История обезболивания в стоматологии

В зависимости от характера заболевания и вида операции выбирают технику интубации  трахеи: типичную оротрахеальную, назотрахеальную (вслепую или при прямой ларингоскопии), оро- или назотрахеальную с помощью  фиброскопа, через имеющуюся или  специально накладываемую трахеостому. Следует установить также показания к виду обезболивания при выполнении интубации: при явно неизбежных технических трудностях предпочтение отдают технике интубации под местной анестезией, поскольку введение быстродействующих внутривенных анестетиков и миорелаксантов может оказаться опасным.

Хотя показания  к операции трахеостомии в современной  анестезиологии и реаниматологии ограничены (как и в челюстно-лицевой хирургии), в определенных ситуациях она  должна быть выполнена незамедлительно. Если анестезиолог не имеет опыта  работы в челюстно-лицевой хирургии, то в особо трудных условиях интубация трахеи может оказаться фатальной для больного. Попытка ее проведения может быть сделана только под местной анестезией (через нос, рот вслепую или по фиброскопу). В случае неудачи интубация трахеи должна быть сделана через накладываемую под местной анестезией трахеостому. Мы считаем, что только анестезиолог, работающий в отделении челюстно-лицевой хирургии и обладающий большим практическим опытом, вправе использовать анестетики общего действия и миорелаксанты при выполнении интубации трахеи в особо трудных условиях или при реальной угрозе нарушения дыхания. При оказании экстренной помощи (острые воспалительные заболевания, травмы челюстно-лицевой области) в хирургических отделениях общего профиля показания к трахеостомии следует расширить.

II. 1. Назотрахеальная интубация.

Назотрахеальная интубация  показана при операциях в области  губ, предверия полости рта, на подбородке, нижней челюсти, у больных с нарушением подвижности височно-челюстного сустава, сужением ротового отверстия рубцами. Ее осуществляют вслепую, под контролем  прямой ларингоскопии или с помощью  фиброскопа в зависимости от того, что предпочтительнее. Осуществляют местную анестезию или общую  анестезию со спонтанным дыханием. При затрудненном подходе к дыхательным  путям миорелаксанты вводят только после выполнения интубации трахеи. Используют стерильные трубки с манжетами, фиксируя их к голове больного. Надежнее всего обеспечивают проходимость дыхательных  путей армированные трубки, для введения которых применяют проводник  или фиброскоп. Соединительный элемент  между трубкой и наркозным  аппаратом должен надежно фиксироваться  и сохранять просвет (удобен гибкий армированный коннектор). Если отверстие  рта позволяет, то целесообразно  тампонировать глотку вокруг трубки (следует помнить о фиксации наружного  конца тампона).

 
II. 2. Технические особенности анестезии при наиболее распространенных заболеваниях и операциях.

Рассмотрим технические  особенности анестезии при наиболее распространенных заболеваниях и операциях  и в некоторых особо трудных  ситуациях.

Операции по поводу незаращения губы выполняют обычно в раннем детском возрасте (до 1 года), при незаращении твердого неба — 5—6 лет. Помимо особенностей анестезии  в этих возрастных группах, учитывают  типичную для этих операций необходимость  профилактики аспирации крови. Большинство  анестезиологов и хирургов в настоящее  время отдают предпочтение эндотрахеальной  общей анестезии. Техника интубации  трахеи обычно не имеет значительных особенностей. Анестезию проводят по общим принципам, рекомендуемым  для детей. Операции могут быть также  выполнены при наркозе, осуществленном инсуффляционным способом. Для этого после введения ребенка в наркоз масочным или внутривенным способом его укладывают в положение с запрокинутой головой (рис. 17) и вводят в рот операционный роторасширитель, снабженный каналом для инсуффляции (или вводят через нос катетер для инсуффляции). Наркоз поддерживают при большом потоке кислорода (более двух МОД) фторотаном, можно с добавлением закиси азота. Положение головы позволяет избежать аспирации крови, если систематически отсасывать ее из раны (иногда вводят в область глотки дополнительный катетер, подсоединенный к отсосу). При инсуффляции неизбежно значительное загрязнение анестетиком атмосферы операционной. Способ можно видоизменить, проводя при инсуффляции кислорода внутривенную анестезию. При этом не следует использовать препараты, угнетающие дыхание.

Рис. 17. Операция в положении с запрокинутой головой (схема).

1 — стетоскоп, 2 — операционный роторасширитель, 3 — подача кислорода и ингаляционного  анестетика.

Сложные проблемы возникают  при выполнении у детей операций по поводу врожденной дисилазии мандибулярно-лицевой области, выражающейся в значительном смещении кзади нижней челюсти (ретрогнатия), опущении глотки (глоссоптоз), неправильном положении подъязычной кости, иногда — расщеплении небной кости. При таком заболевании, называемом также синдромом Робена, типично так называемое птичье лицо с резко запавшим подбородком (рис. 18.) (взрослые мужчины нередко скрывают этот дефект бородой). При тяжелой форме нарушений уже в периоде новорожденности могут возникать острые нарушения дыхания (стридор, приступы удушья, аспирационные пневмонии), требующие операции по жизненным показаниям. Последняя заключается в выполнении мышечной пластики (транспозиция большой жевательной мышцы — для уменьшения ретрогнатии, подбородочно-подъязычной мышцы — для уменьшения глоссоптоза). Операцию завершают шинированием (фиксированием) с вытяжением нижней челюсти. Отек и нарушения дыхания могут осложнить послеоперационное течение.

Рис. 18. Синдром Робена.

Общеизвестна нежелательность  наложения трахеостомы в детском  возрасте, что заставляет анестезиолога  даже при сложной пластической операции в области ротоглотки стремиться провести анестезию с применением  оро- или назотрахеальной интубации. Трудности выполнения интубации  трахеи при синдроме Робена общеизвестны. В связи с этим показано использование фиброоптических устройств. Наличие и угроза острых нарушений дыхания служат основанием (при невозможности интубации) для выполнения трахеостомии.

При несложных пластических операциях можно проводить масочную анестезию или инсуффляционный наркоз при спонтанном дыхании.

Операции по поводу рубцовых образований в области гортано-глотки, нижней челюсти, неподвижности височно-нижнечелюстного сустава, хирургическая коррекция нарушений прикуса, прогнатии, резекция нижней челюсти обычно представляют трудности для анестезиолога и имеют особенности, связанные с техникой интубации трахеи. Обычно предпочитают назотрахеальную интубацию вслепую или под контролем ларингоскопии, фиброскопии, под местной анестезией или под общей анестезией при спонтанном дыхании. Лишь убедившись в возможности эффективной принудительной масочной вентиляции легких, допустимо ввести для удобства интубации миорелаксант. При прогнатии требуется самый длинный клинок ларингоскопа.

Резекция верхней или нижней челюсти, языка при злокачественных  опухолях относится к высокотравматичным, нередко длительным операциям, сопровождающихся значительной кровопотерей. Показана общая анестезия по эндотрахеальному методу, с применением миорелаксантов и ИВЛ. Если возможно, то выполняют назотрахеальную интубацию, а если она затруднена, то вопрос решают в пользу трахеостомии.

Травматические повреждения челюстно-лицевой  области могут значительно затруднять выполнение анестезии. К сложностям интубационной техники и анестезии присоединяется опасность аспирационного синдрома вследствие попадания крови и желудочного содержимого в дыхательные пути. Ввести желудочный зонд и опорожнить желудок удается не всегда. Повреждения челюстей, глотки делают практически невозможной атравматичную интубацию даже с применением ларингоскопии. Попытки интубации вслепую недопустимы из-за опасности дополнительной травмы. При тяжелых травмах лица и челюстей следует интубировать трахею с применением фибробронхоскопа или наложить трахеостому и интубировать через нее (последнее предпочтительно в неспециализированном хирургическом отделении). Если больного интубировали через нос, то трубку следует оставить в трахее на 1—3 сут после операции. В послеоперационном периоде при челюстно-лицевых травмах вследствие отека могут усилиться нарушения дыхания, при которых не следует медлить с выполнением трахеостомии.

Анестезия при флегмоне дна полости  рта и шеи.

Флегмоны дна  полости рта и шеи в анестезиологическом  аспекте представляют одну из наиболее сложных и специфичных анестезиологических  проблем. Риск анестезии и операции связан с развитием глубокого  и распространенного отека тканей дна рта, языка, глотки, гортани, вызывающего  нарушения глотания, дыхания, невозможность  открытия рта (воспалительная контрактура  височно-нижнечелюстного сустава). Возникает типичная клиническая  картина острых нарушений: стридорозное дыхание, цианоз, невозможность открыть  рот, резкая болезненность при исследовании, возбуждение и сопротивление  больного попыткам осмотра. При невыполнении операции возможно самопроизвольное вскрытие гнойного очага в полость рта  или дыхательных путей. Операция обычно заключается во вскрытии флегмоны в подчелюстной области или других отделах. Часто больные настолько возбуждены и измучены, что выполнение любой процедуры без анестезии или под местной анестезией оказывается невозможным. Риск общего обезболивания при этих патологических состояниях очень высок.

Основная трудность  и фактор риска общей анестезии  заключается в том, что при  сильном воспалительном отеке сложно поддерживать проходимость дыхательных  путей. Анестезиолог должен учитывать, что отек внутренних образований  может быть значительно сильнее, чем определяемый при осмотре  полости ротоглотки и наружных поверхностей подчелюстной области, других частей шеи, лица. Относительно благополучные показатели дыхания и газообмена при сохраненном  сознании и спонтанном дыхании могут  катастрофически быстро ухудшиться при общей анестезии, расслабление мускулатуры и выключении самостоятельного дыхании. Внезапно компенсированное нарушение  проходимости дыхательных путей  переходит в стадию критических  расстройств дыхания, в считанные  секунды состояние больного резко  ухудшается. В отсутствие дыхания  оказывается несостоятельной принудительная вентиляция легких маской, попытки  интубации трахеи не удаются из-за отека дна рта, языка, глотки и  входа в гортань. Иногда невозможна даже прямая ларингоскопия. Критическая  асфиксия в подобных случаях требует  немедленной трахеостомии, которая  может быть затруднена опять же из-за наличия резкого распространенного  отека тканей.

С учетом перечисленных  опасностей в случае необходимости  общей анестезии при флегмонах  дна рта и шеи мы настойчиво рекомендуем следующий порядок  действий. Анестезию должен проводить  специалист возможно более высокой  категории и квалификации. Желательно, чтобы он имел опыт работы в челюстно-лицевой  хирургии. Напоминаем об этом, поскольку  известны случаи, когда за проведение анестезии у таких больных  брались анестезиологи, не подготовленные к работе в челюстно-лицевой хирургии, иногда молодые специалисты, даже не поставив в известность заведующего  отделением или более опытного анестезиолога. Возникшие осложнения очень быстро приводили к развитию критического состояния и смерти больного. Организация  анестезии должна включать подготовку набора для трахеостомии, прокола  трахеи и инжекции в нее кислорода; желательно иметь фибробронхоскоп  и электрокардиоскоп. Анестезиолог и хирург должны обсудить план совместных действий, хирург, готовый начать операцию, должен присутствовать в операционной с момента начала анестезиологических  мероприятий.

Премедикация должна включать введение атропина в полной дозе (0,01—0,015 мг/кг). Подчеркиваем неправильность расчета потребной дозы атропина в зависимости от частоты сердечных  сокращений: больным с тахикардией  ошибочно вводят малые дозы атропина, которые оказывают вагомиметическое действие и усиливают опасность  рефлекторных реакций. Необходимость  введения в премедикацию атропина в  полной дозе обусловливается повышением активности рецепторов синокаротидных, ларингеальных и других рефлексогенных зон в результате воспаления, что может приводить к развитию опасных вагусных рефлекторных нарушений, гипотензии с брадикардией или даже вагусной остановки сердца. Рефлекторные нарушения усугубляются гипоксией, гиперкатехоламинемией вследствие болевого синдрома, возбуждения больного. Детям вместо атропина можно ввести метацин в возрастной дозе.

До надежного  обеспечения проходимости дыхательных  путей и выполнения интубации  трахеи недопустимо вводить больному быстро- и сильнодействующие внутривенные анестетики (барбитураты, пропанидид), применять фторотан, а тем более  хлороформ и хлорэтил. При оказании хирургической помощи больному в  неспециализированном отделении мы считаем методом выбора, обеспечивающим наименьший риск анестезии, проведение на первом этапе анестезии интубации  и трахеи под местной анестезией (при четких показаниях к выполнению операции под общей анестезией). Трубку вводят через нос, желательно по фибробронхоскопу, после тщательной поверхностной анестезии носовых  ходов и ротоглотки путем опрыскивания и смазывания раствором местного анестетика. Желательно также с помощью  пульверизатора вводить этот раствор  в гортань на уровне и ниже голосовых  связок. Иногда под местной анестезией удается осуществить назотрахеальную  интубацию вслепую или даже выполнить  ларингоскопию. В случае выполнения интубации трахеи в дальнейшем анестезия может быть проведена по обычным методикам, с применением различных препаратов для вводной анестезии, поддержания анестезии, а также миорелаксантов и др.

В специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии имеется  опыт применения описанных ниже методов  анестезиологического обеспечения, обычно сочетающих общую, проводниковую и  местную анестезию.

В челюстно-лицевом  отделении инвалидам в случае отсутствия острых нарушений дыхания местную анестезию сочетают с поверхностной внутривенной анестезией кетамином (1 мг/кг), препаратами для нейролептаналгезии или атаралгезии в дозах, не угнетающих дыхания. В полости рта в течение всего периода операции должен находиться наконечник работающего отсоса (на случай попадания гноя в полость рта, скопления слюны).