Государственное управление здравоохранением в Российской Федерации

В соответствии со ст.35 упомянутого  закона внесены изменения в «Основы  законодательства Российской Федерации  об охране здоровья граждан». Так, в  статье, определяющей полномочия федеральных  органов государственной власти в области охраны здоровья (ст.5), признаны утратившими силу статьи, определяющие полномочия органов государственной власти в установлении структуры, порядка организации и деятельности федеральных органов управления государственной системы здравоохранения. Также из Основ исключены полномочия по определению доли расходов на здравоохранение при формировании федерального бюджета, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, определение налоговой политики в области охраны здоровья. Это связано с тем, что структура и порядок организации и деятельности федеральных органов исполнительной власти регулируются Федеральным конституционным законом «О Правительстве Российской Федерации»[201] и не могут регулироваться специальным законодательством об охране здоровья граждан. Формирование федерального бюджета и налоговая политика определяются Бюджетным и Налоговым кодексами РФ и также не могут регулироваться специальным законодательством об охране здоровья.

Полномочия федеральных  органов государственной власти по определению номенклатуры специальностей в здравоохранении дополнены полномочиями по определению номенклатуры организаций в здравоохранении. Это связано с возможными в ближайшее время изменениями в законодательстве об организационно – правовых формах организаций, в том числе организаций здравоохранения.

Исключены полномочия по установлению льгот отдельным группам  населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении. Эти и все последующие исключения из законодательства льгот различным категориям населения связаны с «приведением системы социальной защиты граждан, которые пользуются льготами и социальными гарантиями и которым предоставляются компенсации, в соответствие с принципом разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления, а также принципами правового государства с социально ориентированной рыночной экономикой» (преамбула Федерального закона № 122 от 22.08.2004 г.).

В полномочия федеральных органов государственной власти введены полномочия по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности; выдаче разрешений на применение на территориях субъектов РФ новых методов профилактики, диагностики и лечения, новых медицинских технологий, деятельности, связанной с оборотом наркотических, сильнодействующих и психотропных средств. Ранее эти полномочия относились к полномочиям субъектов РФ. Думается, что это нововведение, с одной стороны, будет способствовать расширению контрольных полномочий федеральных органов, что должно привести к повышению эффективности оказания медицинской помощи, но, с другой стороны, Министерство здравоохранения и социального развития РФ не сможет контролировать деятельность всех медицинских и фармацевтических организаций в огромной стране. Поэтому, целесообразно оставить упомянутые полномочия в ведении регионов.

Новации коснулись также  отношений в области финансирования здравоохранения и лекарственного обеспечения, на основе принципов разграничения  полномочий между федеральными, региональными органами государственной власти и органами местного самоуправления. В результате указанных преобразований с 2005 года регионы сами финансируют все свои обязательства.

Многие полномочия и  финансовые обязательства федеральных органов власти переходят на уровень субъектов РФ, в частности разработка и реализация программ по развитию здравоохранения, медицинскому образованию, расходы на здравоохранение, специализированную помощь (по лечению кожно-венерологических, онкологических заболеваний, туберкулеза, наркозависимости), включая обеспечение специализированных учреждений лекарственными средствами, иммунобиологическими препаратами, донорской кровью и ее компонентами. Фактически диагностика, лечение и лекарственное обеспечение больных социально значимыми заболеваниями также будут финансироваться только из региональных бюджетов.[202] Подобное разграничение полномочий крайне несправедливо. Получается, что стандарты оказания помощи больным, например, социально-значимыми заболеваниями будут разрабатываться с учетом финансовых возможностей субъектов РФ. Но в каждом регионе такие возможности существенно разнятся, следовательно, в итоге больные получают медицинскую и лекарственную помощь разного качества, что в принципе является недопустимым.

Широкий диапазон вопросов, решаемых самостоятельно субъектами РФ, говорит о том, что в каждом регионе всегда имеется ряд первоочередных проблем в области здравоохранения, оперативность и качество решения  которых во многом зависят от четкости разграничения предметов ведения и полномочий между органами государственной власти различных иерархических уровней.[203]

Таким образом, жестко разграничив  полномочия в вопросах здравоохранения  с субъектами РФ, ответственность  за возможные проблемы в этой сфере федеральный центр возложил на регионы.

Федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, по соглашению друг с другом (на основе договора), могут передавать друг другу  часть своих полномочий, если это не противоречит Конституции Российской Федерации и федеральным законам. Федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения разрабатывает типовые соглашения в области здравоохранения и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия между Российской Федерацией и субъектом Российской Федерации, которым предусматриваются обязательства сторон по:

– реализации государственной  политики в области здравоохранения, федеральных целевых программ в  области здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации и обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия;

– развитию системы здравоохранения  и обеспечению граждан медицинской  помощью в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации  государственными социальными стандартами и программами государственных гарантий в организациях здравоохранения, расположенных на территории субъекта Российской Федерации и подведомственных федеральным органам исполнительной власти.

Положения типовых соглашений применяются при разработке конкретных соглашений субъектов Российской Федерации, которые являются неотъемлемой частью договора о разграничении предметов ведения и полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъекта Российской Федерации. В указанных соглашениях не могут устанавливаться условия, снижающие объем и качество оказания медицинской помощи гражданам по сравнению с установленным Федеральным законом уровнем.

Существенную роль в  сохранении и укреплении целостности РФ, реализации государственной политики, в том числе и здравоохранительной, сыграла практика заключения договоров о разграничении предметов ведения и полномочий между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов РФ. Консолидирующая роль этих документов как бы завершает и юридически оформляет единство РФ. Подобный договор может конкретизировать предметы совместного ведения с учетом политических, экономических, социальных, географических, этнических и иных особенностей субъектов Российской Федерации, в договорах могут определяться условия и порядок осуществления разграниченных договором полномочий, формы взаимодействия и сотрудничества при исполнении положений договора; регулироваться иные вопросы, связанные с исполнением положений договора.

Например, Договор о  разграничении предметов ведения  и полномочий между органами государственной  власти Российской Федерации и органами государственной власти Нижегородской  области, подписанный 8 июня 1996 г. в г. Москве Президентом РФ Б. Ельциным и губернатором Нижегородской области Б. Немцовым, определил сферы совместного ведения помимо тех, которые указаны в ст. 72 Конституции РФ (сертификация продукции и услуг, лицензирование отдельных видов деятельности на территории Нижегородской обл., вопросы взаимодействия в области гражданской обороны, предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций, организации мобилизационной подготовки народного хозяйства и др.).

Субъекты Российской Федерации заключают в сфере  здравоохранения либо двух —, либо трехсторонние соглашения. К примеру, Соглашение между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Правительством Ставропольского края о передаче части полномочий по лицензированию фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. В трехсторонних соглашениях помимо Министерства здравоохранения и социального развития России и органов исполнительной власти субъектов РФ участвует также Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. В этом случае соглашения касаются, как правило, реализации программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.[204]

В связи с делегированием полномочий как государством, так  и субъектами Федерации, возникают  определенные трудности. Как уже отмечалось, в последнее время наблюдается тенденция к тому, что Российская Федерация все чаще передает ряд своих полномочий (как правило обязательств) на уровень субъектов РФ. Ярким примером тому является уже упоминавшийся Федеральный закон № 122 от 22 августа 2004 г. «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон „Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органах государственной власти субъектов РФ“ и „Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации“, который внес ряд существенных изменений в компетенцию РФ, ее субъектов, а также органов местного самоуправления, предусмотренную Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан. Так, если в прежней редакции части 2 ст.1 Основ было установлено, что „Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека…“, то теперь это звучит так: „Гражданам гарантируется право на охрану здоровья“. Получается, что государство снимает с себя обязанность и гарантии по охране здоровья каждого человека и перекладывает их на субъекты РФ.[205] Кроме того, как было упомянуто выше, передача полномочий может осуществляться по соглашению между соответствующими органами РФ и субъектов. В приведенном же случае полномочия передаются без наличия соответствующего соглашения, то есть возложение новых обязанностей на субъекты происходит автоматически. Такое положение дел противоречит нормам Конституции, и должно стать предметом рассмотрения Конституционного Суда РФ. Еще одно препятствие связано с исполнением обязанности государства в предоставлении материально-технических и финансовых ресурсов, необходимых для обеспечения надлежащего исполнения субъектами РФ предоставленных государством полномочий. Как показывает практика, с этим обязательством государство справляется не достаточно эффективно. Субъектам Федерации сложно справляться с предоставленными полномочиями еще и потому, что федеральное законодательство не успевает за интенсивным развитием отношений, складывающихся в субъектах РФ. Возможно именно поэтому, при регулировании отношений в сфере охраны здоровья, регионам зачастую приходится идти в обход федерального законодательства, неспособного урегулировать их.

Результаты анализа  предметов ведения и полномочий субъектов Федерации в сфере  охраны здоровья граждан позволяют сделать вывод о том, что из-за слабой правовой базы в условиях рыночных отношений возникает неравномерность правового регулирования вопросов охраны здоровья в разных субъектах Российской Федерации, что, в свою очередь, приводит к нарушению ряда положений Конституции Российской Федерации. Принятие федеральных законов, в которых отражены предметы ведения субъектов Федерации в сфере охраны здоровья населения, позволяет устранить подобные противоречия, однако в этом случае нарушается установленный Конституцией РФ принцип разграничения предметов ведения и полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъектов Российской Федерации, вследствие чего субъекты лишаются права исключительного ведения, что является недопустимым.

Компетенция органов  местного самоуправления также подверглась  существенным изменениям, а именно изъятиям. Так, из компетенции органов  местного самоуправления изъяты:

– полномочия в области  предупреждения распространения туберкулеза, предоставления жилых помещений и иных гарантий и противотуберкулезных мероприятий.

– обеспечение санитарно-эпидемиологического  благополучия населения и условий  для осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора на подведомственной территории; выявление факторов, неблагоприятно влияющих на здоровье граждан, информирование о них населения и проведение мероприятий по их устранению, осуществление профилактических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и природоохранных мер;

– координация и контроль деятельности предприятий, учреждений и организаций государственной  и муниципальной систем здравоохранения  в пределах своих полномочий, контроль за качеством оказываемой медико-социальной помощи в частной системе здравоохранения;

– формирование целевых  фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан; осуществление мер  по обязательному медицинскому страхованию  граждан;

– создание и обеспечение  деятельности учреждений для проведения реабилитации инвалидов и лиц, страдающих психическими расстройствами, организация их обучения, профессиональной переподготовки и трудового устройства, создание специализированных предприятий, цехов и иных форм организации производства для этих групп населения, а также специальных учреждений для неизлечимо больных пациентов.

Одним из основополагающих принципов местного самоуправления является наличие собственной выделенной компетенции. Под компетенцией исполнительного  органа местного самоуправления, по мнению Колесникова А.В., следует понимать «совокупность властных полномочий, осуществляемых самостоятельно и под свою ответственность, по выполнению задач и функций исполнительного органа местного самоуправления, создаваемого в соответствии с законодательством и уставом муниципального образования по предметам ведения муниципального образования, закрепленным в нормативно-правовых актах».[206] Селютина Е.Н. полагает, что «компетенция органов местного самоуправления включает полномочия по решению вопросов местного значения (собственная компетенция) и полномочия, полученные от органов государственной власти (выделенная компетенция)».[207] Считаем, что приведенные понятия подробно раскрывают содержание термина «компетенция органа местного самоуправления». Следует также отметить, что компетенция муниципального образования определяется на основании Конституции Российской Федерации, федеральных законов (по вопросам местного самоуправления и отраслевых), законов субъектов Российской Федерации и нормативных правовых актов органов местного самоуправления.