Инфекционные болезни

Для профилактики гнойных  осложнений элементы сыпи смазывают  анилиновыми красителями (1 %-ный раствор бриллиантового зеленого, или 1–2 %-ный раствор перманганата калия). Анилиновые красители не повреждают кожу, легко отмываются с кожи и с белья. Смазывают элементы сыпи сразу после ванны, что снижает зуд и способствует более быстрому образованию корочек, уменьшает риск гнойных осложнений.

Питание больного должно быть полноценным, сбалансированным. При  обильном поражении слизистой оболочки рта рекомендуется жидкая или  полужидкая пища. Высыпные элементы на слизистых оболочках не требуют  особого лечения и быстро заживают. Если же заживление задерживается, то их обрабатывают раствором бриллиантового зеленого. При выраженном зуде начначают  антигистаминные препараты. При  высыпаниях на конъюнктиве глаза  промывают раствором борной кислоты.

При ветряной оспе противопоказано  применение гормональных препаратов. Однако при возникновении ветряночного энцефалита или менингоэнцефалита (воспалении головного мозга) гормоны  оказывают хорошее лечебное действие.

Хороший положительный эффект достигается при назначении противовирусных  препаратов: аденина арабинозида, ацикловира, виролекса, панцикловира и др. При  применении этих препаратов достигается  положительный эффект в течении  ветряной оспы.

Успешно применение противовирусных  препаратов и при развитии осложнений (энцефалита, специфической пневмонии  и др.).

При возникновении гнойных  осложнений назначают антибиотики.

МЕРОПРИЯТИЯ В  ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ И КОНТАКТНЫХ, ПРОФИЛАКТИКА

При возникновении инфекции в детских учреждениях (детские  больницы, дома ребенка, детские сады, ясли) ввиду высокой контагиозности возникает эпидемия в виде следующих  одна за другой вспышек (примерно через 14 дней). Таким образом, нарушается режим  учреждения; инфекция угрожает осложнениями детям ослабленным или с другими  сопутствующими заболеваниями.

Программа профилактики, направленная на предупреждение распространения  инфекции в детских коллективах, включает в себя ряд мероприятий, действующих на:

1) предупреждение проникновения инфекции в детские учреждения;

2) прерывание путей распространения возбудителей;

3) повышение устойчивости детей к инфекции.

Для профилактики проникновения  возбудителей необходимо ежедневно  осуществлять медицинский осмотр при  приеме детей в дошкольное учреждение. Особенно нужно обращать внимание на состояние кожных покровов, видимых  слизистых оболочек, полости рта, ротоглотки. Обязательно измерение  температуры тела. Дети, бывшие в  контакте с инфекционным больным, в  детский коллектив не принимаются  на период инкубации. Также на предупреждение инфекции направлены следующие мероприятия: лабораторные обследования детей в  поликлинике при приеме ребенка  в любое детское учреждение; наличие  у ребенка всех необходимых прививок, а также санитарно—просветительская работа с родителями и персоналом, особенно работающим на пищеблоке. К  сожалению, эти меры не всегда помогают, так как причиной распространения  инфекции могут быть бессимптомные  носители или дети с нехарактерными признаками болезни. В целях предупреждения распространения заболевания необходимо строго соблюдать санитарно—эпидемический  режим, правильно организовать работу пищеблока.

Каждая группа должна иметь  изолированный блок с отдельным  входом. Такие блоки включают в  себя раздевалку, игровую комнату, столовую, веранду для сна, туалетную, душевую. Для каждой группы должны быть обустроенная отдельная игровая площадка и  изолятор для временного помещения  ребенка при подозрении или возникновении  у него инфекционного заболевания. Для профилактики заболеваний, передающихся воздушно—капельным путем, большое  значение имеют изоляция больного, разобщение контактных детей.

Необходимо своевременное  обнаружение инфекционных заболеваний, в том числе ветряной оспы. В  случае возникновения случаев ветряной оспы должны приниматься все меры профилактики. Так, заболевший изолируется  от других детей в обособленное помещение  или бокс. Вирус малоустойчив во внешней среде, поэтому комната, в которой находился больной, специальной обработки не требует, достаточно хорошо проветрить помещение  и провести влажную уборку.

Ребенка, больного ветряной оспой, изолируют из детских учреждений и вновь разрешают посещать их через 8 дней после появления последнего нового элемента на коже. Детей младшего (ясельного и дошкольного) возраста с момента контакта разобщают на 21 день. При известном времени контакта дети допускаются в детские коллективы в течение первых 10 дней инкубационного периода, а разобщаются с 11–го по 21–й день.

ГЛАВА 2. ДИФТЕРИЯ

Дифтерия – это острое инфекционного заболевание, характеризующееся  процессом воспаления в месте  проникновения инфекции с образованием фибринозной пленки и явлениями  общего отравления организма (интоксикации) в результате действия экзотоксина.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ  РАЗВИТИЯ

До недавнего времени  дифтерия была широко распространена во всех странах. Заболеваемость составляла 400–500 случаев на 100 тыс. детей, смертность при тяжелых токсических формах превышала 50 % (до введения в практику прививок и сывороток). В связи с массовой активной иммунизацией в последние три десятилетия произошло снижение заболеваемости дифтерией. Но и в настоящее время возможны групповые заболевания инфекцией.

Возбудителем дифтерии является бактерия Corynebacterium diphtheria. Впервые возбудитель  был обнаружен на срезах пленок, полученных из ротоглотки больных в 1883 г. Т. Клебсом. Через год Ф. Леффлером была выделена чистая культура. Дифтерийный токсин получили Э. Ру и А. Иерсен (1884–1888 гг.). Э. Беринг в 1894 г., выделив анатоксин, предложил для лечения болезни антитоксическую противодифтерийную сыворотку. Анатоксин обнаружил Г. Рамон в 1923 г. и предложил использовать его для активной иммунизации.

Бактерия дифтерийной  палочки представляет собой тонкую, слегка искривленную палочку длиной до 8 мкм с булавовидными утолщениями  на концах. Она неподвижна, спор, жгутиков, капсул не образует. Палочка грамположительна, хорошо окрашивается. При окраске  по Неслеру в утолщениях видны  ярко—синие зерна волютина. В препаратах для лабораторного исследования располагается парами под острым углом друг к другу. Возбудитель  дифтерии крайне устойчив во внешней  среде, хорошо переносит высушивание, воздействие низких температур (до –20 °C), может долго сохраняться, не теряя своих патогенных свойств на тех предметах, которыми пользовался больной ребенок. Быстро гибнет при кипячении – через 1 мин., при воздействии дезинфицирующих средств (фенола, хлорамина, перекиси водорода и т. д.) – через 1—10 мин.

Возбудитель дифтерии хорошо развивается в животном белке (сыворотка, кровь).

В процессе размножения дифтерийная  палочка выделяет экзотоксин, который  и определяет ее патогенные свойства. В зависимости от наличия или  отсутствия свойства образовывать экзотоксин коринебактерии дифтерии делятся на токсигенные и нетоксигенные  виды. Токсигенность – это наследственно  закрепленный признак. Кроме экзотоксина, палочки выделяют еще несколько  других биологически активных веществ. Дифтерийный токсин – это сильнодействующий  бактерийный экзотоксин (яд), который  и определяет общие и местные  проявления заболевания.

Источником инфекции является только человек – больной или  бактерионоситель токсигенных видов  дифтерии. Один ребенок, больной дифтерией, в десятки раз более эпидемически опасен, чем один бактерионоситель. Ребенок заразен с последнего дня инкубационного периода до полного выздоровления, что определяется с помощью лабораторного исследования.

Человек, который является бактерионосителем дифтерии, считается  потенциально опасным относительно распространения инфекции. При уменьшении количества бактерионосителей происходит снижение коллективного иммунитета. Человек—бактерионоситель нетоксигенной  разновидности дифтерии не считается  эпидемиологически опасным.

По классификации А. И. Титовой (1960 г.) выделяют четыре типа носительства в зависимости от длительности нахождения возбудителей в организме и выделения их:

1) транзиторное – до 7 дней;

2) кратковременное – до 15 дней;

3) средней продолжительности – до 30 дней;

4) затяжное (рецидивирующее) носительство – более 1 месяца.

Затяжное бактериносительство  представляет собой наибольшую эпидемиологическую опасность. Чаще наблюдается у детей  с хроническими заболеваниями верхних  дыхательных путей и ЛОР—органов (хронический гайморит, бронхит, ларингит и т. д.).

Путь передачи инфекции –  воздушно—капельный. Если возбудитель  достаточно стоек во внешней среде  и сохраняет свои патогенные свойства, то возможно распространение инфекции через зараженные предметы (посуда, игрушки, белье) и через третьих  лиц. Бактериносители не болеют дифтерией, так как имеют высокий антитоксический  иммунитет.

Степень восприимчивости  у детей невелика – 10–15 %. У грудных детей имеется пассивный иммунитет, полученный через плаценту от матери, поэтому они относительно невосприимчивы к инфекции. Пик чувствительности приходится на возраст от трех до семи лет, в последующем число восприимчивых снижается в результате формирования активного иммунитета. Но в последнее время наибольшее число заболевших приходится на подростков и взрослых. После перенесенного заболевания дифтерией формируется стойкий иммунитет.

Место проникновения для  возбудителя дифтерии в организм – это слизистые оболочки ротоглотки, носа, гортани, реже – слизистая  глаз и половых органов, а также  раневая поверхность кожи. В этих местах возбудитель размножается и  в результате своей жизнедеятельности  выделяет токсические вещества. Экзотоксин является основным фактором болезнетворности бактерий дифтерии. При наличии высокого антитоксического иммунитета заболевания  не происходит, так как токсин нейтрализуется в организме. Возбудитель или  быстро погибает и не обнаруживается при бактериологическом исследовании, или возникает бактерионосительство. В процессе носительства уровень  антитоксина в крови значительно  возрастает, поэтому бактерионосительство дифтерийной палочки можно рассматривать  как одну из форм инфекции – скрытую  воспалительную форму дифтерии. В  связи с этим происходит распространение  возбудителя в детском коллективе. Если в организме ребенка антитоксическое  вещество не присутствует, происходит развитие местных и общих нарушений, и возникает болезнь. Токсин дифтерийной палочки попадает внутрь клеток слизистых оболочек (в местах проникновения инфекции) и нарушает их нормальную работу. Организм некоторых детей обладает специфической устойчивостью к отравляющему действию дифтерийной палочки, поэтому эти дети не болеют.

Дифтерийный токсин – белок, оказывающий действие на нервные  волокна. Он замедляет выработку  ферментов, обеспечивающих синтез белка  в клетках, провоцирует гибель клеток слизистых оболочек, вызывает нарушения  в кровеносных сосудах пораженного  места и замедление тока крови. Происходит формирование плотной белочной (фибринозной) пленки. Это является характерным  признаком дифтерии.

Воспаление при дифтерии может быть двух разновидностей: крупозное  или дистрофическое.

При локализации процесса в верхних дыхательных путях (гортань, трахея) возникает крупозное воспаление. Слизистая здесь содержит железы, продуцирующие слизь. Фибринозная  пленка располагается поверхностно и легко отделяется от тканей. На слизистых ротоглотки возникает  дифтеритическое воспаление. Оно  характеризуется более глубоким поражением, воспаление проникает в  ткани, пленка плотно с ними соединяется. Токсин проникает глубже по лимфатическим  путям, что приводит к отеку слизистых  оболочек. В крупных лимфоузлах также  развиваются воспалительная реакция, полнокровие, отек, распространяющийся на подкожную клетчатку и достигающий  значительных размеров.

Крупозное воспаление протекает  легче, и токсические формы не возникают.

При дистрофической дифтерии также имеются общие симптомы, связанные с проникновением токсина  в кровь. Важную роль в развитии тяжести  заболевания и его исхода играют реактивность организма и состояние  иммунной системы.

Гипертоксическая форма  – чаще поражаются надпочечники, наблюдаются  расстройства кровообращения, отек, кровоизлияния, некроз клеток. В первые дни болезни  происходит усиление функции надпочечников, которое затем сменяется снижением  их работоспособности. При гипертоксической форме дифтерии возможны летальные  исходы. В тяжелых случаях в  организме обнаруживаются тяжелые  нарушения системы крови: перераспределение  крови, скопление ее во внутренних органах, отеки и кровоизлияния. В сердце: сосудистые нарушения, отек и отмирание  тканей стенок сосудов. При токсических  формах дифтерии ротоглотки через 7—10 дней развивается миокардит –  воспаление мышечной оболочки сердца. Размеры сердца увеличиваются, стенка становится дряблой. В остром периоде  токсических форм происходят нарушения  в почках.

Возможно поражение периферических нервов. В результате в нервных  стволах происходит замедление передачи нервных импульсов на мышцы. Возникают  параличи мышц шеи, туловища, конечностей, дыхательных мышц и диафрагмы, функция  которых полностью восстанавливается  на фоне адекватной терапии.

После перенесенной инфекции формируется довольно нестойкий  антитоксический иммунитет. Поэтому  возможны повторные заболевания  дифтерией.

При дифтерии наряду с антитоксическим  возникает антибактериальный иммунитет  в ответ на действие дифтерийных  палочек. Некоторые ученые считают, что антибактериальный иммунитет  более значим, так как первый начинает борьбу при внедрении и размножении коринебактерий дифтерии. Но только антибактериального иммунитета недостаточно для борьбы с инфекцией.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Признаки проявления дифтерии зависят от места возникновения  заболевания, выраженности общей интоксикации (отравления) и местных симптомов, степени нарушения функций пораженных органов (при крупе).

В 1944 г. С. Н. Розановым была разработана «Единая рабочая классификация клинических форм дифтерии», которая применяется и в настоящее время. Чаще всего поражается ротоглотка, несколько реже – дыхательные пути, нос, гортань, трахея. Очень редко происходит поражение глаз, ушей, половых органов, раневой поверхности кожи. Тяжесть и течение, исход инфекционного заболевания находятся в зависимости от степени антитоксического иммунитета у ребенка во время его инфицирования.

У детей, не получивших профилактические прививки, болезнь протекает очень  тяжело, с частыми осложнениями, токсическими симптомами, приводящими  к летальному исходу.

У привитых детей чаще развиваются  бактерионосительство, локализованные формы дифтерии, менее тяжелое  течение, исход благоприятный.