История обезболивания в стоматологии

                                            III.5.Тиопентал-натрий. 
 
Тиопентал-натрий, как и гексенал, оказывает снотворное и наркотическое действие. Действие его несколько сильнее, чем у гексенала. Более сильное возбуждающее влияние на блуждающий нерв может вызвать ларингоспазм, обильную секрецию слизи. Наркоз от однократного введения тиопентал-натрия продолжается 20-25 минут. Препарат быстро разрушается (главным образом в печени) и выводится из организма. 
 
Тиопентал-натрий самостоятельно используется при непродолжительных оперативных вмешательствах. Можно использовать с мышечными релаксантами при условии искусственной вентиляции легких. Во избежание коллапса тиопентал-натрий вводится медленно, у взрослых в 
виде 2-2,5% раствора, а у детей и пожилых людей - 1 % раствора. Вводят до 20-30 мл раствора. Сначала вводят 1-2 мл раствора, через 30-40 сек. - остальное.  
 
Атропин и метацин вводят во избежание ларингоспазма, бронхоспазма и гиперсаливации. Антагонистом является бемегрид. Высшая разовая доза тиопентал-натрия - 1 грамм. 
 
Тиопентал-натрий нельзя смешивать с дитилином, пентамином, дипразином и аминазином, т.к. выпадает осадок. 
 

                                           II.6.Кетамин-(калипсол). 
 
Кетамин оказывает анестезирующее (наркотизирующее) и аналгезирующее действие. Вызывает быстрый и непродолжительный эффект с сохранением адекватной самостоятельной вентиляции легких. В 1мл раствора иньекций содержится 50мг кетамина гидрохлорида. Минимальная эффективность кетамина наблюдается при дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела больного. Сознание выключается через 1-2 мин., эффект длится около 2 минут, а при дозе 1 мг/кг - около 6 минут, при дозе 2 мг/кг - 10-15 минут. 
 
При внутримышечном введении (в дозе 6-8 мг/кг) эффект развивается через 6-8 минут и длится 30-40 минут. Аналгетический эффект продолжается около 2-3 часов (при внутривенном введении) и более (при внутримышечном введении). Кетамин применяется для мононаркоза и комбинированного наркоза при необходимости сохранения самостоятельной вентиляции легких (особенно у больных с низким артериальным давлением). У детей кетамин внутримышечно вводят однократно из расчета 4-5 мг/кг в виде 5% раствора (после премедикации). Внутривенно вводят 1% раствор струйно или 0,1% раствор капельно (со скоростью 30-60 капель в минуту). 
 
Новорожденным или детям грудного возраста вводят внутримышечно кетамин из расчета 8-12 мг/кг, от 1 года до 6 лет - 6-10 мг/кг, от 7 до 14 и взрослым - 4-8 мг/кг. 
 
Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол) и анальгетиками (промедол, дипидолор, фентанил). В этих случаях дозу кетамина уменьшают. Препарат повышает артериальное давление на 20-30%. Кетамин не угнетает дыхание, не вызывает ларингоспазм, бронхоспазм, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей. Тошноты и рвоты нет. 
 
Для уменьшения саливации вводят атропин (метацин). Диазепам (седуксен) уменьшает стимуляцию сердечной деятельности. Применение кетамина может сопровождаться галлюцинациями, гипертонусом, что предупреждается или снимается дроперидолом и транквилизаторами (седуксен, мезепам, мепробамат и др.). 
 
Кетамин нельзя смешивать с барбитуратами (выпадает осадок). 
 
Противопоказан при нарушении мозгового кровообращения, при гипертензии, эклампсии, эпилепсии и заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью. 
 
 
 
                                                 III.7.Пропанидид. 
 
Пропанидид - средство для внутривенного наркоза сверхкороткого действия. Наркотический эффект наступает через 20-40 сек. и продолжается 3-5 мин. Наркоз происходит без стадии возбуждения. Через 2-3 мин. после хирургической стадии наркоза восстанавливается сознание, а через 20-30 минут действие препарата полностью проходит. 
 
Вводят внутривенно (медленно). Средняя доза 5-10 мг/кг в виде 5% раствора (для взрослых). По 3-4 мг/кг ослабленным и пожилым лицам, а также детям в виде 2,5% раствора. 
 
При использовании пропанидида может возникнуть гипервентиляция с последующим угнетением дыхания, тахикардия, тошнота, икота, судорожные подергивания, потливость и гиперемия по ходу вены. 
 
Препарат противопоказан при шоке, заболеваниях печени и почек, при нарушении коронарного кровообращения, гипертензии, декомпенсации сердечной деятельности. 
 
 
 
                                                  III.8.Мидазолам. 
 
Мидазолам - оказывает выраженное снотворно - наркотическое действие. Применяется в анестезиологии для вводного и поддерживающего наркоза, для премедикации. Действие непродолжительно. Для наркоза внутривенно вводят за 15 мин. из расчета 0,15-0,25 мг/кг вместе с анальгетиками. Для премедикации - за 20-30 мин. до наркоза внутримышечно вводят по 0,05-0,1 мг/кг. 
 
Можно сочетать с кетамином. 
 
Противопоказан при миастении, недостаточности кровообращения, в первые три месяца беременности. 
 
 
 

                               III.9.Диприван-(пропофол) 
 
Препарат диприван предназначен для проведения неингаляционного наркоза. Обладает кратковременным действием и вызывает быстрое наступление сна (примерно через 30 сек. после введения). Восстановление сознания происходит быстро. Препарат обычно сочетают с дополнительным назначением анальгетиков и миорелаксантов. Для большинства взрослых пациентов в возрасте 55 лет средняя доза дипривана составляет 2,0-2,5 мг/кг. Лицам, находящимся в удовлетворительном состоянии диприван вводится со скоростью 40мг/10 сек. Для ослабленных лиц - 20мг/10 сек. Пожилым лицам доза препарата снижается. Для большинства детей в возрасте старше 8 лет для вводной анестезии достаточно 2,5мг/кг дипривана.  
 
Для детей младше 8 лет дозы препарата могут быть выше. В возрасте до 3-х лет, при повышенной чувствительности к препарату и в период беременности диприван вводить запрещено. 
 
                                                 

                                      III.10.Этомидат. 
 
Этомидат - средство для кратковременного внутривенного наркоза. Снотворное действие (продолжительностью 4-5 минут) оказывает доза 0,2-0,3 мг/кг. Продление эффекта возможно путем повторного введения (не более 2-х раз). Используется для вводного наркоза. Аналгетической активностью не обладает. Не влияет на сердечно-сосудистую систему. 
 
Доза для взрослых не более 0,2-0,3 мг/кг, вводят внутривенно. Рекомендуют за 1-2 минуты до инъекции ввести анальгетик (1-2 мг фентанила или др.). 
 
 

 

 

Глава IV.  МЕТОДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ  СТОМАТОЛОГИИ.

 

Местные анестетики - это  вещества, которые обратимо блокируют  проводимость нервов.

Более вековую историю  применения МА можно разбить на ряд  периодов:

1.Период кокаина 1884 г.  до 20 годов ХХ века

2.Период новокаина

3.Период лидокаина 1945-1990 г.

4.Период местных анестетиков  4-го поколения 1970-1990 г.г.

В.К. Анреп (1880) открыл средство кокаин, способное вызывать эффективное  и обратимое обезболивание тканей. К. Коблер (1884) - офтальмолог использовал  кокаин для обезболивания оболочки глаза (1 поколение анестетиков).

В 1905 годы шведские химики А. Эйнхорн и П. Юнифельдер синтезировали  новый анестетики -0 новокаин (второе поколение анестетиков)

Анестетики Ш поколения - лидокаин, тримекаин синтезированы  Н. Лофгреном (Швеция) - 1943 г.

Анестетики 1У поколения: 1953 г. - синтез прилокаина Н.Лофгреном (Швеция); 1957 г. - синтез новокаина и бупивокаина - А.Р.Экентемом (США); 1971 г. - эпидокаин - Б.Такманом; 1974 г. - артикаин - Дж.Е.Винтером.

Местные анестетики должны отвечать следующим требованиям: иметь  малую токсичность, максимально  большую терапевтическую широту, легко растворяться в физиологическом  растворе, не терять терапевтических  свойств при кипячении и не утрачивать их при длительном хранении, легко проникать в ткани и  не вызывать в них раздражающих, а также деструктивных изменений, максимально быстро вызывать обезболивание после введения препарата, которое должно удерживаться как можно дольше, иметь минимальное количество побочных явлений, отсутствие общих проявлений после введения препарата, обезболивающий эффект должен быть обратимый.

Все МА в зависимости от структурно-активных отношений делятся  в основном на эфирные (новокаин, дикаин, анестезин) и амидные (лидокаин, тримекаин, мепивокаин, артикаин и др.). МА взаимодействуют  с нервной мембраной, богатой  жирами и белками. Характер взаимодействия с нервной мембраной определяется их физико-химическими свойствами. Важнейшими из них являются жирорастворимость, соединение с белками и коэффициент  ионизации. Жирорастворимость связана  с анестетической силой, а связь  с белками входящими в липидную мембрану нерва обуславливает длительность анестезии.

 

 

 

 

 

IV.1. Не инъекционные методы обезболивания.

 

Аппликационная (химическая) анестезия.

Аппликационная анестезия  основана на всасывающей способности  слизистых оболочек, что обеспечивает обезболивание слизистого слоя на глубину  в 1-3 мм.

Применяются для обезболивания  места вкола перед инъекционной анестезией, удалением молочного  зуба во время физиологической смены, постоянных подвижных зубов, припасовка коронок, мостовидных протезов, удаления зубного камня и др.

МА  для аппликационного применения:

1)дикаин (тетракаин) гидрохлорид  2-4% раствор, мазь (не превышать  общей дозы 20 мг).

2)лидокаин гидрохлорид  2-10% раствор, мази (не превышать общей дозы 20 мг)

3)пирамекаин 1-2% раствор,  мази (не превышать общей дозы 200 мг), 2% раствор в ампулах и 5% мазь, токсичность его в 6 раз меньше чем дикаина.

Для аппликационной анестезии фирма Септодент выпускает:

1) перилен ультра 3,5% раствор  тетракаина-дикаина с антисептиком.

2)перил-спрей тетракаин  в аэрозольной форме

3)ксилонор раствор

4)ксилонор драже

5)ксилонор гель

6)ксилонор аэрозоль.

Все ксилонор-препараты являются разными лекарственными формами 5% лидокаина  основания с антисептиком.

 

Анестезия методом замораживания.

Применяемые для этой цели вещества имеют низкую температуру  кипения, испаряясь, на поверхности  тканей они способны снижать их температуру  ниже нулевой отметки с образованием ледяной безболезненной корочки.

Струя жидкости-газа направляется при этом строго на операционное поле. Необходимо отметить кратковременность "заморозки" и опасность попадания  препарата в дыхательные пути.

Для замораживания применяется  хлорэтил. Фирма Септодент выпускает формаэтил, который превосходит по замораживающему эффекту хлорэтил и не раздражает слизистую, не вызывает ожогов.

 

IV.2. Инъекционные методы обезболивания.

 

Для обезболивания определенного  участка зубочелюстной системы  необходимо с помощью полой иглы и шприца подвести в нужную точку  достаточную дозу МА-раствора с тем, чтобы получить блокаду чувствительных нервных элементов.

В настоящее время у  нас начинают конкурировать две  инъекционные системы: общемедицинский  и картриджный шприц.

Общемедицинский стеклометаллический  или пластмассовый одноразовый  шприц с короткой 20-25 мм иглой  для инфильтрационной и длиной 38-42 мм для проводниковой анестезии.

В 1906 году Фишер (Германия) предложил  металлический дентальный шприц, а  в 1917 г. Кук (США) - дентальный шприц, включающий в себя цилиндрическую ампулу. Дентальная картриджная система для инъекций в практику была введена еще в 20-е годы и включает в себя специальный  шприц, картридж и иглу с двумя  острыми концами.

Главным достоинством этой системы является быстрая подготовка ее к инъекции и гарантированная  производителем стерилизация картриджа  и иглы.

Картридж (одноразовая цилиндрическая ампула, корпула) представляет собой  цилиндрическую трубку из специального стекла. Один конец ампулы закрыт мембраной, которая удерживается на ней алюминиевым  колпачком. Другой конец закрыт резиновой  пробкой-поршнем, который может легко  перемещаться при надавливании на него. Объем картриджа 1,8 м . На его поверхности имеется полная информация об анестетическом растворе.

Мембрану картриджа перед  употреблением следует протереть 70% этиловым спиртом или хлоргексидином (0,5%) в спирте.

Игла из нержавеющей стали  разового пользования, применяемая в картриджной системе, имеет два конца: фронтальный (рабочий) для введения в ткани и тыльный для прокалывания мембраны картриджа. Она помещена в пластмассовый контейнер.

По форме скоса различают  длинный скос - 10 град., средний - 20 град., короткий - 30 град., очень короткий - 70 град. и сложный - 10-20 град.

По длине рабочего конца  иглы бывают длинные - 29-42 мм, короткие - 19-25 мм и очень короткие - 8-12 мм.

 

 

 

IV.3. Разновидности дентальных инъекционных игл.

 

Калибр	Наружный диаметр (мм)	Название	Вид анестезии
23	0,60	очень толстые	Проводниковая
25	0,50	толстые	Проводниковая
27	0,40	тонкие	Инфильтрационная
30	0,30	очень тонкие	Спонгиозная

 

Шприц для картриджей изготавливается  из нержавеющей стали.

Среди разнообразных конструкций  дентального шприца имеются два  типа установки картриджа в него:

1)сбоку через окошко  в корпусе

2)через заднюю часть  "разламываемого" корпуса.

Помещенный в корпус шприца картридж прокалывается с тыльной  части иглы, навинченной на носик  стерильного шприца с винтовой нарезкой. Толкатель в зависимости от конструкции  шприца входит в контакт с пробкой-поршнем. Игла освобождается от крышки контейнера и шприц готов к работе.

 

IV.4. Инфильтрационная анестезия.

 

Существует несколько  разновидностей инфильтрационной анестезии  для обезболивания зубов по глубине:

 

1)подслизистая,

2)наднадкостничная,

3)поднадкостничная,

4)спонгиозная внутрикостная, 

5)спонгиозная интрасептальная, 

6)спонгиозная интралигаментальная, 

7)папиллярная,

8)внутрипульпарная.

 

Достоинства инфильтрационной анестезии:

 

1)обезболивающий эффект  наступает быстро,

2)используются низкие  концентрации анестетика, что дает  возможность использовать большее  количество препарата с меньшей  опасностью для больного,

3)обезболивающий эффект  наблюдается в зоне инфильтрации  вне зависимости от количества  чувствительных нервов, принимающих  участие в иннервации данной  области,

4)при операциях на мягких  тканях обезболивающий раствор  частично удаляется по мере  послойного рассечения тканей.

 

Инфильтрационная анестезия  заключается в пропитывании обезболивающим раствором тканей оперируемой области  путем инъекции и воздействия  его на ветви и окончания иннервирующих  эту область нервов.

Обезболивание при оперативных  вмешательствах на мягких тканях лица или полости рта производится по методу ползучего инфильтрата  по Вишневскому. Для этой цели используются 0,25%, 0,5% и иногда 1% растворы анестетиков.

Инфильтрационная анестезия  для обезболивания зубов была предложена в 1885 г. (А.Уолтлер, Г.Ламдерер, А.Витзель, Германия).

При оперативных вмешательствах на альвеолярном отростке и операции удаления зубов и корней чаще всего  применяется поднадкостничная анестезия как самостоятельный метод обезболивания или, чаще, как дополнительный метод при проведении проводниковой анестезии. Поднадкостничная анестезия может быть использована в терапевтической и ортопедической стоматологии при лечении или обработке зубов под коронки.

С этой целью в области  переходной складки на уровне верхушек зубов (периапикальная анестезия) поднадкостнично тонкой иглой вводится анестетик. Во избежание отслойки надкостницы на большом протяжении и ее некроза вводить анестетик следует медленно в небольшом количестве до 0,5 - 0,8 мл, небольшой концентрации и без эпинефрина или с малым его содержанием.

Спонгиозная (внутрикостная) анестезия впервые была предложена в 1891 г. Отте (Норвегия). Он вводил МА через  отверстие в кортикальной пластинке, сделанной бором. В.П.Бережной (1978) внутрикостную  анестезию производил с помощью  специальных сверл-игл. Рю Ландреан (1984) и А. Виллет (1984) предложили коммерческий их вариант.

Спонгиозная интрасептальная  анестезия - наиболее простой и доступный  способ спонгиозной анестезии, выполняемый  без предварительной перфорации кортикальной пластинки. Применяется  для этой цели очень тонкая игла диаметром 0,3-0,5 мм длиной 8-12 мм и 1-2-грамовый шприц или специальный шприц  с мультипликационным устройством. МА - 2% раствор новокаина, лидокаина  и др. с адреналином или норадреналином (в концентрации 1: 200000 и 1:100000 соответственно) в количестве 0,2-0,3 мл.