Шпаргалки по "Психиатрии"

В случае, когда пациент  по психическому состоянию не может выразить свое отношение к госпитализации (т.е. обратиться с просьбой или дать согласие на это), госпитализация должна оформляться как недобровольная. Речь идет либо о состояниях измененного сознания (сумеречное состояние, делирий, онероид), острых психозах с выраженной растерянностью или крайней загруженностью психотическими переживаниями, нередко дезорганизацией поведения, либо подострых, затяжных психотических состояниях с близкими к этим чертами, либо, наконец, о состояниях выраженного слабоумия, когда личностное отношение к факту госпитализации практически установить невозможно, но при этом легко можно склонить больного к подписи под документом о согласии. Практически каждое из этих состояний соответствует одному из трех критериев недобровольной госпитализации, но на практике эти пациенты нередко оформляются как поступившие в стационар добровольно, хотя их помещение в больницу нуждается в правовом контроле. Нарушением закона является также помещение в стационар части из этих пациентов (особенно больных с алкогольным делирием) без осуществления полагающейся правовой процедуры при недобровольной госпитализации в расчете на относительно кратковременный характер такого состояния, на то, что при выходе из него через четыре - шесть дней пациент задним числом подпишет документ о согласии на пребывание в стационаре.

4. Особенности наблюденияя и ухода за психич. больными в стационаре.

Распрашиваяя больного, врач наблюдает его реакцию на вопросы, его поведение, мимику в ситуации обследования. Значение наблюдения возрастает в случаях, когда больного не удается расспросить: при грубых нарушениях памяти, и интеллекта, негативизме и т.д. В результ. расспроса и наблюд. врач воссоздает картину психич. сост-я.

Особенности ухода и  надзора за психически больными в отделении: обеспечение максимальных удобств для проведения как общего, так и специального режима, специальные меры предосторожности, изъятие из обычного обихода опасных предметов, принятие мер для предупреждения суицидальных попыток, побегов, насилия и др., тщательное наблюдение за питанием больных, приемом лекарств, отправлением физиологических потребностей. Выделение так называемой наблюдательной палаты с неподвижным круглосуточным санитарным постом для больных, требующих особого наблюдения (агрессивные больные, больные с попытками к самоубийству, с мыслями о побеге, с отказом от пищи, возбужденные больные и т. д.). Все изменения в соматическом и психическом состоянии больных фиксируются в «Журнале наблюдений», который ведет дежурная медицинская сестра. Так как психически больные нередко находятся в больнице длительное время, особое внимание должно уделяться созданию в отделениях уюта, культурных развлечений (кино, телевизор, игры, библиотека и т. д.).

Больные в психиатрическую  больницу принимаются по направлению участковых психиатров (дежурных психиатров службы скорой помощи), а при отсутствии их - по направлениям врачей поликлиник, общесоматических больниц. В экстренных случаях больные могут быть приняты и без направления (вопрос о госпитализации в этих случаях решает дежурный врач). Направление в больницу осуществляется по согласованию с больным или его родственниками. Если же больной социально опасен, он может быть направлен в больницу и без согласия родственников (в данном случае госпитализированный больной в течение суток должен быть освидетельствован специальной комиссией в составе трех врачей-психиатров, которая рассматривает вопрос о правильности стационирования и определяет необходимость дальнейшего пребывания в стационаре). Психически больные, совершившие правонарушения и признанные судом невменяемыми, направляются в больницу для принудительного лечения по постановлению суда.

5. Купир.пс. мот. возб.и борьба с отказом от еды.

Все расстройства двиг. сферы м. разделить на гиперкинезии (возб-е), гипокинезии (ступор) и паракинезии (извращение движ.). Возб-е психически б. явл-ся признаком обострения заб-я. В боль-ве случ. движ-я отраж. богатство его эм. переж-й. Им м. упр-ть страх преслед-ия-тогда он спас. бегством. При маниак. синдр. основой моторики явл. неутом. жажда д-ти, при галлюцинаторных сост-х он м. выглядеть удивленным, стрем. обратить вни-е окруж-х на свои видения. В вышеназв-х случ-х гиперк. выступ. как симптом, такой вид возб-я наз. психомот. При кататоническом синдроме движ-я не отраж. внутр-х потр-ей и пережив. субъ-та, п. возб-е наз. моторным. Двиг. возб-е явл. одн. из частых проявл. острейших психозов, сопровож-ся тревогой, растерян-ю, яркой, быстро разворачив-ейся галлюцинат, бредовой или кататонич. симпт-ой, помрач. Сознания (делирий, онейроид, сумеречное сост, остр. чувственный бред и пр). Б. дей-ют хаотично; спасаясь от вообр-ых преследов-ей, пыт. выпрыгнуть в окно, выбег. на проезж. часть, напад. на постор. лиц. Необх. как м. быстрее купир-ть возб-е и госпитализ. б. Спок. беседа, в кот. врач действует настойчиво, но не противоречит б-у и выполняет все его допустим. треб-я, позвол. получ. согласие на леч-е и стац-ие. Для куп-я возб-я наиб. часто исп-ся внутримыш.\ внутривен. введ-е нейролептиков. Предпочтение ср-м с выраж-м седативн. эф-м (аминазин, тизерцин, дроперидол). Перед введением нейрол-а жел-но измерить исх. ур. арт. давл., т.к.ср-ва выз. резк. гипотонию. При введен. нейролеп б-у, кот. никогда не прох психофармакологич леч, дозы м.б. небольшими (50—75 мг аминазина или тизерцина, 5 мг дроперидола). При купир-ии возб-я у б, кот. уже длительно принимал нейролептики, потр-ся знач-но большие дозы (100—200 мг аминазина, 75—100 мг тизерцина, до 10 мг дроперидола). Доп. введ-е 1—2 мл димедрола усил-ет седатив дей-е нейрол и уменьш вер-сть побочных неврол-их рас-ств. При налич противопоказаний к назнач нейрол-в (резк гипотония, СС недостаточность, преклон возраст, тяжел соматич забол-я) примен-ся транквилизаторы (седуксен или реланиум 20—40 мг). М. исп-ть барбитураты, но след. опасаться передозировок. Причиной отказа от еды у псих. больных м.б. сам различн психопатол-ие феномены — кататонич ступор, синдром н. анорексии, запрещ-ие императивные галлюц-ии, тяж. депрессия с бредом самообвин-я и суицид-ми тенд-ями. При этом б. м. либо открыто выраж нежел есть (сжимать зубы, отворач голову, выплев пищу), либо скрывать истин намерения, т.е. принимать пищу, а позже вызывать рвоту. О длит-ом голодании свид-ют запах ацетона изо рта, сниж тургора кожи, гипотония, гипогликемия, отсут стула, нарастающее истощение. В стационаре для своеврем-го выявл отказа от еды рекоменд-ся проводить еженед взвешивание б. Б-м в сост-и голодания реком-ся постельный режим, ежедн очистит клизмы. Для повыш аппетита назнач инсулин (подкожно 10—20 ЕД, через 1— 2 ч введение 40 % глюкозы и теплое сладкое питье), нейрол. (10 мг френолона в сутки или 50 мг пипольфена в сутки в инъекциях), гипертонич (10 %) раствор хлорида натрия (20 мл внутривенно или в солевых клизмах) с послед-им предлож-ем сладкого питья. При продолж-ся отказе пыт корригир-ть недостаток пит. в-в и вит-ов путем внутривен введ 5% глюкозы и внутримыш введ вит С, В, В6. Назнач анаболические гормоны (внутримыш вв 1 мл 5% раствора ретаболила 1р в 8—10 дн). При кататонич синдр и истерич симпт-ке эф-на процедура растормажив-ия - в послед годы исп диазепам (седуксен, реланиум). В зависимости от массы тела в шприц набир 4—10 мл 0,5% р-ра в смеси с 40% глюкозой и ввод внутривен медл, постоянно стараясь вступить с б. в реч контакт и предлаг ему пищу. При неэф-ти всех перечисл мер провод корм-е ч\з назогастральный зонд теплой смесью из молока, яиц, сахара с добавл вит-в, иногда психотроп ср-в. При этом след соблюд остор-сть во избежание попадания зонда и пит смеси в дых пути.

6. Организация амбулаторной психиатрической помощи.

Психоневрологические диспансеры. Внебольничная психиатрическая помощь реализуется в основном в виде организации ПНД. Диспансеры в районах ведут лечебную, профилактическую, консультативную работу; это комплексные нервно-психиатрические учреждения, включающие в себя лечебно-трудовые мастерские и дневные стационары. Нервно-психиатрические диспансеры работают в тесном контакте с другими лечебно-профилактическими учреждениями. Это помогает раннему выявлению психически б-ных и проведению профилактич. работы. Лечебная работа диспансеров неразрывно связана с работой психиатрич. больниц. Существование тесной связи психиатрич. диспансеров и больниц позволяет проводить поэтапное лечение психически б-ных и контролировать его эффективность. Диспансеры оказывают лечебную и социальную помощь б-ным. В сельской местности существует сеть психиатрических кабинетов при сельских больницах и психоневрологические отделения при центральных районных больницах. В таких психиатрических кабинетах или отделениях общим участковым врачом и средним медицинским персоналом, при консультации психиатра из ближайшей психиатрической больницы или нервно-психиатрического диспансера, ведётся постоянная лечебная и профилактическая работа с больными, проживающими на данном участке.

Внебольничная психиатрическая помощь работает в тесном контакте с общеполиклинической медицинской службой. Но даже при таком тесном контакте в работе диспансеров и поликлиник не представлялось возможным обеспечить своевременной консультацией, постоянным наблюдением и лечебной психиатрической помощью всех б-ных, обращающихся к врачам поликлиник и находящихся под их наблюдением. Для преодоления этих трудностей было принято решение об учреждении кабинетов психотерапии в поликлиниках. Включение в структуру общей поликлиники психотерапевтического кабинета способствует интегрированию психиатрической и общемедицинской помощи больным.

7.Ощущение и восприятие. Их связь с др. проц-ми.

Воспр-е—сложн. акт, в к-ром присутств. и взаимод-ют все слагаемые психич. проц-а: память, мышл-е. В-е нач-ся с ощущ-я. Ощ—неотъемлем. часть В-я, 1-ый элемент психич. проц, с пом.к-рого мы отражаем кач-ва предметов и явл-й, отдельн.их св-ва: величину, форму тела, массу, цвет, прозрач-ть и т.д. Ощ и В-я—это ворота, ч/з к-рые внешн.мир входит в наше сознание. Ощ и В-я—источник всех наших знаний. Ощ и В-я явл-ся рез-том функционир-я анализаторов, на к-рые воздейств. предметы и явл-я. Знач-е правильной, согласованной д-ти органов чувств для психич. проц. чрезвычайно велико. Потеря анализатора в рез-те забол-я/ хирургич. вмешат-ва приводит к резкому падению психич. акт-ти, нар-ю высш. нервной д-ти. В-е предмета сводится к совок-ти ощущ-й, получ-ых от него, только у новорожд-го.У взр-го чел-а в проц. жизни в воображении созд-ся образ всякого предмета, своеобразн. эталон, с к-рым мы мгновенно сравниваем предметы, узнавая их. В-е взр-го чел-а для нагляд-ти изображ. формулой: В-е=сумма ощущ-й + представление. Пред-е это мысленный образ предмета. Пред-я м.б. конкретными и сводиться к воспомин-ям об опред. объектах, воспринятых в прошлом. Вместе с тем в рез-те взаимод-я пред-й возник. новые сложн, обобщ-ые пред-я предметов и явл-й. Пред-я формир-ся в проц. д-ти чел-а и явл-ся своего рода знанием о предмете, постоянно совершенствующимся. Ощ—форма отраж-я лишь отдельн. св-в и кач-в объектов действит-ти, непосредственно воздействующих на органы чувств. В-е—форма отраж-я целостных предметов (явл-й) действит-ти, многообразно влияющих на органы чувств.

8. Психосенсорные расстройства, их клиническая картина и диагностическое значение.

Психосенсорные  расстройства или нарушения сенсорного синтеза – нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов в пространстве (метаморфопсии), и (или) размеров, веса, формы собственного тела (расстройства схемы тела).

Такого рода патология  возникает в результате нарушения  процесса сенсорного синтеза множественных раздражителей, исходящих из внешнего мира и собственного тела. Как правило, сохраняется осознание болезненности и неадекватности соответствующих переживаний. Выделяются следующие симптомы психосенсорных расстройств: аутометаморфопсии, метаморфопсии, нарушения восприятия времени и дереализация.

Аутометаморфопсия (расстройство «схемы тела») - искажение формы или величины своего тела, переживание несоответствия между ощущением, получаемым от того или иного органа и тем, как этот орган был ранее отражен в сознании. При тотальной аутометаморфопсии все тело воспринимается явно увеличенным или уменьшенным (макросомия и микросомия) вплоть до его полного исчезновения, при парциальной речь идет об изменениях веса, формы, объема и взаиморасположения отдельных частей тела; может быть нарушено восприятие положения отдельных частей тела в пространстве (голова кажется повернутой затылком вперед и т.п.).

Возникают ощущения отделения, смещения, исчезновения тех или иных частей тела, нарушение восприятия единства тела, ощущения невесомости и легкости, при резко выраженных нарушениях тело воспринимается искаженным до полной неузнаваемости, полностью потерявшим прежнюю физическую индивидуальную форму. Аутометаморфопсии могут быть постоянными или периодическими, возникают чаще при закрытых глазах, при засыпании (при открытых глазах тело может восприниматься нормально), они характеризуются стремлением к коррекции и отрицательными аффективными переживаниями. Это может встречаться при органических поражениях головного мозга.

Метаморфопсии - нарушение восприятия размеров и формы предметов и пространства в целом. Предметы кажутся увеличенными или уменьшенными (макро- и микропсия), удлиненными, перекрученными вокруг оси, скошенными (дисмегалопсия), изменяется восприятие структуры пространства, оно удлиняется, укорачивается, предметы отдаляются и т.п. (порропсия). Метаморфопсии возникают, как правило, пароксизмально, с критическим отношением к болезненным переживаниям и обусловлены, в основном, органическим поражением теменно-височных отделов головного мозга.

Нарушения восприятия времени, кроме ощущения его ускорения или замедления, проявляются также в утрате различия между прошлым, настоящим и будущим, в изменении темпа течения реальных процессов, в ощущении разорванности, дискретности временного процесса, т.е. в нарушении плавности течения времени.

Состояние деперсонализации  - это ощущение измененности собственного “Я”, с утратой эмоционального компонента психических процессов.

Различают аллопсихическую деперсонализацию (дереализацию) к которой относятся  потеря или притупление эмоционального восприятия окружающего мира. Больные жалуются на то, что окружающее стало «тусклым», «бесцветным», воспринимается как «через пленку», или «мутное стекло». Они говорят, что различают цвета, но не осознают их различие, все кажется одинаково бесцветным. Аутопсихическая деперсонализация -  ощущение «пустоты в голове», полное отсутствие мыслей и воспоминаний, но при этом нет чувства отнятия мыслей. Утрачивается ощущение знакомости, привычная обстановка воспринимается как чуждая. Невозможно воссоздать мысленно образ близкого человека. Нарушается восприятие собственного «Я», «как будто пропала душа», «стал роботом, автоматом», возникает ощущение полной утраты чувств, сопровождающееся ощущением мучительности такого состояния. Это  «скорбное бесчувствие» -  anaesthesia phsychica dolorosa. При этом отмечается отсутствие чувства тоски, гнева, жалости. Иногда наблюдается отчуждение процессов мышления и памяти – ощущение отсутствия мыслей и воспоминаний. Важным компонентом деперсонализации является нарушение восприятия времени: реальное время течет для больных невыносимо долго и даже останавливается, поскольку образы и мысли не сопровождаются эмоциональной окраской. Прошедшее время как бы не оставляет следов и поэтому воспринимается, как короткое мгновение.

Часто наблюдаются  явления соматопсихической деперсонализации. Это отсутствие чувства голода, насыщения, снижение температурной, болевой, тактильной и проприоцептивной чувствительности. В некоторых случаях массивная соматопсихическая деперсонализация, развивающаяся на фоне тревоги, приводит к бредовой интерпретации, ипохондрическим нигилистическим идеям, достигающим степени бреда Котара.

9. Иллюзии и галлюц-и, их происх-е, классиф-ии и диагностич-е знач-е.

И. - ошибочное воспр-е чего-либо реально сущ-го. Появл-е и. необяз-но свид-ет о наличии психич. забол-я, нередко наблюд-ся у здоровых людей. Одно из усл-й возникн-я-недостаточность инф-и, поступ-ей от органов чувств. При и. недост-к инф-и воспр-ся представлением о том, что это за предмет - воображением. Представл-я, возник-е в этх случ-х – определенные, доминир-е в данный момент в сознании. (чел. испыт-й страх м. в темной комнате принять за притаившегося злоумышленника висящее в углу польто).

Виды И.: Аффективные - больн. чув-ет грозящую ему опстность, пытается понять в чем дело, с тревогой всматриваясь в окруж-е, вслушивается. В обрывках слов/фраз прохожих ему удается «расслышать» то, что созвучно его настр-ю.: началась война, на него готов-ся покш-е. При А.И обычно имеется бредовая готовность, созданная болезнью. У бред-х больн. патологич-и измененными явл-ся и предст-и и сужд-я. Бред-е предст-я оказ-ся доминир-и в сознании.