Лекции по "Патофизиология"

Aitia - причина,  logos - учение, наука

Этиология - это наука о причинности заболевания, отражающая закономерную связь чрезвычайного раздражителя, условий и реактивности организма. Вопрос о том, почему заболел человек был и по-прежнему  остается в медицине одним из главных. Павлов И.П. отнес этиологию к самым слабым разделам медицины в понимании развития болезни. Он считал, что раскрытие причины заболевания позволит предупредить его развитие. Постановка и решение вопроса этиологии в различные исторические периоды находились в прямой зависимости  от соответствующего уровня развития науки, господствующих социологических теорий. На протяжении истории в понимании этиологии болезни существовало и существует в настоящее время несколько направлений, которые по-разному объясняют причины возникновения болезни.

1. Монокаузализм

2. Кондиционализм

3. Конституционализм

4. Детерминизм

Каждое из этих направлений по своему  отвечает на вопрос почему и как возникает заболевание.

Монокаузализм

Causa - причина,  mono - один

Это направление возникло 2500 лет назад, но наибольший расцвет монокаузализм получил в конце XIX  века, когда были открыты возбудители инфекционных заболеваний. С этого момента представители монокаузализма стали придавать этиологическим факторам абсолютное значение в возникновении болезни. Они считали, что наличие причины равнозначно наличию болезни. Однако почти в это же время было обнаружено, что человек может быть только носителем возбудителя, бациллоносителем, а заболевание не развивается. В связи с этими взглядами уже в конце XIX века возникло другое направление в понимании этиологии болезни - кондиционализм.

Кондиционализм

Conditio - условие

Родоночальником кондиционализма был немецкий физиолог и философ М.Ферворн. "Понятие причины есть мистическое понятие, подлежащее изгнанию из точных наук". Представителем позднего кондиционализма является канадский ученый Г. Селье. С точки зрения кондиционализма развитие заболевания определяется только совокупностью условий. Все эти условия равны и среди них нельзя выделить такое, которое могло бы быть единственной причиной болезни. Но условия нельзя отождествлять с причиной, так как сами по себе условия не вызывают заболевание.

В дальнейшем становилось все более очевидным, что далеко не всегда только условия или патогенный фактор определяют возникновение болезни. Не менее важную роль играет и сам организм,  его реактивность. Шагом вперед в понимании этиологии явился конституционализм.

Конституционализм

Constitutio - состояние, строение организма

Это направление отражает реактивность организма на действие патогенных факторов окружающей среды. Оно сыграло большую роль в понимании причинности болезни. Конституция в современном понимании - это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, формирующих состояние его реактивности на основании наследственных и приобретенных свойств. Среди многочисленных классификаций конституции наиболее принята в медицине классификация по Сиго. Выделяют 4 типа конституции: 1) дыхательный (респираторный), 2) пищеварительный (дигестивный), 3) мышечный (атлетический, мускулярный), 4) мозговой (церебральный). Существует также деление типов конституции на астенический, гиперстенический и нормостенический. Для астеников чаще характерны заболевания желудочно-кишечного тракта, для гиперстеников- заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения обмена веществ, для нормостеников - заболевания верхних дыхательных путей».

Конституция заметно влияет на характер заболевания в детском возрасте. Отечественный педиатр М.С.Маслов, используя классификацию по Сиго, писал: "Дети мускулярного типа хорошо идут в весе,  раньше начинают вставать, но у них раньше наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания... У дигестивных детей нарастание веса идет быстрее, чем у других типов, зато и потери веса под влиянием внешних факторов у них больше. У них чаще наблюдаются расстройства обмена веществ и желудочно-кишечного тракта. Церебральные дети дают замедленное нарастание веса, обнаруживают пониженную выносливость органов пищеварения, склонны к нервным заболеваниям. При респираторном типе часты хронические заболевания дыхательных путей.

Таким образом, конституционализм наиболее близко подошел к пониманию сущности этиологии заболевания. В то же время основоположники этого направления связывали возникновение заболевания только с нарушением генотипа, генома. Они считали, что причина заболевания связана с порочным генотипом. Однако конституция является структурно-функциональной организацией. Она определяется не только генотипом, но и фенотипом. Только 1/5 часть всех заболеваний является наследственными, а остальные - ненаследственные, что противоречит конституционализму.

Детерминизм

Determinare - определять

Это направление наиболее полно раскрывает причинность заболевания. Это философское учение об объективной всеобщей закономерной взаимосвязи раздражителя, условий среды и реактивности организма, о причинной обусловленности природных, социальных и психических процессов.

Чрезвычайный раздражитель - специфический или неспецифический фактор, вызывающий раздражение, повреждение или разрушение различных структур организма.

Все чрезвычайные раздражители могут быть: 1) механическими (разрывы, ушибы, сдавление, переломы),  2) химическими (экзогенные - углеводороды, окислы азота, эндогенные - продукты метаболизма),  3) физическими (УФ-лучи, температура, ионизирующая радиация, рентгеновские лучи),  4) биологические (бактерии, вирусы, паразиты), 5) психогенные (психоэмоциональный стресс, слово). Психогенные факторы, особенно слово врача, могут выступать как отрицательные факторы: развиваются ятрогенные заболевания. В ряде случаев психогенные факторы используются с терапевтической целью (психотерапия).

Ряд раздражителей обладает избирательностью, специфичностью: например, дифтерийная палочка. Большинство раздражителей неспецифичны: одни и те же факторы вызывают различные заболевания. Стресс приводит к развитию инфаркта миокарда, гипертонической болезни, неврозов, язвенной болезни. Некоторые патологические процессы имеют полиэтиологическую природу: различные болезнетворные факторы (физические, химические, биологические) вызывают одно и то же болезненное явление - воспаление. Часто при заболеваниях болезнетворный фактор является пусковым, а заболевание развивается уже после окончания действия раздражителя.

Таким образом, чрезвычайный раздражитель обязателен, но не единственный в развитии болезни. Болезнетворный фактор проявляет себя в определенных условиях. Условия - это категория заболеть или не заболеть. Существуют внешние и внутренние условия, способствующие или препятствующие развитию заболевания.

УСЛОВИЯ

Способствующие

Внешние                                                                                               Внутренние

Препятствующие

 

 

   Внешние  условия, способствующие развитию  болезни - это нарушение питания, переутомление, невротические состояния, ранее перенесенные заболевания, плохой уход за больным, неблагоприятная  экологическая обстановка. К внутренним  факторам, способствующим возникновению  патологического явления, относятся  наследственная предрасположенность  к болезни, патологическая конституция, ранний детский и старческий  возраст, пол.  К внешним условиям, препятствующим развитию болезни, относятся рациональное питание, нормальный режим дня, отсутствие  действия отрицательных стрессовых  факторов, благоприятная экологическая  обстановка, хороший уход за больным. Внутренние условия, препятствующие  возникновению заболевания - это  наследственные, расовые, конституциональные  факторы, видовой иммунитет человека  к некоторым заболеваниям животных (например, чума собак и кошек  не передается человеку). Люди, страдающие  серповидноклеточной анемией, не  болеют малярией.

Среди условий большую роль играет и географическая среда. Так, почечно-каменная болезнь характерна для Центрально-Черноземного региона, тропические болезни - для стран с жарким климатом.

     Следовательно, наряду с причиной  в развитии болезни необходимо  учитывать и условия.

Детерминизм рассматривает возникновение болезни также с точки зрения реактивности организма, то-есть способности организма отвечать на чрезвычайный раздражитель. Реактивность отражает качество болезни. Это проявляется в виде тяжести заболевания, генерализации процесса. Выделяют гиперергическое (бурное течение), нормергическое (типовое течение), гипергическое (вялое, хроническое течение) в развитии заболевания.

Таким образом, с точки зрения детерминизма этиология включает 3 составных части: причинный фактор, условия и реактивность организма. Следовательно, чтобы понять сущность этиологии, необходимо раскрыть взаимосвязь этих факторов. В основе этиологии лежит понятие о причинности - философской категории для обозначения объективной связи в патологии, их которых одно явление (причина) обусловливает другое (следствие), формирует причинно-следственные отношения. Эти отношения определяют механизмы развития болезни - патогенез.

 

Причина                                                                          Следствие

 

Патогенез

 

ПАТОГЕНЕЗ

Pathos - болезнь,   genesis - развитие

Патогенез - это наука о механизмах развития заболевания. Существуют общие механизмы патогенеза:

1. Нейрогенные  механизмы

2. Гуморальные  механизмы

3. Метаболические  механизмы

4. Патоиммунные  механизмы

5. Генетические  механизмы

Нейрогенные механизмы

Нейрогенные механизмы включают: нейрорецепторы, афферентное, центральное и эфферентное звенья.

1. Нейрорецепторы  являются первичным звеном в  этом механизме при действии  чрезвычайного раздражителя. Его  действие на нейрорецепторы происходит  опосредованно, рефлекторно. Кроме  нейрорецепторов, есть клеточные  рецепторы, раздражение которых  обусловлено прямым действием  патогенного фактора. При раздражении  нейрорецепторов возникает рефлекторный  потенциал, энергия раздражения. Возбуждение  этих рецепторов является пусковым  фактором в развитии болезни.  Нейрорецепторы образуют рецепторные  поля, рефлексогенные зоны. Эти зоны  обладают специфичностью, избирательной  чувствительностью. Например, рецепторы  тонкого кишечника реагируют  на брюшнотифозную палочку, рецепторы  толстого кишечника - на дизентерийную  палочку. Таким образом, специфичность  рецепторов, рефлексогенных зон  определяет локализацию болезненного  процесса. Рецепторы и рефлексогенные  зоны обладают также свойством  реактивности. Реактивность рецепторов  и рефлексогенных зон определяет  качество патологии или болезни. Их раздражение ведет к развитию  патологического рефлекса  (например, возбуждение  α-адренорецепторов  норадреналином вызывает спазм  коронарных сосудов, нарушение коронарного  кровообращения и развитие ишемической  болезни сердца).

 

 

 

 

 

2. Начало  болезни может быть связано  с повреждением афферентных (чувствительных) проводников. Раздражение этого  звена отражает нарушение в  тканях, органах и вызывает дистрофические  изменения в них.

3. Центральное  звено представлено ЦНС. Многие  эмоциональные факторы влияют  непосредственно на центральные  структуры, вызывая нарушение функции  и развитие болезни (например, неврозы, сердечно-сосудистые заболевания). Следствием действия этих стрессорных  факторов является формирование  в ЦНС патологической системы  саморегуляции: развивается дисрегуляция, возникает патологическая доминанта, нарушается интегративная деятельность  мозга. Эти процессы отражают  психосоматические отношения, что  послужило толчком для развития  психосоматической медицины. Психосоматические  нарушения определяют развитие  большинства заболеваний.

4. Эфферентное  звено - это регуляторное звено. Оно  представлено симпатической и  парасимпатической нервной системой. Происходит дисбаланс между этими  системами. Преобладание симпатической  нервной системы ведет к развитию  сердечно-сосудистых заболеваний, преобладание  парасимпатической нервной системы - к развитию аллергии, патологии  желудочно-кишечного тракта.

Гуморальные механизмы.

Эти механизмы характеризуют участие гормонов, нейромедиаторов, биологически активных веществ. Гуморальные факторы взаимодействуют с клеточными рецепторами, оказывая на них прямое действие. Гуморальные механизмы определяют специфичность заболевания. Например, главным звеном в развитии сахарного диабета внепанкреатического типа является нарушение функции инсулиновых рецепторов. В развитии аллергических заболеваний большое место занимают биологически активные вещества.

Метаболические механизмы

Эти механизмы являются универсальными. Они могут быть первичным звеном в развитии болезни. В реализации этого механизма большую роль играют нарушение выработки энергии, накопление токсических веществ (свободных радикалов, аммиака, гидроперекисей липидов), нарушение биосинтетических процессов.

Патоиммунные механизмы.

Эти механизмы играют основную роль в аллергических реакциях, при иммунодефицитных состояниях. Но они играют роль и при других заболеваниях, являются вторичными. Например, при атеросклерозе. Реализация этого механизма осуществляется благодаря участию цитотоксических лимфоцитов и образованию патоиммунного комплекса "Антиген-Антитело".