История обезболивания в стоматологии

При вскрытии распространенных флегмон дна полости рта используют комбинированную проводниковую, местную и внутривенную анестезию (иногда в сочетании с ингаляцией смеси закиси азота и кислорода). После премедикации атропином, диазепамом и промедолом (или пентазоцином) в общепринятых дозах производят блокаду по Бурше жевательного нерва и большой жевательной мышцы для облегчения открывания рта. Иглу вкалывают в точке, расположенной на 2 см кпереди от козелка уха под скуловой дугой. На глубину 2—2,5 см вводят 3—5 мл 2% раствора тримекаина или 2% раствора ксикаина (лидо-каина), при выведении иглы — дополнительно 1—2 мл. Через 5—10 мин обычно оказывается возможным открыть рот и выполнить внутриротовую блокаду нижнечелюстного нерва.

Применяют также  инфильтрационную анестезию места  разреза в подчелюстной области. После наступления эффекта проводниковой анестезии вводят внутривенно кетамин в дозе 1,5—2 мг/кг и вскрывают флегмону. В течение всей процедуры можно проводить ингаляцию (или инсуффляцию) кислорода (40—60%) с закисью азота (50— 60%) через носовую маску или катетер.

Также применяют в сочетании местную, проводниковую и общую анестезию.

Если имеются  выраженные нарушения дыхания, нарастают  одышка, цианоз, развиваются гемодинамические изменения, прогрессирует возбуждение  или, наоборот, заторможенность, коматозное состояние, то по реанимационным показаниям накладывают трахеостому. В подобной критической ситуации врач, имеющий  опыт фибробронхоскопии, может попытаться интубировать трахею под местной  анестезией. В отсутствие опыта попытки  интубации лишь ухудшают состояние  больного и задерживают выполнение жизненно необходимой трахеостомии. Мало пользы может дать проведение инжекционной вентиляции легких в нормо- или высокочастотном режиме через  введенный в трахею проводник, катетер  или чрескожный прокол иглой. При  затрудненном выдохе использование  такой методики вентиляции может  осложниться чрезмерным повышением давления в легких и развитием  пневмоторакса.

Еще более усложняется  анестезия, если у больного с острыми  нарушениями дыхания имеется  непереносимость местных анестетиков  и, следовательно, невозможно выполнить  трахеостомию под местной анестезией. В таких ситуациях надо при  тщательнейшем наблюдении за функцией дыхания медленно капельно ввести кетамин  или применить ингаляционную  общую анестезию эфиром, а изотропной смесью (не глубже 1-го уровня III стадии) и выполнить трахеостомию.

Следует подчеркнуть, что больному с тяжелыми нарушениями  дыхания только после выполнения интубации трахеи или трахеостомии можно вводить быстро- и сильнодействующие  анестетики и миорелаксанты.

Дивертикул шейного отдела пищевода также может представлять трудности для анестезиолога и повышать риск анестезии. При больших размерах дивертикула в нем скапливается содержимое (пищевые массы, слюна), которое может служить источником аспирации. При сужениях пищевода шейный его отдел может быть расширен, стенки пищевода утолщены. Эти изменения могут служить причиной того, что с помощью приема Селлика невозможно надежно предупредить аспирацию: дивертикул или расширенный пищевод не может быть эффективно перекрыт надавливанием на хрящи гортани. Аспирационный синдром может протекать особенно тяжело из-за того, что содержимое дивертикула или расширенного пищевода имеет особую консистенцию (иногда напоминает густую сметану). При попадании в бронхи такие массы не удается отсосать или удалить через бронхоскоп. Лишь активное промывание (лаваж) бронхов с использованием специального бронхоскопа может улучшить состояние органов дыхания и устранить тяжелые нарушения вентиляции.

Учитывая перечисленные  опасности и осложнения, рекомендуем  следующий порядок действий анестезиолога. До операции необходимо оценить расположение, величину и содержимое дивертикула (или расширенного пищевода), анатомические  особенности пищевода. Анестезиологу  следует присутствовать при рентгенологическом исследовании и принять участие  в эзофагоскопии. Под контролем  экрана следует оценить возможность  и эффективность прижатия пищевода с помощью приема Селлика.

Перед началом анестезии  следует подготовить необходимый  инструментарий для лаважа бронхов  и других мероприятий в случае развития аспирационного синдрома.

Непосредственно перед  анестезией и операцией надо постараться  опорожнить дивертикул толстым желудочным зондом или с помощью эзофагоскопа. Если это не удается, а характер дивертикула  и изменения пищевода не могут  гарантировать надежную профилактику аспирационного синдрома приемом Селлика, то показана интубация трахеи под  местной анестезией обычным способом или с помощью фибробронхоскопа, как описано выше.

При дивертикулах, расположенных ниже уровня гортани, в случае отсутствия анатомических изменений строения и расположения пищевода, когда можно рассчитывать, что приемом Селлика удастся предотвратить аспирацию, больного вводят в анестезию, обычным способом (премедикация, использование быстродействующего анестетика и миорелаксанта при выполнении интубации). После интубации трахеи выбирают метод и проводят анестезию по общим правилам.

Пластические операции на лице. Следует выделить реконструктивные операции, выполняемые по медицинским показаниям, начиная с периода новорожденности, и косметические операции, выполняемые по эстетическим соображениям.

Реконструктивные пластические операции у детей разных возрастных групп выполняют при врожденных или травматического происхождения деформациях частей лица (носа, ушей и пр.). Особенности анестезии касаются педиатрических проблем и обычных, уже описанных технических приемов при операциях в челюстно-лицевой области (особенности интубации трахеи, устройство трубок, соединительных элементов и пр.).

При операциях, выполняемых по косметическим соображениям, следует особенно тщательно выявлять факторы риска анестезии и хирургического вмешательства. К операции могут быть допущены лишь лица с малыми степенями анестезиологического риска. Обязательны предварительное обследование больного в анестезиологическом аспекте, подготовка и наблюдение в ближайшем послеоперационном периоде.

С точки зрения техники  выполнения операции, общая анестезия  предпочтительна, поскольку при  ней не нарушаются формы тканей лица, как при инфильтрационной анестезии. Тем не менее, иногда хирурги выполняют пластические операции под местной анестезией больным с повышенным анестезиологическим риском, которым, как считают анестезиологи, общая анестезия противопоказана.

Результат пластической операции может зависеть от кровоточивости тканей и отсутствия нарушений свертывающей системы. Одни хирурги считают, что  местная анестезия при добавлении адреналина к раствору местного анестетика создает наилучшие условия для  оперирования. Другие предпочитают оперировать  под общей анестезией. Существуют также сторонники применения при  пластических операциях на лице управляемой  гипотонии.

При трансплантации кожи особенно важно избегать нарушений кровообращения в трансплантате. В задачу анестезиолога входит предельно внимательное отношение к состоянию гемодинамики при анестезии и отказ от средств, нарушающих кожно-мышечный кровоток.

Пластические операции носа целесообразно выполнять под общей анестезией, поскольку при местной неизбежны неприятные ощущения, особенно если вмешательство затрагивает кости носа. Обязательная тампонада носа в конце операции может быть причиной нарушений дыхания после операции. Если операцию выполняют под эндотрахеальной анестезией, то экстубацию трахеи следует проводить только после восстановления сознания.

Иссечение и перемещение кожи лица и шеи, нанесение химического или термического ожога на лицо и шею с целью уменьшения или устранения возрастных изменений кожи являются болезненными и травматичными операциями (особенно ожогового типа), при которых целесообразна общая анестезия. Оптимальные условия для хирурга создает внутривенная анестезия без использования маски или интубационной трубки. Учитывая травматичность операции, не всегда удается при чисто внутривенной анестезии достичь необходимой глубины ее без нарушений дыхания. С анестезиологической точки зрения, легче обеспечить гарантированный газообмен и другие требования анестезии при комбинированной анестезии, проведенной эндотрахеальным методом с применением миорелаксантов и ИВЛ. При всех вариантах анестезии наготове должны быть наркозный или дыхательный аппарат и набор для экстренной интубации трахеи.

Из анестезиологических  методик возможно применение классической нейролептаналгезии (желательно с миорелаксантами  и ИВЛ), атаралгезии, анестезии на основе капельной инфузии кетамина с диазепамом, натрия оксибути-рата в сочетании с небольшой дозой  барбитурата. Не противопоказана ингаляционная  анестезия фторотаном в сочетании  с закисью азота и кислородом.

Глава III. ПРЕПАРАТЫ ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТАДИИ НАРКОЗА.

 
III.1.Фторотан. 

Фторотан является мощным наркотическим средством, что позволяет  использовать его самостоятельно (с  кислородом до 50% или воздухом) для  достижения хирургической стадии наркоза  или в качестве компонента комбинированного наркоза в сочетании с другими  наркотическими средствами, главным  образом с закисью азота. Оказывает  быстрое и скоропроходящее действие. Введение в наркоз 2-3 минуты. Возбуждение  наблюдается редко и слабо  выражено. 
 
Через 3-5 минут после подачи фторотана наступает хирургическая стадия наркоза, т.е. расслабляется мускулатура. Спустя 3-5 минут после прекращения подачи фторотана больные пробуждаются. Наркозная депрессия исчезает через 5-10 минут после кратковременного и через 30-40 минут после продолжительного наркоза. Артериальное давление понижается из-за угнетающего влияния препарата на симпатические ганглии и связано с расширением периферических сосудов. Тонус блуждающего нерва остается высоким, что создает условия для брадикардии. 
 
Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам. Поэтому введение адреналина или норадреналина во время наркоза может привести к аритмии, вплоть до фибрилляции желудочков. Фторотан не влияет на функции почек, в отдельных случаях возможны нарушение функции печени с появлением желтухи. Не вызывает раздражения слизистых оболочек дыхательных путей, угнетает секрецию, расслабляет дыхательную мускулатуру, что облегчает проведение управляемого дыхания. 
 
Можно применять у больных с бронхиальной астмой. 
 
Во избежание побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва, больному до наркоза вводят атропин или метацин. Для премедикации следует пользоваться промедолом, который мало возбуждает центры блуждающего нерва. Чтобы усилить релаксацию мышц необходимо ввести релаксанты деполяризующего типа действия (дитилин); при применении недеполяризующих мышечных релаксантов (тубакурарин, ардуан, квалидил и др.) дозу последних уменьшают против обычной. Пробуждение наступает быстро, поэтому необходимо раннее применение анальгетиков. Может наблюдаться озноб вследствие расширения сосудов и теплопотери во время операции. 
 
Фторотан противопоказан при заболеваниях, сопровождающихся повышением уровня адреналина в крови (гипертиреоз), при тяжелых заболеваниях печени. Осторожно надо применять при гипотензии, нарушениях ритма сердца и органических поражениях печени. 
 
 

III.2. Эфир для  наркоза. 
 
Эфир для наркоза применяется для ингаляционного наркоза по открытой (капельно), полуоткрытой, полузакрытой и закрытой системам. В 1846 г. зубные врачи Уильям Мортон и Хорее Хеке впервые использовали в хирургической стоматологической практике эфирный наркоз. 
 
Наркоз при использовании эфира относительно безопасен, легко управляем. Скелетная мускулатура хорошо расслабляется. В отличие от фторотана, эфир не повышает чувствительности миокарда к адреналину и норадреналину. Пары эфира вызывают раздражение слизистых оболочек и значительно увеличивают слюноотделение и секрецию бронхиальных желез. Может наблюдаться ларингоспазм, повышение артериального давления, тахикардия (в связи с увеличением содержания норадреналина и адреналина в крови). 
 
Усыпление эфиром продолжительно (до 20 минут), а пробуждение наступает через 20-40 минут после прекращения подачи эфира. Наркозная депрессия длится несколько часов. В послеоперационном периоде может быть рвота или угнетение дыхания. Для уменьшения секреции слюны назначают введение атропина или метацина. Для уменьшения возбуждения вводят барбитураты. Релаксанты расслабляют мускулатуру. 
 
Эфир для наркоза противопоказан при острых заболеваниях дыхательных путей, сердечно-сосудистых заболеваниях со значительным повышением артериального давления, при повышении внутричерепного давления, декомпенсации сердечной деятельности, заболеваниях 
печени, почек, сахарном диабете и др.. 
 

                                                  III.3.Закись-азота. 
 
Закись азота - "веселящий газ". Именуется так в связи с тем, что малые концентрации препарата вызывают чувство опьянения. Закись азота не вызывает раздражения дыхательных путей. В организме он почти не изменяется, с гемоглобином не связывается, а находится в плазме в растворенном состоянии. 
 
Применяют закись азота в смеси с кислородом (70-80% закиси азота и 30-20% кислорода). Если не удается получить необходимую глубину наркоза при высокой концентрации закиси азота, то вводятся более мощные наркотические средства: фторотан, эфир, барбитураты. Для полного расслабления мускулатуры применяют миорелаксанты. После полного прекращения подачи закиси азота следует подавать кислород в течение 4-5 минут во избежание гипоксии. Для уменьшения эмоционального возбуждения, предупреждения тошноты и рвоты, а также для потенцирования действия необходима премедикация - внутримышечное введение диазепама (седуксен) в количестве 1-2 мл (5-10 мг), 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола (5-7,5 мг). 
 

                                                 III.4.Гексенал. 
 
Гексенал оказывает снотворное наркотическое действие. Используется для внутривенного наркоза. После его введения быстро наступает наркотическое действие, которое продолжается до 30 минут. Оказывает угнетающее влияние на дыхательный и сосудодвигательные центры, поэтому используется, преимущественно, для вводного наркоза в сочетании с закисью азота, фторотаном, эфиром. 
 
Гексеналовый наркоз может сочетаться с местной анестезией. Его вводят медленно, со скоростью 1 мл в минуту. При увеличении скорости введения токсическое действие препарата увеличивается. 
 
Для наркоза используют 1%-2% растворы гексенала. Вводят 1-2 мл, при отсутствии осложнений вводят дополнительное количество раствора. 
Общая доза гексенала обычно составляет 0,5-0,7 г препарата (8-10 мг/кг). Перед гексеналовым наркозом вводят атропин (метацин) для предупреждения осложнений, связанных с возбуждением блуждающего нерва. Для купирования психического возбуждения вводят в вену от 2 до 10 мл 5%-10% раствора гексенала (в зависимости от состояния больного). 
 
При осложнениях, связанных с передозировкой гексенала (угнетение дыхания, нарушение сердечной деятельности) применяется бемегрид и внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида. 
 
Противопоказан гексенал при нарушении функции печени, почек, при сепсисе, кислородной недостаточности, лихорадочном состоянии, нарушении кровообращения и др. Высшая разовая доза - 1 грамм.