Биохимические причины возникновения диабета. Формы диабета. Методы лечения

Сегодня пищевая промышленность для людей, страдающих сахарным диабетом, выпускает  специальные сорта хлеба, тортов, бисквитов и печенья, которые  отличаются от обычной аналогичной  продукции значительно меньшим  содержанием легкоусвояемых углеводов.

 Важным  условием успешности диетотерапии является ведение больным дневника питания, в него вносится вся пища, съеденная  в течение дня, и рассчитывается количество хлебных единиц, употреблённых  в каждый приём пищи и в целом за сутки. Ведение такого пищевого дневника позволяет в большинстве случаев выявить причину эпизодов гипо- и гипергликемии, способствует обучению пациента, помогает врачу подобрать адекватную дозу сахароснижающих препаратов или инсулинов.

 25.

 Пероральные сахароснижающие препараты

 Данная  группа препаратов используется преимущественно  для поддержания больных сахарным диабетом 2-го типа. При первом типе диабета сахароснижающие препараты не эффективны.

 По  химическому составу и механизму  действия сахароснижающие препараты можно разделить на две группы —сульфаниламидные и бигуаниды.

 Сульфаниламидные  препараты являются производными сульфанилмочевины и отличаются между собой дополнительными соединениями, введёнными в основную структуру. Механизм сахаропонижающего действия связан со стимуляцией секреции эндогенного инсулина, подавлением синтеза глюкагона, уменьшением образования глюкозы в печени в процессе глюконеогенезаи повышением чувствительности инсулинозависмых тканей к действию инсулина, за счёт повышения эффективности его пострецепторного действия.

   Данная группа препаратов применяется  при неэффективности диетотерапии, лечение начинается с минимальных  доз под контролем гликемического  профиля. В ряде случаев отмечается  повышение эффективности терапии  при сочетании нескольких различных  производных сульфанилмочевины.

   Различают препараты сульфонилмочевины:

• первой генерации — Толбутамид, Карбутамид, Хлорпропамид;
• второй и третьей генерации — Глибенкламид, Глипизид, Гликлазид, Гликвидон, Глимепирид.

 Бигуаниды представляют собой производные гуанидина. Выделяют 2 основные группы.

              диметилбигуаниды (метформин)

             бутилбигуаниды (адебит, силубин)

 Механизм  сахароснижающего действия данной группы препаратов заключается в усилении утилизации глюкозы мышечной тканью за счёт стимуляции анаэробного гликолиза в присутствии эндогенного или

 26.

 экзогенного инсулина. Они не оказывают, в отличие от сульфаниламидов, стимулирующего действия на секрецию инсулина, но обладают способностью потенциировать его эффект на рецепторном и пострецепторном уровне, также тормозится глюконеогенез и несколько снижается абсорбция углеводов в кишечнике. Также бигуаниды приводят к снижению аппетита и способствуют снижению массы тела.

 Следует отметить, что в связи с накоплением  синтезирующейся в результате анаэробного  гликолиза молочной кислоты, происходит смешение pH в кислую сторону и усиливается тканевая гипоксия.

   Лечение следует начинать с  минимальных доз препарата, повышая  их при отсутствии компенсации  углеводного обмена и глюкозурии. Часто бигуаниды комбинируются с сульфаниламидными препаратами при недостаточной эффективности последних. Показанием к назначению бигуанидов является сахарный диабет 2-го типа в сочетании с ожирением. С учётом возможности развития тканевой гипоксии препараты данной группы следует с осторожностью назначать лицам с ишемическими изменениями в миокардеили других органах.

 В некоторых  случаях у больных может наблюдаться  постепенное снижение эффективности  сахароснижающих препаратов, это явление связано с уменьшением секреторной активности поджелудочной железы и в итоге приводит к неэффективности сахароснижающих препаратов и необходимости инсулинотерапии.

 Инсулинотерапия

Такое средство лечения диабета, как инсулинотерапия, в зависимости от характера течения  болезни показана примерно в 30-35% случаев. Этот метод лечения сахарного  диабета назначается в первую очередь больным диабетом 1 типа, на долю которых приходится около 15-20%, а также людям, страдающим диабетом инсулинового подтипа, которые от общего количества больных диабетом 2 типа составляют около 15-25%. 

27.

Лечение сахарного диабета 2 типа — общие  показания к назначению инсулина:

- значительное  похудение;

- ИЗД;

- оперативное  вмешательство;

- диабетическая кома, кетоацитоз,

- интеркуррентные  заболевания;

- беременность  и кормление грудью;

- отсутствие  эффекта от других методов  и средств лечения.

Расчет  как разовых, так и суточных доз  данного средства лечения диабета  производится с учетом глюкозурии и гликемии.

 Лечение инсулином преследует задачу максимально  возможной компенсации углеводного  обмена, предотвращениягипо- и гипергликемии и профилактики таким образом осложнений сахарного диабета.

 Показания для назначения инсулинотерапии:

• Сахарный диабет 1-го типа
• Кетоацидоз, диабетическая гиперосмолярная, гиперлакцидемическая комы.
• Беременность и роды при сахарном диабете.
• Значительная декомпенсация сахарного диабета 2-го типа.
• Отсутствие эффекта от лечения другими способами сахарного диабета 2-го типа.
• Значительное снижение массы тела при сахарном диабете.
• Диабетическая нефропатия.

 В настоящее  время существует большое количество препаратов инсулина, различающиеся по продолжительности действия, по степени очистки, видовой специфичности

 28.

 В России инсулины, получаемые из крупного рогатого скота, выведены из употребления, это  связано с большим количеством  побочных эффектов при их применении. Достаточно часто при их введении возникают аллергические реакции, липодистрофии, развивается инсулинорезистентность.

 В России в настоящее время наиболее распространена концентрация 100 ME/мл, инсулин распространяется во флаконах объёмом 10 мл или в картриджах для шприц-ручекобъёмом 3 мл.

 Несмотря  на то что инсулины разделяются по продолжительности действия на короткого действия и продлённого, время действия инсулина у разных людей индивидуально. В связи с этим подбор инсулинотерапии требует стационарного наблюдения с контролем уровня глюкозы в крови, и подбора адекватных метаболизму, диете, физической нагрузке доз инсулина. При подборе инсулинотерапии следует добиваться максимально возможной компенсации углеводного обмена, чем менее значительными будут суточные колебания уровня глюкозы крови, тем ниже риск возникновения различных осложнений сахарного диабета.

 При отсутствии ожирения и сильных эмоциональных  нагрузок инсулин назначается в  дозе 0,5—1 единица на 1 килограмм  массы тела в сутки. Введение инсулина призвано имитировать физиологическую  секрецию в связи с этим выдвигаются  следующие требования: Доза инсулина должна быть достаточна для утилизации поступающей в организм глюкозы.

• Введённые инсулины должны имитировать базальную секрецию поджелудочной железы.
• Введённые инсулины должны имитировать постпрандиальные пики секреции инсулина.

 В связи  с этим существует так называемая интенсифицированная инсулинотерапия. Суточная доза инсулина делится между  инсулинами продлённого и короткого  действия. Продлённые инсулины вводятся, как правило,

 29.

утром и вечером и имитируют базальную  секрецию поджелудочной железы. Инсулины короткого действия вводятся после  каждого приёма пищи, содержащей углеводы, доза может меняться в зависимости  от хлебных единиц, съеденных в  данный приём пищи.

 Важную  роль в подборе дозы инсулина короткого  действия играет расчёт суточных колебаний  инсулино потребности. В связи с физиологическими особенностями организма потребность инсулина для усвоения одной хлебной единицы изменяется в течение суток и может составлять от 0,5 до 4 единиц инсулина на одну ХЕ. Для определения данных показателей необходимо произвести измерения уровня глюкозы крови после основных приёмов пищи, знать количество хлебных единиц съеденных в это время и дозу инсулина короткого действия введённое на это количество хлебных единиц. Рассчитывается соотношение количества хлебных единиц и количества единиц инсулина. Если уровень глюкозы крови после еды выше нормы, то на следующие сутки доза инсулина увеличивается на 1-2 единицы и рассчитывается, насколько изменился уровень гликемии на 1 единицу инсулина при том же количестве углеводов в данный приём пищи.

 Знание  индивидуальной инсулинопотребности является необходимым условием для полноценной компенсации углеводного обмена при лечении диабета с помощью интентифицированной инсулинотерапии. Благодаря знанию индивидуальной потребности инсулина на 1 хлебную единицу, больной может эффективно и безопасно для себя корректировать величину дозы инсулинов короткого действия в зависимости от приёма пищи.

 Существует  также метод комбинированной  инсулинотерапии, когда в одной  инъекции вводится смесь инсулинов  короткой и средней или длинной  продолжительности действия. Данный метод применяется при лабильном  течении сахарного диабета. Преимущество его заключается в том, что  он позволяет сократить число инъекций инсулина. Недостатком является невозможность полноценно имитировать физиологическую секрецию инсулина и, как следствие, невозможность полноценной компенсации углеводного обмена.

 30.

 Инсулин вводится подкожно, с помощью инсулинового шприца, шприц-ручки или специальной помпы-дозатора. В настоящее время в России наиболее распространён способ введения инсулина с помощью шприц-ручек. Это связано с большим удобством, менее выраженным дискомфортом и простотой введения по сравнению с обычными инсулиновыми шприцами. Шприц-ручка позволяет быстро и практически безболезненно ввести необходимую дозу инсулина.

 Метод введения инсулина с помощью инсулиновой  помпы более распространён в США и странах Западной Европы, но и там он доступен только небольшой части больных. Это связанно с рядом объективных трудностей, которые в значительной степени нивелируют достоинства данного способа введения инсулина.