Бронхиальная астма

Системные ГКС при длительном назначении могут приводить к  повышенной ломкости костей, повышенному  артериальному давлению, сахарному  диабету, язвенной болезни желудка  или двенадцатиперстной кишки, катаракте, подавлению функций различных эндокринных  органов, ожирению и др. Все описанные  осложнения встречаются, как правило, при длительном лечении системными ГКС в больших дозировках.

 

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Бета (β2)-агонисты

Механизм  действия

Своим названием эта группа препаратов обязана механизму действия^[137].

Лекарственные препараты, которые  стимулируют рецепторы, подобно  адреналину и норадреналину, называют по-разному – адренергические стимуляторы, агонисты адренергических рецепторов, симпатомиметики, адреномиметики. Все эти термины – синонимы. При лечении бронхиальной астмы имеет значение стимуляция бета-2-адренорецепторов, которые находятся в бронхах и тучных клетках. В сердце находятся бета-1-рецепторы, и эти рецепторы лучше не стимулировать, поскольку при этом возникает учащенное сердцебиение, нарушение ритмичной работы сердца и повышение артериального давления. Поэтому для лечения бронхиальной астмы создают такие лекарственные препараты, которые минимально воздействуют на бета-1-рецепторы и максимально влияют на бета-2-рецепторы. Такие препараты называют селективными^[138] бета (β2)-агонистами. Поскольку современные лекарственные средства обладают достаточно точным действием, количество побочных эффектов значительно уменьшилось.

Препараты этой группы вызывают расслабление гладкой мускулатуры  бронхов, снимают бронхоспазм, улучшают функцию легких и облегчают симптомы бронхиальной астмы.

 

Противопоказания

Гиперчувствительность, ишемическая  болезнь сердца, учащенное сердцебиение, нарушение ритмичной работы сердца, пороки сердца, тиреотоксикоз, глаукома.

 

Ограничения к применению

Беременность, грудное вскармливание, детский возраст до 5 лет (безопасность и эффективность применения у  детей не установлены).

 

Побочные  эффекты

Частота встречаемости побочных эффектов зависит от способа введения лекарственного препарата. У ингаляционных форм осложнения встречаются редко, и они слабо выражены. При применении таблетированных форм осложнения встречаются чаще. Побочные эффекты связаны со стимуляцией «ненужных» бета-2-рецепторов – учащенное сердцебиение, нарушение ритмичной работы сердца, мышечный тремор, бессонница и др.

 

Особенности применения

Различают несколько лекарственных  форм β2-агонистов: ингаляционные и  таблетированные препараты длительного и короткого действия.

Ингаляционные препараты  короткого действия применяют для оказания экстренной помощи при приступе бронхиальной астмы и для профилактики приступов, вызываемых физической нагрузкой.

Таблетированные препараты длительного действия применяют редко, когда есть необходимость оказать дополнительное бронхорасширяющее действие.

Ингаляционные β2-агонисты длительного  действия наиболее эффективны, если применяются  в комбинации с ингаляционными ГКС^[139] (см. табл. 10). Это позволяет уменьшить выраженность симптомов бронхиальной астмы, улучшить функцию легких, снизить потребность в быстродействующих ингаляционных β2-агонистах и количество обострений. Благодаря этим эффектам у большинства пациентов достигается полноценный контроль над бронхиальной астмой быстрее и при меньшей дозе ингаляционных ГКС по сравнению с терапией только ингаляционными ГКС.

Антилейкотриеновые препараты

Механизм  действия

Препараты этого класса блокируют  действие лейкотриенов – биологически активных веществ, которые участвуют в аллергических и воспалительных процессах.

Антилейкотреновые препараты обладают противокашлевым действием, слабым бронхорасширяющим эффектом, уменьшают активность воспаления в дыхательных путях, снижают частоту обострений бронхиальной астмы и ослабляют выраженность симптомов бронхиальной астмы.

 

Побочные  эффекты

Головная боль, нарушения  функции печени, желудочно-кишечного  тракта, аллергические реакции, боли в мышцах и суставах, усиление текучести  крови.

 

Особенности применения

Нельзя применять для  лечения острого приступа удушья.

Антилейкотриеновые препараты используют для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей бронхиальной астмой, а также у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой.

 

Противопоказания

Гиперчувствительность, детский  возраст до 12 лет (безопасность и  эффективность применения у детей  не установлены), беременность и грудное  вскармливание, тяжелые нарушения  функции печени.

Теофиллины

В середине XIX в. появилось  сообщение британского врача  Генри Солтера (1823 – 1871) о том, что чашка крепкого кофе способна прервать приступ бронхиальной астмы. Позже выяснили, что в состав кофе входит теофиллин, который был выделен в чистом виде в 1888 г. Длительное время препараты группы теофиллинов были одними из основных средств для лечения бронхиальной астмы. Сейчас их применяют значительно реже, но использование этих препаратов не потеряло своей актуальности.

 

Механизм  действия

Теофиллин вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, повышает тонус дыхательной мускулатуры, расширяет сосуды легких и улучшает насыщение крови кислородом, снижает уровень биологически активных веществ, участвующих в аллергических реакциях, обладает небольшим противовоспалительным эффектом.

Теофиллины короткого действия применяют для лечения тяжелого приступа или приступа средней тяжести, когда невозможно применить высокие дозы ингаляционных β2-агонистов. Теофиллины длительного действия применяют для лечения в плановом порядке. В многочисленных исследованиях доказано, что добавление теофиллина может улучшать результаты лечения у пациентов, у которых монотерапия ингаляционными ГКС не позволяет достигнуть контроля над бронхиальной астмой^[140].

 

Противопоказания

Гиперчувствительность, геморрагический  инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза, острый инфаркт миокарда, выраженный атеросклероз сосудов сердца, недавно  перенесенные кровотечения, беременность, кормление грудью.

 

Особенности применения

При приеме теофиллина следует воздерживаться от блюд, содержащих много белка (мясо, рыба, сыр, бобовые).

Антихолинергические препараты

История использования лекарственных  препаратов этой группы для лечения  легочных заболеваний насчитывает  несколько тысячелетий. Упоминания о них можно найти еще в  древнеегипетских папирусах, а известные  врачи древности рекомендовали  пациентам с болезнями легких вдыхание дыма порошков, изготовленных  из корней и листьев белладонны, дурмана, белены. В середине XIX в. из этих растений были синтезированы лекарства  – атропин и платифиллин, которые более 100 лет широко применялись для лечения бронхиальной астмы. Использование этих препаратов, благодаря ценным качествам, не потеряло актуальности и до настоящего времени.

 

Механизм  действия

Препараты этой группы имеют  структурное сходство с молекулой  ацетилхолина^[141] и являются его конкурентным антагонистом. Это означает, что лекарство связывается с рецепторами, которые предназначены для ацетилхолина, и не дает ацетилхолину подойти к этим рецепторам и оказать на них соответствующее действие. Иначе говоря, все как в русской пословице: «Лежит, как собака на сене: сама не жует и корове не дает». В данном случае коровой является молекула ацетилхолина, сеном – рецепторы клеток, для которых он предназначен, а собакой – лекарственные препараты. Продолжая аналогию, скажем, что медикаменты, как и собака, сено не жуют, т. е. не оказывают специфического действия, какое оказывает ацетилхолин. В результате такой блокады уменьшается влияние парасимпатической нервной системы и просвет бронхов расширяется.

 

Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность (I триместр).

 

Ограничения к применению

Закрытоугольная глаукома, нарушения мочеиспускания вследствие гипертрофии предстательной железы, беременность (II и III триместры), грудное вскармливание.

Во II и III триместре беременности и в период кормления грудью применение возможно только с разрешения и под  тщательным контролем врача.

 

Побочные  эффекты

Важное преимущество ингаляционных  антихолинергических препаратов –  минимальная частота и выраженность нежелательных явлений. Самое распространенное из них – сухость во рту, как  правило, не приводит к прекращению  приема лекарственных средств^[142].

 

Особенности применения

Используются как средства неотложной помощи пациентами, у которых  при лечении β2-агонистами короткого  действия возникают такие нежелательные  эффекты, как учащенное сердцебиение, нарушение ритмичной работы сердца и тремор.

Кромоны

Механизм  действия

Кромоны предупреждают развитие аллергических реакций и бронхоспазма, обладают слабым противовоспалительным действием и менее эффективны, чем низкие дозы ингаляционных ГКС^[143].

Механизм действия препаратов этой группы заключается в том, что  они блокируют высвобождение  различных биологически активных веществ, участвующих в воспалительных реакциях.

 

Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность, грудное вскармливание, детский  возраст до 2 лет (для дозирующего  аэрозоля – до 5 лет).

 

Побочные  эффекты

Кашель после ингаляции  лекарственного препарата встречается  редко.

 

Особенности применения

Среди всех лекарственных  препаратов, применяющихся для лечения  бронхиальной астмы, эти медикаменты  дают наименьшее количество побочных эффектов. Этот фактор делает очень  популярным назначение этих препаратов у детей, особенно в периоды быстрого роста.

Антитела  к иммуноглобулину E

Механизм  действия

Представителем этой группы лекарственных препаратов является омализумаб, созданный при помощи методов генной инженерии.

Омализумаб связывается с иммуноглобулином E и образовавшийся молекулярный комплекс уже не способен запускать каскад аллергических реакций, которые обычно этим иммуноглобулином инициируются. В результате снижается уровень свободно циркулирующего в крови иммуноглобулина Е, а следовательно, значительно уменьшается выраженность астматической реакции при контакте с аллергеном.

 

Особенности применения

Омализумаб рекомендуется применять для лечения аллергической астмы при среднетяжелой и тяжелой степенях у пациентов, невосприимчивых к действию ингаляционных ГКС^[144].

Применение омализумаба позволяет уменьшить частоту симптомов и обострений заболевания, а также снижает потребность в препаратах неотложной помощи^[145].

 

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату.

Применение при беременности возможно только в тех случаях, когда  ожидаемая польза для матери превышает  потенциальный риск для плода. Следует  соблюдать осторожность в период грудного вскармливания.

Следует с осторожностью  применять у больных с нарушениями  функции печени и (или) почек, у пациентов  с сахарным диабетом.

Препарат не применяется  для лечения острых приступов  бронхиальной астмы или астматического статуса.

 

Побочные  эффекты

Препарат обычно переносится  хорошо. Из побочных эффектов наиболее часто встречаются реакции в  месте инъекции (боль, отек, покраснение, зуд), а также головные боли.

КАК САМОСТОЯТЕЛЬНО КОНТРОЛИРОВАТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ  БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 

Для того чтобы отслеживать  результаты лечения и прогнозировать возможное ухудшение состояния, необходимо вести дневник самонаблюдения в течение длительного времени. Дневник самонаблюдения содержит пустые колонки для даты и значений пиковой скорости выдоха (ПСВ) в литрах в минуту за каждый день утром и вечером. Как правило, утром значения ПСВ близки к минимальным, а вечером достигают наилучших показателей. Соединяя точки полученных при измерении результатов, можно увидеть, как изменяется ПСВ в течение определенного времени. Можно рассчитать дневную вариацию ПСВ:

 

При хорошо контролируемой бронхиальной астме дневные вариации ПСВ составляют менее 15%^[146].

При интермиттирующей форме бронхиальной астмы вариабельность ПСВ составляет не более 20%, при персистирующей форме легкого течения – 20 – 30%, средней тяжести и тяжелого течения – более 30%^[147].

На рис. 10 представлен  график, характерный для хорошо контролируемой бронхиальной астмы, – показатели, измеренные утром, незначительно отличаются от вечерних показателей.

На рис. 11 представлен  график, характерный для плохо  контролируемой бронхиальной астмы. На графике видно, что утренние и  вечерние значения ПСВ отличаются друг от друга более, чем на 20% за счет очень низких утренних показателей. Этот феномен получил название «утренних  провалов».

Задача лечения сводится к тому, чтобы устранить утренние провалы.

 

Рис. 10. График, характерный  для хорошо контролируемой бронхиальной астмы

 

На основании значений, полученных в результате регулярных измерений, можно не только построить  график и оценить его визуально, но и вычислить показатель среднесуточной проходимости бронхов (СПБ). Он рассчитывается по формуле:

 
 

Рис. 11. График, характерный  для плохо контролируемой бронхиальной астмы (утренние провалы)

 

При значениях СПБ более 80% и колебаниях не более 15 – 20% астма  находится под контролем – «зеленая область».

При значениях СПБ до 60% и колебаниях показателей до 30% имеет  место обострение заболевания – «желтая область» тревоги, и при СПБ ниже 60% и колебаниях показателей более 30% – «красная область» опасности.

* * *

Самостоятельно контролировать бронхиальную астму рекомендуется  также при помощи специальных  тестов (см. Приложение 1).

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ  ПРИСТУПОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 

Без профилактики приступов  бронхиальной астмы эффективное  лечение этого заболевания невозможно. Для того чтобы проводить эффективную  профилактику, рекомендуется воздействие  на факторы риска, которые могут  вызывать обострение заболевания.

В данном разделе рассматривается  извечный русский вопрос «что делать?»  в отношении самых распространенных факторов риска.