История обезболивания в стоматологии

I. 5. История применения эндо-трахеального наркоза в челюстно-лицевой хирургии.

Уже первые попытки использовать ингаляционный наркоз при оперативных  вмешательствах на лице и в полости  рта встретили значительные трудности. Еще в 1847 г. Н.И. Пирогов писал, что  при операциях, производимых во рту, трудно приладить надлежащим образом  эфирный аппарат и очищать  рот от крови и слюны. Наличие  маски на лице, мешающей работе хирурга, опасности аспирации крови, слюны  и рвотных масс побуждали хирургов изыскивать новые пути для введения наркотических веществ в трахею через трахеостому. Первое сообщение  об этом принадлежит Н.И. Пирогову. Изучая на животных действие эфира на организм, он вводил эфир в трахею собак через трахеостому и получал достаточно глубокий наркоз. Результаты экспериментов были опубликованы Н.И. Пироговым в 1847 г. на русском и французском языках в работах: "Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм", "Наблюдения над действием эфирных паров как болеутолительного средства в хирургических операциях" и "Recherches pratigues et physioloques sur l'etherisation".

В 1850 г. А. Бекетов, а в 1858 г. J. Snow повторили опыт Н.И. Пирогова. Они  вводили животным через трахеостому  пары хлороформа. При этом А. Бекетов  рекомендовал такой способ ингаляции  для применения у людей в тех  случаях, когда операции подвергалась "местность ... прямо или последовательно  затрудняющая применение хлороформа, как-то: некоторые операции на лице и глазах".

Однако в клинике эндотрахеальный  метод наркоза впервые был  применен в 1869 г. немецким хирургом Фридрихом  Тренделенбургом (Trendelenburg) при резекции верхней челюсти (рис. 9).

 

Рис. 9. Фридрих Тренделенбург (1844–1924). Выдающийся немецкий хирург, внесший вклад в развитие анестезиологии.

 

Наркоз проводился через  трахеостому с помощью специальной  трубки с надувной муфтой (рис. 10).

 

Рис. 10. Трубка Тренделенбурга.

 

Надувная муфта предназначалась  для закрытия пространства между  введенной в трахею трубкой и  стенками трахеи. К наружной части  трубки присоединялась воронка, в которой  находилась фланель, смоченная наркотическим  веществом.

Как указывает Я.Л. Ясный (1962), в России впервые наркоз через  трахеостому применил Р.В. Бутц в 1887 г. тоже при резекции верхней челюсти. Позднее этим методом пользовались А.П. Прокунин (1897), Н.Н. Теребинский, В.М. Минц (1907) и др.

Дальнейшее развитие методики эндотрахеального введения наркотических  веществ связано с именами  хирургов: сэра Уильяма Мак-Эвена (William MacEwen) в Шотландии, Джозефа О'Двайера (Joseph O'Dwyer) в США и Франца Кюна (Franz Kuhn) в Германии. По данным Howland и Lewis (1956), MacEwen в 1880 г. для удаления у больного злокачественной опухоли корня  языка под хлороформным наркозом произвел интубацию трахеи через  рот на ощупь металлической трубкой, затампонировал глотку и далее продолжил  наркоз уже через эту трубку.

J. O'Dwyer в 1897 г. предложил  при операциях в полости рта,  носа и носоглотки производить  интубацию трахеи специальной  трубкой, через которую наркотическое  вещество можно было вводить  непосредственно в трахею. Интубационная  трубка О'Двайера представляла алюминиевую канюлю, которая вставлялась в гортань и посредством гуттаперчевой трубки соединялась с воронкой Тренделенбурга (рис. 11). Однако, как отметил Д. Баталин (1913), эта система имела тот недостаток, что при операциях в полости рта гуттаперчевая трубка легко сдавливалась и доступ воздуха через нее затруднялся.

Рис. 11. Трубка О'Двайера.

Более совершенным устройством  для эндотрахеального наркоза был  аппарат F. Kuhn, предложенный в 1901 г. Он состоял  из гибкого металлического интубатора и воронки Тренделенбурга. Интубатор  представлял собой трубку из металлических  колец, соединенных при помощи резины так, чтобы трубка могла сгибаться, не закрывая при этом просвета. Составными частями интубатора являлись: рукоятка, крылья для фиксации трубки, сама трубка и клюв (рис. 12).

Рис. 12. Франц Кюн (1866–1929) и его интубатор.

Интубатор вводился в трахею через рот на ощупь при помощи изогнутого металлического мандрена. После введения интубатора в трахею мандрен удалялся и наружный конец  интубатора присоединялся к воронке, в которой находилась уложенная  слоями марля. На эту марлю наливали каплями наркотическое вещество (эфир или хлороформ). От воронки  отходила гуттаперчевая трубка, служившая  для контроля за дыханием больного. При интубации Kuhn рекомендовал применять  трубки различных размеров в зависимости  от возраста и пола больных. Перед  введением интубатора он предлагал  либо анестезировать слизистую оболочку гортани раствором кокаина, либо вводить больного в наркоз при  помощи маски. При этом Kuhn указывал, что наркоз должен быть достаточно глубоким. После интубации производилась  тампонада глотки марлевым бинтом. Kuhn успешно применил эндотрахеальный  наркоз при 48 операциях в полости  рта и носа. Продолжая совершенствовать методы интубации при эндотрахеальном  наркозе, Kuhn в 1902 г. описал метод интубации  через нос "вслепую".

Работы F. Kuhn положили начало более широкому применению эндотрахеального наркоза при операциях на лице и в полости рта. Д. Баталин (1913) сообщил, что за рубежом эндотрахеальный  наркоз при операциях на лице и  в полости рта в период с 1901 по 1913 г. применяли Dirck, Kohler, Sagebiel, Lotsch и  др. Анализируя результаты применения эндотрахеального наркоза при операциях  в полости рта, Kolle (1911) высоко оценивал метод как наиболее безопасный и  удобный (цит. по И.Н. Муковозову, 1965).

Первая работа в России, посвященная применению эндотрахеального наркоза через интубационную  трубку при вмешательствах на лице и в полости рта, принадлежит  Д. Баталину. Она опубликована в 1913 г. в "Хирургическом архиве Вельяминова" под названием "К вопросу о  пероральном тубаже гортани по способу  Кuhn". В этой статье Д. Баталин привел собственные наблюдения по применению эндотрахеального наркоза в 1912 г. в  клинике профессора В.М. Мыша (Томский  университет) двум больным при резекции верхней челюсти и одному больному при операции по поводу рака миндалин (рис. 13).

Рис. 13. Владимир Михайлович Мыш (1873–1950). Профессор факультетской хирургической клиники Томского университета, а затем Новосибирского медицинского института. Под его руководством впервые в России проведен эндотрахеальный наркоз с интубацией трахеи через рот.

В заключение Д. Баталин отмечал, что "впечатления, полученные от пероральной  интубации по способу Kuhn, очень хорошие  и в этом способе хирурги найдут одно из наиболее действенных средств  к устранению опасностей, связанных  с затеканием крови, слюны и рвотных  масс в дыхательные пути". В  этом же 1912 г. С.И. Спасокукоцкий (рис. 14) в своей клинике в Саратове применял эндотрахеальный наркоз с помощью аппарата Кuhn при операциях на лице и в полости рта в тех случаях, когда возникала опасность затекания крови в верхние дыхательные пути.

 

Рис. 14.  Сергей Иванович Спасокукоцкий(1870–1943). Академик, один из крупнейших советских хирургов.

Способ эндотрахеального введения наркотических веществ, который  был разработан в основном для  обеспечения операций в челюстно-лицевой  области, с 1909 г. начинает внедряться и  в грудную хирургию.

Однако при применении этого метода наркоза возникали  значительные трудности, связанные  с интубацией трахеи, которая осуществлялась в то время через рот на ощупь или через нос "вслепую". Положение изменилось после внедрения в практику ларингоскопа (Liliental, 1910; Jakson, 1913), при помощи которого интубацию стали производить под контролем зрения.

Интубация трахеи через нос  под контролем прямой ларингоскопии  была разработана Джилеспаем (Gillespie) в 1941 г. Этот вариант интубации нашел  широкое использование в челюстно-лицевой  хирургии и отделениях интенсивной  терапии (рис. 15).

 

Рис. 15. Схема интубации трахеи через нос под контролем прямой ларингоскопии.

 

Несмотря на облегчение техники  интубации и некоторое усовершенствование наркозных аппаратов, этот способ наркоза  долгое время в нашей стране оставался  недоступным для широкого применения при операциях в челюстно-лицевой  области. И.Н. Муковозов (1965) объясняет  это следующими причинами. Во-первых, техника эндотрахеального наркоза  все еще оставалась несовершенной, а надежных наркозных аппаратов  и принадлежностей к ним было мало. Во-вторых, особенности иннервации челюстно-лицевой области давали возможность широко применять местную (проводниковую и инфильтрационную) анестезию при многих операциях  в этой области. Все это привело  к тому, что местное обезболивание  в челюстно-лицевой хирургии и  стоматологии стало господствующим.

Однако методы эндотрахеального введения наркотических веществ  не были забыты. Они совершенствовались и при определенных, правда, весьма ограниченных показаниях, использовались в челюстно-лицевой области. Более  широко применялся эндотрахеальный  наркоз за рубежом - в Англии и Америке, особенно после создания Waters в 1923 г. новых наркозных аппаратов, работающих по закрытому способу с рециркуляцией газов и поглощением углекислоты. Этому также способствовали разработка более совершенной техники интубации и усовершенствование трубок для этой цели.

В 1925 г. на Международном  конгрессе по пластической хирургии Айвэн Мэйджил (Ivan Magill) из клиники Gillis доложил о довольно широком применении эндотрахеального наркоза при пластических операциях в челюстно-лицевой  области. Он несколько усовершенствовал технику интубации трахеи через  нос "вслепую" и предложил изогнутые, более совершенные трубки. Flagg (1951), впервые применивший этот метод  наркоза в 1927 г. в клинике, отмечает, что при операциях на лице и  шее в течение последних 25 лет  он стал почти обязательным. Это  же сообщают и другие авторы. По данным J. Lundy (1941), эндотрахеальный наркоз в  клинике Маyo с 1928 по 1940 г. был применен 12751 раз. Lundy указывает на особую ценность этого метода при операциях на голове и шее.

Эндотрахеальный наркоз применялся и во время второй мировой войны  в лечебных учреждениях английских и американских армий при хирургической  обработке ран челюстно-лицевой  области. Так, Моwlem (1943) писал, что предварительная  хирургическая обработка раненых  в челюстно-лицевую область на главном перевязочном пункте должна в большинстве случаев проводиться  под эндотрахеальным наркозом с  тампонадой глотки. Эндотрахеальный  наркоз при хирургической обработке  у раненых с переломами нижней челюсти применяли Тhoma (1944) и Неnny (1951).

В нашей стране современный  эндотрахеальный наркоз при операциях  в челюстно-лицевой области впервые  был применен в клинике челюстно-лицевой  хирургии и стоматологии Военно-медицинской  академии им. С.М. Кирова 31 августа 1949 г (Чуприна Ю.В., Александров Н.М.). До 1955 г. его применение носило эпизодический  характер, так как наркоз проводился анестезиологами общехирургических  клиник. С апреля 1955 г. проведением  эндотрахеального наркоза стал специально заниматься сотрудник клиники Н.М. Александров (рис. 16), и наркоз стали применять более широко (Муковозов И.Н., 1965).

Рис. 16. Никита Михайлович Александров (1923–1992). Первым в нашей стране применил эндотрахеальный наркоз в челюстно-лицевой хирургии. Генерал-майор медицинской службы. Главный стоматолог МО CCСP, начальник кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С.М. Кирова (до 1983 г.)

 

I. 6. Развитие обезболивания в стоматологии

с 1946 года до конца XX века.

Период 1946-1958 гг.

Несомненно, успехам челюстно-лицевой  хирургии в значительной мере способствовало внедрение в хирургию новых методов  обезболивания и элементов лечебно-охранительного и лечебно-стимулирующего режима; в  частности, в литературе нашли отражение  исследования, направленные на совершенствование  местного обезболивания (Вайсблат С.Н., 1947-1962; Вейсбрем М.М., 1948; Даценко М.Ф. и Фетисов Н.В., 1959 и др.), местного потенцированного (Карленко С.Н., 1950; Кругляков  И.О., 1951; Бернадский Ю.И., 1955-1969; Бажанов  Н.Н., 1956-1962), эндотрахеального и масочного (Бердюк И.В., 1954; Александров Н.М., 1957; Митрофанов Г.Г., 1956; Муковозов И.Н., 1959-1965; Бизяев А.Ф., 1961-1967 и др.), а также  гексеналового наркоза (Скопец Е.В., 1956). Особенно перспективным для  использования в условиях челюстно-лицевых  стационаров оказался метод потенцированного местного обезболивания с применением  новых нейролептических препаратов, а в условиях поликлиники - местная  анестезия, газовый наркоз закисью  азота с кислородом, внутривенный наркоз.

В марте 1965 г. состоялся I Всероссийский  съезд стоматологов в г. Калинине. Программным вопросом было "Обезболивание  в стоматологии".

На V Всесоюзном съезде стоматологов (1968) Н.Н. Бажанов и В.Н. Александров  в докладе "Задачи организации  анестезиологической службы в стоматологии" отметили специфичность проведения общего обезболивания в стоматологической поликлинической практике, и проблемы, связанные с подготовкой анестезиологов для этой области медицины.

 

 

Глава II. АНАСТЕЗИЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 

Анестезия при операциях  на лице, языке, небе, челюстях, при травматических повреждениях этих областей может представлять большие трудности для анестезиологов, не имеющих опыта в этой области.

Широкое применение может иметь местная и проводниковая  анестезия при условии хорошего владения этими методами анестезиологом или хирургом, особенно при операциях, не требующих специальных мер  защиты дыхательных путей. Местная  инфильтрационная анестезия может  быть использована при мало-травматических операциях в области лица и шеи. Внутривенная или масочная ингаляционная анестезия при спонтанном дыхании применима при малотравматичных операциях, не связанных с высоким риском развития нарушений проходимости дыхательных путей и имеющих небольшую продолжительность. Однако расположение операционного поля вблизи дыхательных путей создает дополнительные трудности при поддержании их проходимости.

Самые надежные условия  сохранения проходимости дыхательных  путей и предотвращения аспирации  крови из операционной раны создаются  при интубационной технике. В  последнее десятилетие эндо-трахеальная анестезия расценивается как метод выбора при челюстно-лицевых вмешательствах (в том числе в раннем детском возрасте) все большим числом хирургов и анестезиологов. Соответственно ограничивается применение инсуффляционной техники наркоза, чистой внутривенной и масочной ингаляционной анестезии.