Периферический отдел нервной системы

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ  НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

 

СОМАТИЧЕСКИЕ НЕРВЫ

 

По месту отхождения от центральной нервной системы  — от спинного или головного мозга, нервные стволы разделяются на спинномозговые, nn. spinales, и черепные, nn. craniales (encephalici).

 

Спинномозговые нервы

Спинномозговые нервы, nn. spinales, располагаются в правильном порядке (невромеры), соответствуя миотомам (миомерам) туловища и чередуясь  с сегментами позвоночного столба; каждому нерву соответствует  относящийся к нему участок кожи (дерматом).

У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов, а именно: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1 пара копчиковых (см. рис. 267).

Каждый спинномозговой нерв отходит от спинного мозга двумя  корешками: задним (чувствительным) и передним (двигательным); оба корешка соединяются в один ствол, truncus п. spinalis, выходящий из позвоночного канала через межпозвоночное отверстие. Вблизи и несколько кнаружи от места соединения задний корешок образует узел, ganglion spindle, в котором передний двигательный корешок не принимает участия. Благодаря соединению обоих корешков спинномозговые нервы являются смешанными нервами: они содержат чувствительные (афферентные) волокна от клеток спинномозговых узлов, двигательные (эфферентные) волокна от клеток переднего рога, а также вегетативные волокна от клеток боковых рогов, выходящие из спинного мозга в составе переднего корешка (рис. 308).

Каждый спинномозговой нерв при выходе из межпозвоночного  отверстия делится на две ветви:

заднюю, ramus dorsalis, для развивающейся из дорсальной части миотома аутохтонной мускулатуры спины и покрывающей ее кожи;

переднюю, ramus ventralis, для  вентральной стенки туловища и конечностей, развивающихся из вентральных частей миотомов.

Кроме того, от спинномозгового нерва отходят еще два рода ветвей:

для иннервации внутренностей  и сосудов — соединительные ветви  к симпатическому стволу, rr. communicantes;

для иннервации оболочек спинного мозга — г. meningeus, идущая обратно через межпозвоночное отверстие.

Задние ветви спинномозговых нервов

Задние ветви, rami dorsales, всех спинномозговых нервов идут назад  между поперечными отростками позвонков, огибая суставные отростки их. Все  они (за исключением I шейного, IV и V крестцовых и копчикового) делятся на ramus medialis и ramus lateralis, которые снабжают кожу затылка, задней поверхности шеи и спины, а также глубокие спинные мышцы.

Передние ветви  спинномозговых нервов

Передние ветви, rami ventrales, спинномозговых нервов иннервируют  кожу и мускулатуру вентральной  стенки тела и обе пары конечностей. Так как кожа живота в нижней своей части принимает участие в развитии наружных половых органов, то покрывающая их кожа иннервируется также передними ветвями.   Последние,   кроме   первых   двух,   гораздо   крупнее   задних.

Передние ветви спинномозговых нервов сохраняют первоначальное мета-мерное строение только в грудном отделе (nn. intercostales). В остальных отделах, связанных с конечностями, при развитии которых сегментарность теряется, волокна, отходящие от передних спинномозговых ветвей, переплетаются. Так образуются нервные сплетения, plexus, в которых происходит обмен волокон различных невромеров. В сплетениях происходит сложное перераспределение волокон: передняя ветвь каждого спинномозгового нерва дает свои волокна в несколько периферических нервов, и, следовательно, каждый из них содержит волокна от нескольких сегментов спинного мозга. Понятно поэтому, что поражение того или иного нерва, не сопровождается нарушением функции всех мышц, получающих иннервацию из сегментов, давших начало этому нерву.

Различают три больших  сплетения: шейное, плечевое и пояснично-крестцовое. Последнее делится на поясничное, крестцовое и копчиковое.

Шейное сплетение, plexus cervicalis, образуется передними ветвями  четырех верхних шейных нервов, которые соединяются между собой тремя дугообразными петлями и располагаются сбоку поперечных отростков между предпозвоночными мышцами с медиальной и позвоночными (m. scalenus medius, т. levator scapulae, т. splenius cervicis) с латеральной стороны, анастомозируя с п. accessorius, п. hypoglpssus и truncus sympathicus. Спереди сплетение прикрыто m. sternocleidomastoideus. Ветви, отходящие от сплетения, разделяются на кожные, мышечные и смешанные.

Кожные ветви.

• N. occipitalis minor - к коже латеральной части затылочной области.
• N. auricularis magnus иннервирует ушную раковину и наружный слуховой проход.
• N. transversus colli отходит, как и предыдущие два нерва у середины заднего края m. sternocleidomastoideus и, обогнув задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идет кпереди и снабжает кожу шеи.
• Nn. supraclaviculars  спускаются в кожу над большой грудной и дельтовидной мышцами.

Мышечные ветви.

Смешанные ветви. N. phrenicus — диафрагмальный нерв, спускается по m. scalenus anterior вниз в грудную полость, куда проходит между подключичной артерией и веной: иннервирует диафрагму, являясь, таким образом, нервом, обслуживающим дыхание; чувствительные ветви он дает к плевре и перикарду. Некоторые из конечных ветвей нерва проходят сквозь диафрагму в брюшную полость (nn. phrenicoab-dominales) и анастомозируют с симпатическим сплетением диафрагмы, посылая веточки к брюшине, связкам печени и к самой печени, вследствие чего при ее заболевании может возникнуть особый френикус-симптом. Своими волокнами в грудной полости он снабжает сердце, легкие, вилочковую железу, а в брюшной он связан с чревным сплетением и через него иннервирует ряд внутренностей.

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение, plexus brachialis, слагается  из передних ветвей четырех нижних шейных нервов и большей части первого грудного.

Короткие ветви отходят в различных местах сплетения в надключичной его части и снабжают отчасти мышцы шеи, а также мышцы пояса верхней конечности.

Длинные ветви происходят из вышеуказанных трех пучков и идут вдоль верхней конечности, иннервируя ее мышцы и кожу.

1. N. dorsalis scapulae (из Cv) идет вдоль медиального края лопатки. Иннервирует m. levator scapulae и тт. rhomboidei.
2. N. thoracicus longus (из Cv —CVII) спускается по наружной поверхности m. serratus anterior, которую иннервирует.
3. N. suprascapularis (из Cv и CVI) идет через incisura scapulae в fossa supraspinata. Иннервирует mm. supra- et infraspinatus и капсулу плечевого сустава.
4. Nn. pectorales medialis et lateralis (из Cv — Th\) — к m. pectoralis major et minor.
5. N. subclavius (Cv) — к m. subclavius.
6. N. subscapularis
7. N. axillaris, подмышечный нерв (из Cv — Cvi), — самый толстый нерв из коротких ветвей плечевого сплетения, проникает вместе с a. circumflexa humeri posterior через foramen quadrilate-rum на заднюю поверхность хирургической шейки плечевой кости и дает ветви к mm. deltoideus, teres minor и к плечевому суставу. По заднему краю дельтовидной мышцы дает кожную ветвь, п. cutaneus brachii lateralis superior, иннервирующую кожу дельтовидной области и заднелатеральной области плеча в верхнем отделе его.

Длинные ветви. Среди них можно выделить передние — для сгибателей и нронаторов (nn. musculocutaneus, medianus et ulnaris) и задние — для разгибателей и супинаторов (п. radialis).

N. musculocutaneus, мышечно-кожный нерв, N. medianus, срединный нерв (Cv — Cvlll, Th\), отходит от медиального и латерального пучков двумя корешками, охватывающими спереди a. axillaris, затем он идет в sulcus bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв подходит под m. pronator teres и поверхностный сгибатель пальцев и идет дальше между последним и m. flexor digitorum profundus, затем — в одноименной бороздке, sulcus medianus, посередине предплечья на ладонь. На плече п. medianus ветвей не дает. На предплечье он отдает rami musculares для всех мышц передней сгибатель-ной группы, за исключением m. flexor carpi ulnaris и ближайшей к последнему части глубокого сгибателя пальцев (рис. 310).

Одна из ветвей, п. interosseus (antebrachii) anterior, сопровождает a. interossea anterior на межкостной  перепонке, и иннервирует глубокие  сгибающие мышцы (m. flexor pollicis longus и часть m. flexor digitorum profundus), m. pronator quadratus и лучезапястный сустав. Над лучезапястным суставом n.medianus дает тонкую кожную ветвь — ramus palmaris п. mediani, которая снабжает небольшой участок кожи на thenar и ладони. N. medianus выходит на ладонь через canalis carpi вместе с сухожилиями сгибателей и делится на три ветви, nn. digitales palmares communes, которые идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом по направлению к пальцам. Первая из них иннервирует мышцы thenar, за исключением m. adductor pollicis и глубокой головки т. flexor pollicis brevis, которые иннервируются локтевым нервом. Nn. digitales palmares communes в свою очередь делятся на семь nn. digitales palmares prbprii, которые идут к обоим сторонам 1 —111 пальцев и к лучевой стороне IV пальца. От этих же ветвей снабжается и кожа лучевой стороны ладони (рис. 311); пальцевые нервы снабжают также первую и вторую червеобразные мышцы.

N. ulnaris, локтевой нерв (см. рис. 310, 311), выходящий из медиального  пучка плечевого сплетения (Cvn, Cvm, Th,), проходит по медиальной  стороне плеча на заднюю поверхность  медиального надмыщелка (здесь он лежит под кожей, почему его часто ушибают, что вызывает в медиальной зоне предплечья ощущение покалывания), затем ложится в sulcus ulnaris и далее в canalis carpi ulnaris, где идет вместе с соименными артерией и венами до ладони; на поверхности retinaculum flexorum он переходит в свою конечную ветвь — ramus palmaris n, ulnaris, На плече локтевой нерв, так же как и срединный, не дает ветвей.

Ветви п. ulnaris на предплечье и кисти. Rami articulares к локтевому  суставу.

Rami musculares для m. flexor carpi ulnaris и соседней с ним части m. flexor digitorum profundus.

Ramus cutaneus palmaris к коже hypo thenar.

Ramus dorsalis n. ulnaris уходит  через промежуток между m. flexor carpi ulnaris и локтевой костью на  тыл кисти, где она разделяется  на пять тыльных пальцевых ветвей, nn. digitales dorsales для V, IV пальцев и локтевой стороны III пальца.

Ramus palmaris п. ulnaris, конечная  ветвь локтевого нерва, на уровне os pisiforme делится на поверхностную  и глубокую ветви, из которых  поверхностная, ramus superficialis, снабжает мышечной веточкой т. palmaris brevis, затем кожу на локтевой стороне ладони и, разделившись, дает три nn. digitales palmares proprii к обеим сторонам мизинца и к локтевой стороне IV пальца.

Ramus profundus, глубокая ветвь  локтевого нерва, вместе с глубокой ветвью ^а. ulnaris уходит через промежуток между m. flexor и т. abductor digit! minimi и сопровождает глубокую ладонную дугу. Там она иннервирует все мышцы hypothenar, все mm. interossei, третью и четвертую mm. lumbri-cales, а из мышц thenar — m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Ramus profundus оканчивается тонким анастомозом с п. medianus (см. рис. 310).

N. cutaneus brachii medialis происходит  из медиального пучка сплетения  (из Суш, Thx), идет по подмышечной ямке медиально от a. axillaris, соединяется обыкновенно с прободающей ветвью II грудного нерва, так называемого п. intercostobrachialis, и снабжает кожу на медиальной поверхности плеча вплоть до локтевого сустава.

N. cutaneus antebrachii medialis тоже  из медиального пучка сплетения (из Сущ, Thi), в подмышечной ямке лежит рядом с п. ulnaris; в верхней части плеча располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica, вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным. Нерв этот иннервирует кожу на локтевой (медиальной) стороне предплечья до лу-чезапястного сустава.

N. radialis, лучевой нерв (Cv—  CVIII, Th\), составляет продолжение заднего  пучка плечевого сплетения. Он  проходит сзади от плечевой  артерии вместе с a. profunda brachii на  заднюю сторону плеча, огибает спирально плечевую кость, располагаясь в canalis humeromuscularis, и затем, прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку, выходит в промежуток между m. brachioradialis и т. brachialis. Здесь нерв делится на поверхностную (ramus superficialis) и глубокую (ramus profundus) ветви. Перед этим п. radialis дает следующие ветви:

Rami musculares на. плече для  разгибателей — m. triceps и т. anconeus. От последней веточки снабжаются  еще капсула локтевого сустава  и латеральный надмыщелок плеча, поэтому при воспалении последнего (эпикондилит) возникает боль по ходу всего лучевого нерва.

Nn. cutdnei brachii posterior et lateralis inferior разветвляются в коже задней  и нижнем отделе заднелатеральной  поверхностей плеча.

N. cutaneus anterbrdchii posterior берет начало от лучевого нерва в canalis humeromuscularis, выходит под кожу над началом m. brachioradialis и распространяется на тыльной стороне предплечья.

Rami musculares идут к m. brachioradialis и т. extensor carpi radialis longus.

Ramus superficialis идет на  предплечье в sulcus radialis латерально  от a. radialis, а затем в нижней  трети предплечья через промежуток  между лучевой костью и сухожилием m. brachioradialis переходит на тыл кисти  и снабжает пятью тыльными  ветвями, nn. digitales dorsales, по бокам I и II палец, а также лучевую сторону III. Ветви эти обыкновенно оканчиваются на уровне последних межфаланговых суставов. Таким образом, каждый палец снабжается дву-

 

Передняя кожная ветвь

мя тыльными и двумя  ладонными нервами, проходящими по обеим сторонам. Тыльные нервы происходят из п. radialis и п. ulnaris, иннервирующих каждый по 2у2 пальца, а ладонные — из n, medianus и п. ulnaris, причем первый снабжает Зу2 пальца (начиная с большого), а второй — остальные П/г пальца (см. рис. 311).

Ramus profundus проходит сквозь m. supinator и, снабдив последний ветвью, выходит на дорсальную сторону  предплечья, иннервируя m. extensor carpi radialis brevis и все задние мышцы предплечья. Продолжение глубокой ветви, п. interosseus (antebrachii) posterior, спускается между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава, который иннервирует. Из хода п. radialis видно, что он иннервирует все разгибатели как на плече, так и на предплечье, а на последнем еще и лучевую группу мышц. Соответственно этому на разгибательной стороне плеча и предплечья им иннервируется и кожа. Лучевой нерв — продолжение заднего пучка — является как бы задним нервом руки.

Передние ветви грудных  нервов

Передние ветви, rami ventrales, грудных нервов, nn. thoracici, носят название межреберных нервов, nn. intercostales, так как они идут в межреберных промежутках, но XII идет по нижнему краю XII ребра (п. subcostalis) (рис. 312). Верхние шесть межреберных нервов доходят до края грудины, нижние шесть проходят в толщу брюшной стенки, где в промежутке между поперечной и внутренней косой мышцами направляются к прямой мышце живота, куда проникают, пройдя через ее влагалище. XII межреберный нерв, проходящий по m. quadratus lumborum, близко подходит к лобковому симфизу, оканчиваясь в нижней части прямой мышцы и m. pyramidalis.