Особенности взаимоотношений врача и пациента

Как сделать общение  с пациентом максимально эффективным? Можно ли научить общению? Некоторые  рекомендации уже прозвучали, еще  несколько таких советов приведены  ниже.

• Попытайтесь узнать причины подсознательной тревоги пациента. Помогите разобраться в них, переводя проблему на уровень сознания.
• Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести.
• Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа.
• Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги.
• Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности, контакта с разрушающими психику факторами (избыточная информационная нагрузка, стрессы и так далее).
• Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, лес, солнце – вот лишь некоторые из факторов, способных повлиять на самочувствие.

Без сомнения, взаимоотношения  врача и пациента многогранны. Это  большой комплекс психологических  и морально-этических проблем, с  которыми врачу приходится постоянно  сталкиваться. Порой возникают вопросы  немедицинского характера. Например, известно, что медицина до сих пор находится  в сложном финансовом положении. В государственных медицинских  учреждениях зачастую не хватает  лекарств, перевязочных материалов, оплата труда персонала низкая... И в  то же время газеты и сайты пестрят  объявлениями о так называемой рецептурной  подработке для врачей, и потенциальный  работодатель не скупится, указывая возможный  заработок. Соблазн велик! А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего пациента купить препарат, а чаще – биологически активную добавку, за некое вознаграждение – процент от стоимости лекарства, который и будет составлять заработок врача. Принцип “больше продал – больше получил”, хоть и удачно вписывается в систему рыночных отношений, но, на наш взгляд, в медицине неприемлем – это тупиковый путь, ведущий к отказу пациента от лечения и понижению авторитета врача. Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной синонимической и аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм (раздел 2.2.1), улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов, приводит к укреплению авторитета врача и, как следствие, росту его социального положения. Так не лучше ли оставаться в ладу со своей совестью и достигать материального благополучия честным путем?

Врач должен владеть  тонким психологическим чутьем, и  здесь необходима постоянная работа сознания. Успех в лечении возможен при сочетании доверительных  человеческих отношений и научных  достижений. А для этого технически оснащенный врач должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим  пациентом.

Основные модели построения взаимоотношений «врач-больной».

Взаимоотношения врача и больного в каждом конкретном случае складываются индивидуально, в зависимости от особенностей состояния и личности пациента, от его нозологической принадлежности и от индивидуально-психологических  особенностей врача. На формирование взаимоотношений  влияют половые и возрастные различия, уровень образования, социальный статус. Тем не менее, обобщая многообразие видов описанного в литературе ролевого поведения врача и пациента, можно  выделить три модели их взаимоотношений: руководство, партнерство и контрактную  модель.

Руководство. Основной, базовой моделью отношений «врач-больной» в медицине остается руководство - властная, авторитарная модель с жесткой структурой при ведущей роли врача. Врач доминирует в этих взаимоотношениях, занимает активную лидерскую позицию, определяет стратегию и тактику лечения; все решения по ключевым вопросам лечебно-диагностического процесса принимает он сам и берет на себя всю полноту ответственности: как юридическую, так и моральную и психологическую. В случае модели руководства больной остается подчиненным, сравнительно малоактивным, зависимым, пассивным объектом терапии. Сокращение психологической дистанции с пациентом при этом недопустимо: приятельские, дружеские и, тем более, любовные и сексуальные отношения между врачом и больным рассматриваются как нарушения профессиональной этики со стороны врача. Модель руководства - ведущая в клинике внутренних болезней, в акушерстве и гинекологии, стоматологии, хирургии, травматологии.

Партнерство. Партнерская модель взаимоотношений «врач-больной» более демократична. Как модель неавторитарного сотрудничества, терапевтического союза она предполагает активное участие пациента в лечебном процессе. При этом предполагается определенная степень ответственности и самостоятельности больного, его участие в принятии решений, определении стратегии и тактики лечения. В основе взаимоотношений лежит эмпатический подход к пациенту. Сопереживание определяет большую степень психологической близости, чем при модели руководства. Однако и здесь личные отношения остаются нежелательными. Партнерская модель используется в медицине в ряде особых ситуаций: при решении вопроса об операции, в особенности, при вероятности летального исхода; в случае, когда в роли пациента оказывается врач или лицо с высоким социальным статусом. Подобная модель взаимоотношений широко используется в психотерапии.

Контрактная модель. В условиях платной медицины сложилась контрактная (договорная) модель взаимоотношений «врач-больной». Она позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоим его участникам. В рамках контрактной модели врач и пациент приступают к лечению на основе соглашения (контракта) относительно общего понимании болезни, ее причин, особенностей течения и прогноза, стратегии лечения. Это соглашение может быть определено уже при первой встрече. Врач, с учетом потребностей и возможностей больного, а также задач терапии, прогнозирует с определенной долей вероятности выраженность эмпатической коммуникации, определяет оптимальный уровень власти в отношении пациента, меру его ответственности за ход и результаты лечения. Юридическую ответственность за результаты лечения в любом случае несет врач, но психологическая ответственность в определенной степени лежит на больном. Оплачивая медицинские услуги, пациент получает право выбирать врача. Он полагает, что, заключая контракт, располагает гарантиями на квалифицированную помощь и ее доступность (установленное совместно расписание посещений), право на прерывание курса лечения и смену врача. Больной ожидает, что врач будет согласовывать с ним важнейшие этапы лечения. Врач же предъявляет к пациенту требования сотрудничества в процессе терапии, выполнения соответствующих врачебных рекомендаций и правил, в частности, требования следовать здоровому образу жизни.

Если мы идем вперед в знании,

но уступаем в нравственности,

мы идем назад.

Аристотель

Взаимоотношения врача и пациента - одна из сложнейших проблем медицины и, возможно всего человеческого  сообщества, так как именно в модели «врач - больной» наиболее драматично обнажаются проблемы отношений между  людьми вообще. Слишком велика ставка, которая «разыгрывается» при  контакте врача и пациента - сохранение здоровья, степень его потери, продолжение  жизни или смерть. Ни в какой  иной сфере человеческой деятельности не обсуждаются подобные альтернативы. С момента возникновения медицины появилась необходимость регулировать такие взаимоотношения. С тех  пор как существует философия, вопросами  нравственности (морали) в обществе занимается один из разделов этой науки - этика.

Этика - учение о нравственных, моральных  нормах и правилах, которые определяют взаимоотношения людей в семье, обществе, быту и трудовой деятельности. Медицинская этика существует десятки  столетий. В основе многочисленных медицинских присяг, которые сегодня  принимают врачи в разных странах  мира лежит «Клятва Гиппократа»  известная уже около 2400 лет. Во второй половине ХХ века американский ученый В.Р. Поттер предложил понятие «биоэтика», как определение новой этики  человечества, которая должна стать  «наукой выживания», «мостом в  будущее» в условиях современного экологического кризиса.

Деонтология - раздел общей этики, в котором рассматриваются специфические  критерии долга и моральных требований при исполнении профессиональных обязанностей. Принципы поведения врача и медицинского персонала в практической и научной  деятельности рассматриваются медицинской  деонтологией. В общих чертах медицинская  деонтология означает свод предписаний  и запретов, соблюдение которых в  отличие от правовых норм регулируется совестью врача и медицинского работника. Особый характер взаимоотношений врача  и персонала с детьми и их родителями обосновывает выделение раздела медицинской этики - педиатрической деонтологии.

Принципы этики и медицинской  деонтологии закреплены в ряде международных  деклараций и конвенций. Прежде всего - это Всеобщая декларация прав человека, принятая в 1948 г. Генеральной Ассамблеей ООН в которой статус важнейшего положения международного права  приобрел один из принципов врачебной  этики Гиппократа - о святости человеческой жизни. Основные положения медицинской  этики, изложенные в «Клятве Гиппократа»  сохраняющие актуальность и в  настоящее время, гласят:

1. «Non nocere!» («Не вреди!»). Всякое лечение, все действия, все рекомендации врача должны быть направлены на благо больного, приносить ему пользу.

2. Человеческая жизнь есть безусловная  ценность.

3. Врач должен уважать личную  жизнь пациентов, воздерживаться  от аморальных поступков.

4. Врач должен соблюдать медицинскую  тайну, уважать свою профессию.

Следует подчеркнуть, что медицинская  этика всегда была средоточием морально-этических  идеалов своей эпохи. Лучшие представители  медицинской профессии «открывали»  горизонты гуманизма в человеческой истории. Мысли созвучные этому мы находим у Гиппократа (460-377 гг. до н.э.), который писал, что на вооружении у врача должны быть «...презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку...». Проблемы этики и деонтологии всегда находились под пристальным вниманием передовых клиницистов XVIII-XXI вв. - С.Г. Зыбелина, Д.С. Самойловича, Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина, С.П. Боткина, И.А. Кассирского, Б.В. Петровского, Е.И. Чазова и др.

Человек - высшая ценность, таков принцип  гуманизма и важнейший принцип  медицинской этики. Более 150 лет назад один из основоположников терапии в России М.Я. Мудров ставил гуманное отношение к больному на первое место, определяя важнейшие качества, которые должны быть присущи настоящему врачу: «гуманное отношение к больному, бескорыстие, правдивость, ученость, скромность, трудолюбие, культурность, коллегиальность, участие в общественной жизни, постоянное совершенствование своих знаний и любовь к Родине».

Нельзя представить себе подлинное  врачевание без соблюдения принципов  этики и деонтологии. Один из важнейших  медицинских деонтологических принципов - правдивость. Высокий образец в  этом отношении представлял великий  русский хирург Н.И. Пирогов. Вот  его знаменитые слова: «С самого начала моего врачебного поприща, я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и чистый перед судом моей совести, я смело вызываю мне показать, когда и где я утаил хотя одну мою ошибку, хотя одну мою неудачу».

Возрастание роли этики и деонтологии  в работе врача тесно связано  с прогрессом науки и техники, совершенствованием специализированных видов медицинской помощи. В связи  с этим необходимо подчеркнуть негативную сторону специализации, которая  заключается в том, что направляет врача на путь локалистического мышления, которое может превратить его  в ремесленника. Использование принципов  деонтологии является важнейшим  условием борьбы с негативными сторонами  специализации и технизации медицины.

ПСИХОЛОГИЯ  ЛЕЧЕБНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

  В СИСТЕМЕ  «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ»

Психологические особенности пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействия приходят в соприкосновение с психологическими особенностями медицинского работника (врача, психолога, медицинской сестры, социального работника). Целью контактов между этими двумя людьми является помощь, оказываемая одним из участников общения по отношению к другому. Исходя из основной цели лечебного взаимодействия, можно было бы предположить о неоднозначности ценностей контактов в системе медицинский работник-пациент. Однако, не следует думать о заинтересованности в таком взаимодействии лишь со стороны пациента. Медицинский работник в не меньшей степени заинтересован в оказании помощи больному, ведь эта деятельность является его профессией, а значит у него есть собственные мотивы и интересы взаимодействовать с пациентом, позволившие выбрать данную профессию.

Для того, чтобы процесс взаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимо познать психологические основы подобного взаимодействия. Мотивы и ценности врача, его представление об идеальном пациенте, а также ожидания самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, поведения врача или медицинской сестры.

Вследствие  вышеперечисленных проблем, можна говорить о значимости для эффективного и бесконфликтного взаимодействия пациента с медицинскими работниками такого психологического параметра как коммуникативная компетентность. Под этим термином понимается способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми, что подразумевает достижение взаимопонимания между партнерами по общению, лучшее понимание ситуации и предмета общения. Коммуникативная компетентность рассматривается также как система внутренних ресурсов, необходимых для построения эффективной коммуникации в определенном круге ситуаций межличностного взаимодействия.