Государственное управление здравоохранением в Российской Федерации

 

Очевидно, эти обстоятельства сыграли свою роль в том, что, несмотря на наличие положительных моментов перевода учреждений в Г(М)АНО (расширение самостоятельности автономных некоммерческих организаций, появление возможности своевременного и быстрого реагирования на изменяющиеся условия экономической деятельности организации, отход от затратного сметного механизма финансирования и жесткой бюджетной росписи расходов, материальная заинтересованность работников в качестве своей работы и в их достойной дифференцированной оплате труда без использования единой тарифной сетки; самостоятельного регулирования платных медицинских и сопутствующих услуг с учетом их востребованности на рынке, сезонности и конкурентоспособности, а также возможность активного привлечения капитала со стороны, использование лизинга, вложение имеющихся свободных средств в развитие самой организации и других организаций, приобретение ценных бумаг и др.),[264] в Плане действий Правительства РФ по реализации Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006–2008 годы)[265] остался поименован только законопроект об автономных учреждениях.

 

В итоге вышеупомянутый закон был принят,[266] однако он наложил  запрет на изменение типа существующих государственных и муниципальных  учреждений здравоохранения. Таким  образом, право на существование  в новой организационно-правовой форме получили лишь вновь образуемые организации здравоохранения.

 

Несмотря на это, представляется, что проведение организационно-правовой реформы учреждений здравоохранения  следует продолжить в предложенном ранее направлении, что вызвано рядом проблем правового, экономического, организационного и другого характера, указывающих на сформировавшиеся в настоящее время условия для реформирования существующей организационной системы в области здравоохранения. Среди таковых хотелось бы выделить следующие.

 

1. Дефицит выделения  средств бюджетной системы, в  то время, когда одним из  самых важных условий эффективного  функционирования учреждений здравоохранения  является своевременное, бесперебойное  и достаточное бюджетное финансирование. Как следствие мы имеем: низкое качество доступных медицинских услуг, разрушение материально-технических фондов, недостаток медицинского персонала и его недостаточную квалификацию, и, соответственно, ухудшение качества функционирования в целом государственной и муниципальной систем здравоохранения.

 

2. Неурегулированность  отношений государственных учреждений  с собственником, что связано,  прежде всего, со спецификой  конструкции права оперативного  управления, предопределяющего своеобразие  содержания имущественных прав  учреждения. Кроме того, прослеживается противоречивость положений бюджетного законодательства и норм ГК РФ в отношении правомочия учреждений по самостоятельному распоряжению средствами, приобретенными ими на доходы от разрешенной уставом деятельности.[267]

 

3. Наличие субсидиарной  ответственности собственника по  обязательствам учреждения во  многом лишает учреждение стимулов  к рациональному использованию  выделяемых средств, имеет своим  следствием бюджетные ограничения  финансово-хозяйственной деятельности, т. к. любые обязательства учреждения должны быть в конечном итоге покрыты собственником. В свою очередь, это влечет за собой необходимость жесткого контроля со стороны собственника за обязательствами учреждения (сметное финансирование с разбивкой по статьям экономической классификации). В то же время сметный порядок финансирования препятствует внедрению новых экономических механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов государства. В конечном итоге, в силу присущих учреждению недостатков, имеет место нерациональное размещение финансовых ресурсов государства, зачастую неэффективное использование государственного (муниципального) имущества и ухудшение качества предоставляемых учреждениями услуг.

 

4. Существует необходимость  контроля со стороны соответствующих органов за деятельностью учреждений здравоохранения. Помимо лицензирования деятельности медицинских учреждений, контроль осуществляется со стороны собственника (государства или муниципального образования) за собственным имуществом. В данном случае речь идет о контроле финансово-хозяйственной деятельности учреждений, а также о контроле содержательной стороны их деятельности. Однако детальный контроль деятельности учреждений все же представляется неосуществимым ввиду разнообразия производимых услуг и масштабов их производства.

 

Несомненно, предлагаемые варианты новых форм медучреждений  многие вопросы оставили нерешенными.

 

Так, не ясно, какого количества учреждений должны коснуться реорганизация  и сокращение, какие конкретные изменения  необходимо внести в законодательную базу; распространяются ли на реорганизованные организации единые стандарты оказания медицинской помощи, какие требования будут предъявляться к их материально-технической оснащенности, кадровому составу и т. п. Поэтому целесообразно более жестко оговорить позиции о необходимости разработки Правительством РФ дополнительных условий для принятия решений о преобразовании действующего учреждения здравоохранения, а также об обязательной разработке Перечня учреждений, не подлежащих преобразованию.

 

Остаются открытыми  вопросы обеспечения деятельности учреждений здравоохранения, сохраняющих  статус бюджетных. Останутся ли за ними право на оказание платных услуг, осуществления предпринимательской  и иной деятельности, приносящей доходы, что разрешено Гражданским Кодексом РФ, а также право самостоятельного распоряжения внебюджетными доходами? Если эти нормы не сохранятся, то можно сделать вывод, что в условиях постоянного недофинансирования, государство полностью лишает бюджетные учреждения права искать и использовать дополнительные источники финансирования. Это можно трактовать так, что в принудительном порядке создаются предпосылки для существенного сокращения количества бюджетных учреждений, т. к. учреждения, способные оказывать конкурентоспособные услуги, в том числе и на платной основе, считаются фактически вышедшими из режима бюджетного финансирования по смете доходов и расходов и, соответственно, должны быть реорганизованы в иные организационно-правовые формы. Соответствующим законом или подзаконным актами должен быть рассмотрен и тот факт, что реформирование сети учреждений может привести к высвобождению большого числа работников отрасли, на переобучение, трудоустройство и социальное обустройство которых потребуется значительный объем финансовых средств.

 

При этом необходимо учитывать, что законодательные и нормативные  акты по оплате труда, пенсионному обеспечению, коммунальным и другим льготам распространяются только на работников государственных (муниципальных) учреждений.

 

Не исключен и тот  факт, что уменьшение числа государственных  бюджетных медицинских организаций, т. е. организаций, за ведение основной деятельности которых несет ответственность  государство, может привести к тому, что у лечебных учреждений, оставшихся в государственной (муниципальной) собственности не хватит мощности для полноценного обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, что может привести к ограничению доступности медицинской помощи и невозможности реализации конституционных прав граждан на ее получение и в целом к усилению социальной напряженности в стране.

 

Кроме того, следует отметить, что по поводу законопроекта «Об  автономных учреждениях» высказывались  опасения, которые сводятся к тому, что он, открывает много возможностей для скрытой приватизации и приватизации путем искусственного банкротства.

 

Формально новые организационно-правовые формы не имеют никакого отношения  к приватизации: собственность остается государственной (муниципальной). Кроме  того, по действующему законодательству приватизация медицинских учреждений не допустима в следующих формах:

 

– продажи учреждения;

 

– выкупа учреждения коллективом;

 

– аренды с последующим  выкупом.

 

Однако остаются предпосылки  к приватизации путем умышленного  банкротства. Дело в том, что государственные (муниципальные) автономные некоммерческие организации будут отвечать по своим долгам всем своим имуществом, а автономные учреждения – всем принадлежащим ему имуществом, за исключением недвижимого и особо ценного движимого имущества.

 

Чтобы избежать возможности умышленного банкротства необходимо на наш взгляд законодательно закрепить положение в соответствии с которым имущество, отнесенное к основным средствам (как движимое, так и недвижимое) должно предоставляться учреждениям, преобразованным в автономную некоммерческую организацию или на условиях аренды или на условиях договора безвозмездного пользования имуществом (срочного или бессрочного). Оба предложенных варианта уже находят практическое применение.

 

Таким образом, автономные учреждения и автономные некоммерческие организации не имеющие имущества, отнесенного к основным средствам на праве собственности, не смогут быть признаны банкротами.

 

Кроме того, по мнению противников  реорганизации медицинских учреждений, сохраняются и другие варианты приватизации (теоретически возможные и сейчас), которые пока применяются редко, поскольку реорганизация любого бюджетного медицинского учреждения привлекает к себе пристальное внимание печати, общественности и местных политических сил. В условиях же массовой реорганизации учреждений факты приватизации не будут бросаться в глаза. Приватизация медицинских учреждений возможна, по их мнению, путем закрытия существующего учреждения (под благовидным лозунгом реструктуризации сети медицинских учреждений и т. д.) и создания на его базе нового юридического лица. Другой возможный вариант приватизации путем реорганизации – учреждение может быть преобразовано в фонд, автономную некоммерческую организацию (не обязательно государственную или муниципальную, как это предполагают новые законопроекты), хозяйственное общество.

 

В опровержение высказанным  опасениям необходимо обозначить следующее.

 

В соответствии с п. 1. ст. 57 ГК РФ и п. 2 ст. 61 ГК РФ реорганизация (слияние, присоединение, выделение, преобразование) или ликвидация юридического лица может быть осуществлена по решению его учредителей (участников) либо органа юридического лица, уполномоченного на то учредительными документами.

 

Учредителями же и  ныне действующих государственных (муниципальных) медицинских учреждений и предполагаемых автономных учреждений являются государственные и муниципальные образования в лице уполномоченных органов.

 

В предложенном проекте  закона в отношении реорганизации  автономных учреждений предусмотрены  определенные ограничения. Так, в соответствии со ст. 19 проекта закона «Об автономных учреждения» реорганизация автономных учреждений может быть осуществлена в форме: слияния двух или нескольких автономных учреждений; присоединения к автономному учреждению одного или нескольких таких учреждений; разделения АУ на два или несколько учреждений; выделения из автономного учреждения одного или нескольких АУ; преобразования АУ в Г(М)АНО.

 

Таким образом, предусмотренные  в проектах законов ограничения  в выборе организационно-правовых форм вновь образуемых организаций полностью исключают возможность их приватизации.

 

Кроме того, возможно в  законодательстве установить запрет на приватизацию существующих государственных (муниципальных) медицинских учреждений в форме преобразования, т. е. предусмотреть  возможность или реорганизации только в АУ и Г(М)АНО.

 

Во избежание вышеизложенных проблем и опасений, можно заключить, что условиями для проведения организационно-правовой реформы учреждений здравоохранения, с учетом задачи реализации национальных проектов, должны стать:

 

1) формирование нормативно-правовой  базы, касающейся перевода медицинских  учреждений в разряд автономных  учреждений и взаимоотношений  с такими учреждениями.

 

При этом в нормативных  актах необходимо предусмотреть:

 

– гарантии сохранения на определенный период специфики и объемов деятельности автономного учреждения, а также штатного состава работников реформируемого учреждения;

 

– комплекс мер по переобучению высвобождаемых работников, их социально-бытовому обустройству;

 

– требования к занятию  специалистом должности руководителя, исполнительного руководящего органа;

 

– защиту прав и интересов  работников преобразуемых учреждений. Возможным вариантом защиты прав работников может быть установление моратория на сокращение численности  работников преобразованного юридического лица на определенный срок (или установление требования о согласовании с собственником (учредителем) соответствующих изменений в штатной структуре), обязательность распространения на работников вновь созданных автономных учреждений и организаций гарантий, льгот и компенсаций, установленных в настоящее время для работников учреждений бюджетной сферы. Такие условия могут быть прописаны в решении о преобразовании, однако при закреплении соответствующих положений следует учитывать, что мораторий не может носить бессрочного характера, так как в таком случае будет нарушена свобода хозяйственной деятельности юридического лица. Для защиты прав работников создаваемых организаций целесообразно предусмотреть включение в состав Попечительского совета представителя от отраслевого профсоюзного органа.

 

Соответствующим законом  или подзаконным актом необходимо предусмотреть особый статус медицинских  работников, по аналогии со статусом госслужащих, военнослужащих и т. д.

 

– необходимость согласования назначения руководящих органов с соответствующим территориальным отраслевым органом управления здравоохранением.

 

Следует отметить, что  многим нормативным правовым актам  в сфере здравоохранения присущи  такие недостатки, как: недостаточное  финансовое подкрепление, декларативность положений, противоречивость отдельных норм, недостаточная ясность в вопросах распределения полномочий между разными уровнями и др. Очевидным является то, что требуется своеобразная ревизия законодательства в области здравоохранения. Не последнюю роль в этом играет постоянное развитие регулируемых нормативными правовыми актами общественных отношений. Есть опасения, что идея этих законов будет выхолощена законодателями. Выступления в прессе ряда депутатов дают для этого основания. Поэтому тех, кто с надеждой ожидает этих законов, может разочаровать попытка загнать новые организационно-правовые формы в русло нынешних бесправных учреждений. Но даже принятие хороших законов не гарантирует эффективную работу медицинских организаций, получивших новую организационно-правовую форму. Возникнут многочисленные вопросы условий предоставления зданий, выделения земли, финансирования выполнения целевых программ и других случаев прямого бюджетного финансирования, предоставления льгот по коммунальным и арендным платежам и т. д. Для решения этих проблем необходимо будет внести изменения в целый ряд законов (прежде всего, в Гражданский и Бюджетный кодексы, в закон «О некоммерческих организациях»). Поэтому при разработке нового законопроекта авторы должны учесть множество нюансов, в частности: увязать регламентацию новой организационно-правовой формы (автономное учреждение) с гражданским и бюджетным законодательством, в том числе определив природу вещного права на имущество автономных учреждений и его отличие от права оперативного управления и хозяйственного ведения; установить (хотя бы в общем виде) формы контроля собственника за использованием имущества; определить четкие критерии преобразования; решить ряд процедурных вопросов;

 

2) переоценка сложившихся  отношений государства и учреждений здравоохранения (бюджетных учреждений) в сфере их финансирования. В первую очередь, необходимо снять противоречия бюджетного и гражданского законодательства. Кроме того, сам механизм финансирования учреждений должен быть пересмотрен. Очевидно, что внесению ясности в противоречивую ситуацию с финансированием учреждений мог бы способствовать специальный закон о бюджетных учреждениях, в котором возможно было бы предусмотреть комплексное решение проблем их функционирования и финансирования;