Бронхиальная астма

Всего различают пять ступеней медикаментозной помощи (табл. 8).

При всех ступенях лечения  в обязательном порядке проводятся обучение пациентов самоконтролю своего состояния^[111] и профилактика обострений^[112].

На первой ступени, которой  соответствует контролируемая форма  бронхиальной астмы, планового лечения  не требуется. Рекомендуют эпизодическое  применение препаратов неотложной помощи. Основным таким препаратом является бета (β2)-агонист быстрого действия. При наличии противопоказаний к его использованию применяют ингаляционные антихолинергические средства, таблетированные β2-агонисты короткого действия, некоторые β2-агонисты длительного действия и теофиллин короткого действия^[113].

 

Таблица 8

Если возникает нужда  в регулярном применении β2-агонистов  короткого действия, то, следовательно, астма уже не является хорошо контролируемой, и в этом случае переходят к  другой ступени лечения (см. табл. 8). На второй ступени препарат неотложной помощи комбинируют с регулярной поддерживающей терапией. Если не удается  достигнуть полного контроля заболевания, то ступень терапии повышают. При  лечении используют в первую очередь  основные препараты, а при невозможности  их использования – альтернативные. Необходимо отметить, что эта схема  «не догма, а руководство к  действию» и является стратегическим ориентиром. Тактика выбора лечебных препаратов и последовательность их применения остаются за лечащим врачом.

Целью терапии является достижение ступени контролируемой формы бронхиальной астмы.

После того как достигнут  полный контроль бронхиальной астмы, пересмотр  лечебной схемы проводят каждые 3 – 6 месяцев.

В случае если в течение 3 месяцев удается полностью контролировать бронхиальную астму, то возможно постепенное  уменьшение ступени терапии. Если за этот срок не удается достигнуть полного  контроля бронхиальной астмы, то прежде всего оценивают правильность и  тщательность выполнения пациентом  врачебных рекомендаций и только потом решают вопрос о переходе на более высокую ступень терапии.

Уровень контроля бронхиальной астмы оценивается как врачом, так и самостоятельно пациентом  при помощи дневника самонаблюдения^[114]. Регулярность визитов устанавливается врачом в индивидуальном порядке. После начала лечения, как правило, улучшение наступает через 1 – 2 недели, однако максимальный эффект терапии проявляется через 3 – 4 месяца.

В большинстве случаев  бронхиальную астму удается контролировать при помощи лекарственной терапии. Однако в некоторых, весьма немногочисленных случаях этого не происходит. Если пациент находится на четвертой  ступени терапии и состояние  его не улучшается, то считается, что  это бронхиальная астма, трудно поддающаяся  лечению^[115]. В этих случаях необходимо тщательно проанализировать следующие моменты:

• правильность поставленного диагноза бронхиальной астмы;

• тщательность соблюдения назначенной терапии;

• продолжает ли пациент курить;

• наличие сопутствующих заболеваний, способных ухудшать течение бронхиальной астмы.

Оценка этих факторов позволяет, как правило, выявить причину  недостаточной эффективности терапии  и предпринять соответствующие  действия.

Лечение обострений бронхиальной астмы 

Объем терапии при приступе зависит от тяжести обострения бронхиальной астмы. При легком и среднетяжелом  обострении применяют ингаляционные  быстродействующие β2-агонисты до 3 раз в течение 1 ч. В зависимости  от реакции на лечение (хорошее, недостаточное  или плохое) действуют по специальному алгоритму (рис. 8).

 

Рис. 8. Лечение  обострения (приступа) бронхиальной астмы  в домашних условиях^[116]

 

Важно знать!!!

Пациенты с тяжелым  обострением должны проходить лечение  в условиях стационара!!!

Когда необходимо срочно обратиться за медицинской помощью 

Срочно обратиться за медицинской  помощью необходимо в следующих  случаях:

1. При легком обострении, но высоком риске тяжелых осложнений: это касается следующих групп пациентов:

• перенесших ранее угрожающие жизни обострения бронхиальной астмы;

• госпитализированных или обращавшихся за неотложной помощью по поводу обострений бронхиальной астмы в течение последнего года;

• принимающих в настоящее время или недавно прекративших прием системных ГКС;

• не получающих ингаляционные ГКС;

• если за последний месяц было использовано более 1 баллончика сальбутамола (или его эквивалента);

• имеющих психические заболевания или психосоциальные проблемы, включая употребление седативных препаратов;

• не выполнявших назначения врача.

 

2. При наличии любого из перечисленных симптомов^[117]:

• лекарственный препарат быстрого действия не приносит облегчения или облегчение носит кратковременный характер; • улучшение состояния при применении лекарственных препаратов длится не более 3 ч;

• отсутствует отчетливое улучшение в течение 2 ч после начала терапии системными ГКС;

• состояние прогрессивно ухудшается;

• дыхание частое и с затруднением;

• разговор затруднен (возможно произнесение лишь отдельных слов);

• одышка возникает при разговоре, одышка в покое, туловище наклонено вперед;

• учащенное сердцебиение – более 100 ударов в минуту или замедление работы сердца – до 60 и менее ударов в минуту;

• цвет губ и (или) ногтей изменился (посерели или посинели);

• наличие шумного дыхания (дистанционные свистящие хрипы);

• ослабление шумного дыхания или его исчезновение;

• взволнованность, вялость или беспокойство;

• дыхание чаще 30 вдохов в минуту;

• значение ПСВ менее 60% от прогнозируемого или индивидуального лучшего показателя, даже после предварительного лечения;

• пациент измучен своим состоянием;

• если окружающие заметили у пострадавшего признаки возбуждения, заторможенности или спутанности сознания.

Чего нельзя делать в момент приступа

Для лечения острого приступа бронхиальной астмы категорически  запрещается применять следующие  лечебные методы:

• седативные препараты;

• муколититические препараты;

• антибиотики;

• физиотерапевтические процедуры.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 

Что нужно сообщить лечащему врачу перед началом  лечения 

Для того чтобы лечение  было эффективным, а также с целью  уменьшения риска возможных осложнений, необходимо в обязательном порядке  обратить внимание лечащего врача на следующие моменты:

• Если вы не переносите какие-либо лекарственные препараты, то укажите, какие именно, и опишите подробно, какими признаками проявляется непереносимость.

• Если у вас имеются какие-либо сопутствующие заболевания, то необходимо рассказать об этом подробно и предоставить всю медицинскую документацию, касающуюся этих заболеваний. Укажите также, имеются ли проблемы со здоровьем, которые вас волнуют, даже если вы еще не обращались по этому поводу за медицинской помощью.

• Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты в связи с другими заболеваниями, то необходимо предоставить подробный их перечень и график приема.

• Если вы планируете завести ребенка или беременны.

• Если вы кормите грудью.

Что нужно знать  при проведении лечения 

Вы обязательно должны поставить врача в известность в следующих случаях:

• если вы плохо переносите назначенную лекарственную терапию;

• если возникают побочные эффекты и осложнения при проведении лечения;

• если состояние не улучшается в течение нескольких дней после начала лечения;

• если состояние ухудшается;

• если возникли какие-либо сопутствующие заболевания;

• если возникает необходимость назначения каких-либо лекарственных препаратов в связи с иными заболеваниями, возникшими во время проведения курса лечения;

• если вы забеременели во время проведения курса лечения, а также в любых случаях появления симптомов, которые вас настораживают.

Соблюдайте правила хранения лекарственных препаратов так, как  это указано в инструкции. Нарушение  правил хранения может привести к  изменению химических свойств лекарственной  формы, а следовательно, к нежелательным  последствиям в лечении.

Каждое лекарственное  средство обладает побочными эффектами  и может давать осложнения. О признаках  возможных проблем вас должен проинформировать лечащий врач. Вы также можете почерпнуть нужные сведения из инструкции, прилагаемой к препарату. При появлении тревожной симптоматики необходимо срочно связаться с врачом.

В этом разделе приводятся краткие сведения об основных лекарственных  средствах, применяемых в стандартных  схемах лечения бронхиальной астмы^[118]. Основное внимание уделяется наиболее важным моментам, таким как: противопоказания, особенности применения, правила приема, побочные эффекты. Вопросы целесообразности назначения того или иного препарата здесь не обсуждаются, поскольку решать эти вопросы будет лечащий врач индивидуально. Как писал Гегель: «Если истина – абстрактна, то она – не истина». Только внимательный учет всех индивидуальных нюансов позволит подобрать оптимальную и максимально эффективную терапию.

Пути введения лекарственных препаратов

Существуют различные  способы доставки лекарственных  препаратов к пораженному органу: и через желудочно-кишечный тракт (прием таблеток и т. п.), и внутривенный, и внутримышечный и т. д. При бронхиальной астме оптимальным способом доставки лекарственных препаратов чаще всего  является ингаляционный способ, когда  лекарство попадает непосредственно  в место локализации патологического  процесса в легких. Благодаря этому, лечебный эффект наступает значительно  быстрее, оптимальные дозировки  ингалируемых препаратов в 20 и более раз меньше, чем при приеме внутрь. Кроме того, значительно снижается частота и выраженность побочных эффектов и осложнений лекарственной терапии. Также становится возможным введение препаратов, которые не всасываются в желудочно-кишечном тракте (например, кромоны).

Различают несколько вариантов  конструкций систем доставки лекарственного препарата в легкие:

• дозирующие аэрозольные ингаляторы;

• дозирующие порошковые ингаляторы;

• небулайзеры.

Такое разнообразие говорит  о том, что каждый из них имеет  свои достоинства и недостатки. Для  того чтобы оценить плюсы и  минусы каждого устройства, была создана модель «идеального ингалятора», который должен был бы соответствовать следующим требованиям^[119]:

• простота и возможность применения во всех возрастных группах;

• независимость от координации действий пациента и от его душевного состояния (растерянность, паника, испуг, которые могут сопровождать приступ удушья);

• максимально большая респирабельная фракция аэрозоля. Респирабельная фракция – это частички препарата, которые хорошо поглощаются в дыхательных путях (размер менее 5 мкм). Исследования показали, что распределение частиц аэрозоля в дыхательных путях в зависимости от их размера можно представить следующим образом^[120]: частицы размером 5 – 10 мкм осаждаются в ротоглотке, гортани и трахее, 2 – 5 мкм – осаждаются в бронхах, 0,5 – 2 мкм – осаждаются в альвеолах, менее 0,5 мкм – не осаждаются в легких;

• максимальное отложение препарата в дыхательных путях (легочная депозиция);

• минимальное количество побочных эффектов;

• доза должна быть неизменной от первой до последней;

• независимость от условий окружающей среды (влажность, температура);

• не наносить ущерб окружающей среде;

• доступная цена.

Дозирующие  аэрозольные ингаляторы

Дозирующие аэрозольные  ингаляторы (ДАИ) являются на сегодняшний день самыми распространенными в мире системами доставки лекарственных препаратов в легкие. Ими пользуются 2/3 пациентов с легочной патологией.

Первый ДАИ был изобретен  в середине 50-х гг. XX в. Дж. Мейсоном, который пытался таким образом помочь дочери, больной астмой^[121].

 

Принцип работы

В баллончике находится лекарственный  препарат в виде суспензии и пропеллент – специальное вещество, которое создает избыточное давление в несколько атмосфер и обеспечивает вытеснение лекарства во внешнюю среду. Благодаря такому вытеснению при активации специального механизма образуется аэрозоль.

Первым пропеллентом, который использовался в ингаляторах, был фреон. Потом оказалось, что он разрушает озоновый слой Земли. Поэтому в 1987 г. в Монреале было принято Международное соглашение о «Субстанциях, вызывающих истощение озонового слоя Земли». Согласно этому соглашению, в 1996 г. было прекращено производство фреонсодержащих ингаляторов общего потребления. В 1998 г. начато постепенное прекращение использования фреона в дозирующих ингаляторах, а к 2005 г. ведущие фармакологические фирмы полностью отказались от использования фреона. Был создан новый пропеллент – норфлуран НFА-134а (эту аббревиатуру можно увидеть на упаковке ДАИ).

 

Достоинства ДАИ:

• быстрота выполнения ингаляции;

• в процессе использования не требуется заправка лекарственных средств;

• портативность и удобство;

• низкая стоимость устройства.

 

Недостатки  ДАИ:

• Очень быстрое образование аэрозольного облака. Скорость вылета частиц после активации механизма ДАИ более 100 км/ч. Это приводит к тому, что 80% лекарственного средства оседает на задней стенке глотки, 10% остается в ингаляторе и только 10% достигает легких. В безфреоновых ДАИ скорость вылета аэрозольного облака значительно меньше, поэтому доза достигаемого цели лекарственного средства в несколько раз больше. Для того чтобы увеличить доставку 1 медикамента, необходимо вдох делать синхронно с моментом выхода аэрозоля из ингалятора. Это позволяет увеличить количество лекарства, достигающего цели с 7,2% (у плохо обученных пациентов) до 18,6% (у хорошо обученных)^[122]. Однако, как показывает практика, каждый пятый пациент не способен даже после обучения соблюдать правильную технику ингаляции. Это значительно ограничивает применение такого рода ингаляторов у некоторых групп пациентов: детей младших возрастов, лиц старших возрастных групп с тяжелой формой бронхиальной астмы.