9. Необходимо учитывать
личность больного, степень выраженности
у него черт, особенностей, известных
как прогностически благоприятные
или неблагоприятные для проведения психотерапии.
10. Имеет значение
установка больного на тот
или иной вид психотерапии, сформированная
у него.
11. Для объективности
необходимо сравнение непосредственных
и отдаленных результатов лечения.
12. Число повторно
исследованных больных в катамнезе
должно быть репрезентативным;
13. Оценка в катамнезе
должна исходить не только от врача, желательно
независимого оценщика (объективные данные),
но и от самого больного (субъективные
показатели).
14. Необходимо учитывать
особенности жизни больного после
окончания лечения, возможные
влияния (положительные или отрицательные)
на результат терапии ближайшего
окружения пациента (семья, производство
и т. д.).
15. Для объективного
катамнеза необходима своя контрольная
группа больных, поскольку изменения в
состоянии пациентов, леченных с помощью
психотерапии, могли с течением времени
происходить и вне лечения.
16. Должны быть учтены
те цели и задачи, которые стремился
реализовать психотерапевт с
помощью применяемого им метода.
2. Цель ПТ-й работы при кризисах.
Психотерапевтическая
помощь людям, находящимся в
кризисном состоянии, называется
кризисной психотерапией.
Кризисное
вмешательство имеет своей целью
реконструкцию нарушенной микросоциальной
сферы пациента и когнитивной перестройки
его представлений о причинах и путях
выхода из кризиса. На этом этапе применяются
известные технические приемы когнитивно-поведенческой
психотерапии.
Кризисная
психотерапия имеет принципиальные
отличия от методов психотерапии,
применяющихся в клинике пограничных
состояний, к которым относятся:
1) ургентный
характер помощи,
2) нацеленность
на выявление и коррекцию неадаптивных
когнитивных феноменов, приводящих
к развитию суицидальных переживаний
и способствующих рецидивам суицидоопасного
риска;
3) поиск
и тренинг неопробованных пациентом
способов разрешения актуального межличностного
конфликта,
3. Цель ПТ-й работы при краткофокусной
терапии.
Цели и
задачи разных видов психотерапии
имеют заметные различия. В психоанализе,
к примеру, преследуется цель
не столько смягчения симптоматики,
сколько коренных личностных
изменений.
Главная
цель краткосрочной психотерапии
— помочь клиенту преодолеть
проблемы или дискомфорт, которые
вынудили его обратиться к
психотерапевту. Избавление от негативных
переживаний, дискомфорта или
депрессии — вот что клиент
стремится и надеется получить
от психотерапии. Важно, чтобы
мы, как психотерапевты, уважали
эти цели и не пытались подменить
их своими собственными. Цель
— помочь клиенту избавиться
от дискомфорта и восстановить
его функционирование на достаточно
высоком уровне. Нет необходимости
стремиться к какой-то мифической
трансформации личности, хотя она
и может быть достигнута при
религиозном обращении и другом
подобном опыте.
Таким образом,
одна из вспомогательных задач
краткосрочной психотерапии состоит
в развитии навыков преодоления
затруднительных ситуаций, позволяющих
успешно справляться с возможными
проблемами в будущем и предотвращать
их.
Главные
цели и задачи краткосрочной
психотерапии — помощь клиенту
в разрешении проблем и формирование
навыков более конструктивного
преодоления трудностей.
Специфика
целей краткосрочной психотерапии,
активная роль психотерапевта
и ожидания в отношении продолжительности
психотерапии — все это облегчает
психотерапевтический процесс и
позволяет избежать некоторых
ошибок, которые могут быть допущены
в ходе долгосрочной психотерапии.
Тема 4. Современный психоаналитический
метод. Динамические теории личности.
1. Расстройства личности
и виды психологических защит.
Защитные
механизмы - это психологические
стратегии, с помощью которых
люди избегают или снижают
интенсивность таких негативных
состояний, как конфликт, фрустрация,
тревога и стресс.
По существу,
их можно рассматривать как
стили реагирования человека
в угрожающих для него ситуациях,
используемые на бессознательном
уровне. Не случайно одна из
методик, с помощью которой
диагностируется выраженность того
или иного защитного механизма,
названа «методикой психологической
диагностики индекса жизненного
стиля».
Выделено
уже большое количество защитных
механизмов, но самыми изучаемыми
оказались восемь: отрицание, вытеснение,
компенсация, регрессия, проекция,
замещение, интеллектуализация, реактивное
образование.
Свои фундаментальные
положения о защите 3. Фрейд сформулировал
в процессе лечения больных
неврозами: обратимыми расстройствами,
обусловленными воздействием психотравмирующих
факторов. При неврозе пациенты
жалуются на эмоциональные расстройства,
нарушения телесных и вегетативных
функций. В основе этой болезни
лежит переживание человеком
внутреннего конфликта - столкновение
особо значимых отношений личности
с противоречащими им обстоятельствами
жизненной ситуации.
2. Теория трибов.
Инстинкты
- это движущие, мотивационные силы
личности, биологические факторы,
высвобождающие запасы психической
энергии. Хотя термин instinct и получил
распространение в английском языке, это
не совсем то, что имел в виду Фрейд. Он
никогда не использовал немецкий термин
instinkt по отношению к человеку, но только
при описании влечений животных. Для характеристики
человеческого поведения Фрейд пользовался
термином tribe, который можно было бы перевести
как «побуждающая сила» или «импульс».
Для Фрейда
инстинкты - это не врожденные
рефлексы, как обычно понимают
данный термин, а, скорее, та часть
стимуляции, которая исходит от
тела. Целью инстинктов является
устранение или ослабление стимуляции
при помощи определенных типов
поведения, таких как еда, питье
или сексуальная активность.
Фрейд не
ставил перед собой задачу
дать детальную классификацию
всех человеческих инстинктов. Он
говорил всего лишь о двух
больших группах: инстинкты жизни
и инстинкты смерти. Инстинкты
жизни включают в себя голод,
жажду, секс и направлены на
самосохранение особи и выживание
вида. Это созидательные, поддерживающие
жизнь силы. Та форма психической
энергии, в которой они проявляют
себя, получила название либидо.
Инстинкты смерти - это разрушительные
силы, которые могут быть направлены
как вовнутрь (мазохизм или самоубийство),
так и вовне (ненависть и
агрессия). К концу жизни Фрейд
все больше и больше приходил
к убеждению, что инстинкт агрессии
может быть столь же могуществен
в качестве фактора мотивации,
как и секс.
3. Фазы развития ребенка.
С точки
зрения психоаналитической теории
развития, ребенок проходит в
своем развитии ряд психосексуальных
стадий. В этот период ребенок выступает
как автоэротичное существо, то есть он
получает чувственное удовольствие от
стимуляции эрогенных зон своего тела
родителями или другими людьми во время
нормального хода воспитательного процесса.
Оральная
стадия начинается от рождения
и длится до второго года. В
течение этого периода все
первичные чувственные удовольствия
связаны со ртом ребенка: сосание,
покусывание, глотание. Неадекватное развитие
на этой стадии - слишком много или слишком
мало - могут породить оральный тип личности,
то есть человека, который излишне много
внимания уделяет привычкам, связанным
со ртом: курение, поцелуи и поглощение
еды. Фрейд, как психотерапевт, считал,
что весьма широкий спектр взрослых привычек
и черт характера - от чрезмерного оптимизма
до сарказма и цинизма - коренится именно
в этой детской оральной стадии.
На анальной
стадии основной источник удовольствия
перемещается ото рта к области
ануса. Ребенок преимущественное удовлетворение
получает от этой зоны тела. Именно в это
время ребенка начинают приучать самостоятельно
пользоваться туалетом. При этом ребенок
может как проявлять повышенную активность,
так и вообще отказываться от дефекации.
И тот и другой случаи свидетельствуют
об открытом неповиновении родителям.
Конфликты на этой стадии развития могут
привести к появлению во взрослом состоянии
двух различных типов личности: анально-изгоняющего
(неопрятный, расточительный и экстравагантный
тип человека) и анально-удерживающего
(невероятно чистоплотный, опрятный и
организованный тип).
Во время
фаллической стадии развития, которая
приходится на четвертый год
жизни ребенка, основное его
внимание сосредотачивается на
эротическом удовлетворении, что
включает в себя любование
и демонстрацию гениталий и
сексуальные фантазии. Фрейд описывает
эту стадию при помощи понятия
эдипова комплекса. По мысли Фрейда, на
этой стадии у ребенка развивается влечение
к родителю противоположного пола и неприятие
родителя одного с собой пола, который
теперь воспринимается как соперник.
Как правило,
ребенку удается преодолеть эдипов
комплекс через отождествление себя с
родителем своего пола и замещением влечения
к родителю противоположного пола нормальным
сексуальным влечением к другим людям.
Однако, тот опыт отношения к противоположному
полу, который формируется на данной стадии,
сохраняется и впоследствии продолжает
оказывать влияние на все взаимоотношения
с партнерами противоположного пола. Одним
из следствий отождествления с родителем
одного с собой пола является развитие
супер-эго. Принимая манеры и позицию родителя,
ребенок тем самым усваивает и нормы его
супер-эго.
После того,
как пройдены все перипетии
этих начальных стадий, ребенок
вступает в длительный латентный
период, который продолжается с
5- до 12-летнего возраста. После этого,
по мысли Фрейда, под натиском
пубертатных сигналов у ребенка
начинается генитальная стадия.
В этот период преимущественное
значение приобретает гетеросексуальное
поведение, и человек начинает
готовиться к супружеской жизни,
отцовству или материнству, соответственно.
4. Развитие эмоций.
Психоаналитическая
теория эмоций 3. Фрейда включала
своеобразные взгляды на развитие
аффекта, теорию о влечениях.
З.Фрейд по сути отождествлял
и аффект, и влечение с мотивацией.
Наиболее концентрированное представление
психоаналитиков о механизмах
возникновения эмоций дано Д.
Рапапортом (Rapaport, 1960). Суть этих представлений
в следующем: воспринятый извне перцептивный
образ вызывает бессознательный процесс,
в ходе которого происходит неосознаваемая
человеком мобилизация инстинктивной
энергии; если она не может найти себе
применения во внешней активности человека
(в том случае, когда на влечение налагается
табу существующей в данном обществе культурой),
она ищет другие каналы разрядки в виде
непроизвольной активности. Разными видами
такой активности являются "эмоциональная
экспрессия" и "эмоциональное переживание".
Они могут проявляться одновременно, поочередно
или вообще независимо друг от друга.
Фрейд и
его последователи рассматривали
только негативные эмоции, возникающие
в результате конфликтных влечений.
Поэтому они выделяют в аффекте
три аспекта: энергетический компонент
инстинктивного влечения ("заряд"
аффекта), процесс "разрядки" и
восприятие окончательной разрядки
(ощущение, или переживание эмоции).
Фрейдовское
понимание механизмов возникновения эмоций
как бессознательных инстинктивных влечений
подверглось критике со стороны многих
ученых (Holt, 1967 и др.).
Тема 5. Уровни функционирования
личности.
1. Психотический уровень.
Люди этого
уровня опустошены, нарушены, дезорганизованы.
Эти особенности формируются
под влиянием ранних ограничений
Я и как следствие формирования
в уже в детстве психотически
преорганизованного Я. Психотически преорганизованное
Я преобразуется либо в невротически организованное
Я, а затем в невроз, либо в психотически
организованное Я и далее в психоз.
– Психотики прибегают
к примитивным довербальным, дорациональным
защитным механизмам - уходу в фантазии,
отрицанию, обесцениванию, примитивным
формам проекции и интроекции, расщеплению
и диссоциации.
– Идентичность
не интегрирована. Психотики испытывают
большие трудности в ответе на вопрос
"Кто Я?", описывая себя поверхностно,
искажающе, примитивно.
– Плохо тестируют
реальность, запутаны и неадекватны.
Интерпретация высказываний психотиков
по поводу реальности может вызвать экзистенциальный
ужас, привести пациента в еще более худшее
состояние по сравнению с тем, которое
наблюдалось в начале терапии.