роль врача нередко сводилась  к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений  до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу  право принимать решения. Врач же “исключительно в интересах больного”  поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность  лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью  берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду.

Моделей общения  врача и пациента несколько:

• информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент);
• интерпретационная (убеждающий врач);
• совещательная (доверие и взаимное согласие);
• патерналистская (врач-опекун).

Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная  модель, для образованных людей, вникающих  в суть проблем со здоровьем, – совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях.

Однако доверие, основанное на слепой вере, следует  отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения (глава 2.1). Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу.

На протяжении всей истории  медицины основой отношений между  врачом и пациентом было и остается доверие.

Одно из важнейших  условий для установления взаимопонимания  между врачом и пациентом – ощущение поддержки. Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я Вас слышу и понимаю” – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза (глава 2.1), когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

Строгих правил общения  с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципами деонтологии (от греческого deon – должное и logos – учение) – профессиональной этики медицинских работников. Состояние душевного комфорта пациента – вот главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность. Клятва, которая лишь условно называется гиппократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое. Позднее она была оформлена как документ и содержала несколько основных требований к врачу, в частности:

• сохранение врачебной тайны;
• запрещение действий, способных причинить моральный или физический ущерб больному или его родственникам;
• преданность профессии.

Любопытно, что  в разных странах античная клятва оставалась практически неизменной на протяжении 17 веков. Претерпев у  нас в стране несколько “редакций”, она лишь называлась по-разному – “Факультетское обещание” в дореволюционной России, “Присяга советского врача” – позднее.

Одним из наиболее важных в деятельности врача является запрещение действий, способных нанести  вред больному, или принцип “не навреди”. Старейшее и, вероятно, самое главное положение медицинской этики в латинской формулировке звучит так: primum nоn nosere (“прежде всего – не навреди”). Любой врач, наверное, согласится с утверждением Е. Ламберта, что “есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить”. Ведь известно, что, порой, лечение может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях лекарств (подробнее об этом сказано в главе 2.6), негативных эффектах при одновременном применении большого числа препаратов (глава 2.7), о несоответствии между прогнозируемой пользой и возможным риском от медицинского вмешательства.

Но хороший врач – это не только профессионализм, энциклопедические знания, взвешенные решения и совершенное владение техникой медицинских манипуляций, но и умение говорить с больным.

Кстати, слово “врач” происходит от всем известного “врать”, которое, правда, в старину имело  совсем другое значение – “говорить”, “заговаривать”. Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз по данным анамнеза ставится у 45-50% больных, на основании опроса и физикальных методов обследования – у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

К сожалению, навыками общения врачи овладевают “стихийно”, это приходит с годами и приобретенным  опытом. Специально в медицинских  вузах этому практически не обучают. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с пациентом, становясь  слепым заложником лабораторно-инструментальной диагностики или безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных  сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.

Умейте не только слушать, но и слышать пациента.

Отметим еще один непреложный факт: беседа с пациентом  должна идти “один на один”, присутствие  третьих лиц исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут  быть сообщены посторонним лицам  и даже родственникам без его  согласия. Сохранение врачебной тайны – это, как вы помните, одно из положений клятвы Гиппократа.

Согласно действующему законодательству (“Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”), пациент  имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться  на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении  ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и  способах лечения, возможности и  степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске  какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую  на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60%-я вероятность  неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40%-ю вероятность выздоровления.

Пациенту надо давать положительную  информацию, настраивающую на перспективу  пусть даже минимального улучшения.

Врач, сообщая больному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить необходимо: только взвесив все “за” и “против”, человек сможет согласиться или  отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие  симптомы должны исчезнуть полностью, какие – частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантированных результатах, могут обнадежить больного. Хочется процитировать Б. Сейгела: “Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство – быть рядом и помогать больному надеяться и молиться”.

Убедите пациента в своем  постоянном участии и готовности быть рядом с ним. Постарайтесь исполнить  свое обещание!

Давно известно, что  врачи могут воздействовать на болезнь  без всяких лекарств. Авторитетное слово врача может оказывать  влияние на самочувствие пациента: уверенность врача передается пациенту.

Однажды на даче, во время летнего отдыха, одного известного врача попросили осмотреть соседа, который почувствовал боль в левой  части грудной клетки. Мысль о  том, что это инфаркт, вызвала  панический страх. Когда врач вошел  в комнату пациента, тот лежал  на диване. В его глазах просматривалась  тревога, растерянность, морально он был  готов к худшему. После нескольких детализирующих вопросов и осмотра  врач отметил, что, вероятно, боль является симптомом обострения остеохондроза. По мере того, как доктор спокойно, с  уверенностью в голосе, рассказывал  о своих наблюдениях, самочувствие больного улучшалось на глазах. Прошла тревога, эмоциональная подавленность  сменилась готовностью бороться за улучшение своего самочувствия. Осталось только некоторое болезненное  ощущение.