Предмет, метод и задачи судебной медицины. Процессуальные и организационные основы судебно- медицинской экспертизы в РФ

чества лечебной помощи населению,  в борьбе за снижения заболеваемости

и смертности, за оздоровление труда и быта. Начальники бюро и эксперты

обязаны доводить  до  сведения органы здравоохранения о случаях грубых

расхождений клинических и судебно-медицинских  диагнозов,  о  дефектах

лечебной работы.  Так  же  на  бюро возлагаются обязанности по анализу

скоропостижной смерти,  травматизму, отравлениям и предоставлять в ор-

ганы здравоохранения  свои соображения о профилактике этих явлений.  В

тех городах где имеются медицинские институты предмет судебная медици-

на использует бюро как учебные базы.  В настоящее время создан респуб-

ликанский центр, который возглавляет главный эксперт России В.В. Томи-

лин. Реорганизация всей службы продолжается по настоящее время.

Документация судебно-медицинской экспертизы.

Каждый случай  проведения  судебно-медицинского  исследования

должен быть надлежащим образом документирован,  при чем по форме, пре-

дусмотренной законом.  Во  всех случаях проведения судебно-медицинской

экспертизы составляется заключение (акт).  Если исследование  произво-

дится на  основании  постановления  следственных  органов о назначении

экспертизы, то составляемый экспертном отчет  называется  заключением.

При судебно-медицинском исследовании,  которое предпринимается по нап-

равлению органов милиции или прокуратуры (без  постановления)  пишется

акт. В вводной части заключения заносятся паспортные данные свидетель-

ствуемого (погибшего), указывается где, когда и кем проводится экспер-

тиза и приводятся обстоятельства происшествия. Описательная часть зак-

лючения должна излагать ход экспертизы и найденных при этом фактов.  В

выводах эксперта (заключение,  мнение) следует отражать научно обосно-

ванные результаты,  вытекающие из описательной части и ответы на  пос-

тавленные перед экспертном вопросы. Кроме того, в выводах (заключении)

эксперт может отвечать на вопросы,  хотя и не поставленные на разреше-

ние экспертизы,  но  очевидные для эксперта и вытекающие из самой экс-

пертизы. Заключение (акт)  должно  передаваться  органам,  назначившим

экспертизу, не позднее чем через трое суток, кроме случаев, когда экс-

перт по уважительным причинам не может за этот срок закончить  экспер-

тизу.

 

Танатология.

Наука, занимающаяся изучением вопросов смерти и умирания, на-

зывается танатологией (от греческого смерть - танос). Процесс умирания

может быть быстрым, а может быть длительным. Различают несколько пери-

одов в процессе умирания.

2Преагональное состояние 0:  слабый, частый пульс, бледность или

пятнистость кожных покровов, дыхание поверхностное, частое. В этот пе-

риод организм пытается включить компенсанторные механизмы,  направлен-

ные на поддержание и нормализацию основных жизненных функций.  Преаго-

нальное состояние  может  длиться несколько часов,  даже если лечебная

помощь не осуществляется.

Агональное состояние 0: начало агонии (не при всех видах умира-

ния) весьма четно регистрируется терминальной паузой. Она характеризу-

ется тем,  что после учащенного дыхания внезапно наступает его  полное

прекращение. Пауза  длится до 2-4 минут.  Вслед за этим начинается не-

посредственно агония, включающая единственный поверхностных вдох, амп-

литуда дыхательных  движений нарастает,  человек как бы хватает воздух

ртом. Вследствии нарушения дыхательного  акта  полностью  прекращается

дыхание. Кора  головного  мозга выключается,  хотя на супмолекулярном

уровне процессы жизни мобилизуются и  продолжаются.  Резко  изменяется

внешний вид умирающего: лицо становится бледным, землистым, нос зоост-

рен, роговица теряет свой блеск, приоткрывается рот.

Клиническая смерть 0: начинается с момента прекращения деятель-

ности коры головного мозга, дыхания, кровообращения и продолжается 4-7

минут, в течение которых чаще всего оказываются реанимационные  мероп-

риятия. Констатирование факта смерти является важнейшим моментом в де-

ятельности судебного врача,  в еще более важным - в деятельности леча-

щего врача.  Не трудно определить факт смерти через 6-8 часов после ее

наступления, когда появляются явные трупные явления. Трудно ориентиро-

ваться первые 1-2 часа. В условиях больницы этот вопрос решить нетруд-

но так как имеется различная аппаратура, тем не менее в соответствии с

существующим положением  трупы лиц,  умерших в больнице,  передаются в

морг не ранее чем через 2 часа после наступления смерти то есть не ра-

нее появления на трупе абсолютных признаков смерти - трупных пятен.  В

настоящее время для  констатации  смерти  используют  ориентирующие  и

достоверные признаки смерти.  К ориентирующим относят: неподвижное по-

ложение тела,  бледность кожи,  отсутствие сознания, дыхания, пульса,

сердцебиение, отсутствие чувствительности на болевые раздрожения, отс-

тутствие реакции зрачка на свет.  У судебно-медицинского эксперта  при

работе на  месте происшествия чаще всего не возникают сомнения в факте

смерти так как к этому времени хорошо видны абсолютные признаки  смер-

ти: наличие трупных пятен и трупного окоченения,  снижения температуры

тела ниже + 20 градусов, высыхание склеры и роговицы, признак Белогла-

зова (изменение формы зрачка при надавлевании - кошачий глаз).

Трупные явления

Трупные явления разделяются на ранние (в 1-е сутки после  смерти)

и поздние (становятся заметными со 2-х суток).

К ранним относятся: охлаждения, высыхание, трупные пятна, трупное

окоченение, аутализ.

ОХЛАЖДЕНИЕ ТРУПА.

Охлаждение трупа  -  для  диагностики  давности смерти имеет лишь

ориентировачное знание,  т.к.,  наряду с другими факторами, еще не из-

вестно, какая температура тела была в момент умирания, а она может ко-

лебаться в значительных пределах не только у больных, но и у здоровых.

В теле умершего прекращается теплопродукция и происходит охлажде-

ние трупа до температуры окружающей  среды.  Температура  трупа  может

быть и ниже температуры среды за счет испарения влаги.  Процесс завер-

шается обычно к  концу  первых  суток.  Быстрее  охлаждаются  открытые

участки (кисти,  лицо), их охлаждение можно заметить уже через 1-2 ча-

са, медленее-подмышечная впадина.  Рекомендуется измерение температуры

в прямой кишке и глубокая термометрия (печени) с помощью электротермо-

метра со специальными игольчатыми датчиками.  Теплоотдача  зависит  от

внешних условий:  температуры воздуха, влажности, венциляции, одежды и

ее характера.  Имеют значение и индивидуальные  особенности:  развитие

подкожно-жировой клетчатки  (обладание  низкой теплопроводностью,  она

замедляет охлаждение),  возраст (у детей быстрее), причина смерти (при

отравлении алкоголем,  мышьяком быстрее, кровопотеря - ускоряет), поэ-

тому результаты термометрии имеют очень относительные значения.

В С Ы Х А Н И Е

Высыхание  развевается в связи с испарением  влаги  с  поверхности

тела. Испарение  влаги-физиологический,  постоянно компенсируемый про-

цесс, происходящий в живом  организме.  После  смерти  физиологическое

равновесие между  потерей и пополнением жидкости нарушается,  организм

начинает терять влагу путем конвенции и испарения.  В местах,  которые

при жизни наиболее увлажнены (губы, склеры), высыхание проявляется ин-

тенсивно и преставлено в виде участков пергаментной плотности. На ско-

рость и интенсивность влияют условия среды - температура воздуха,  пе-

ремещение воздуха и индивидуальные особенности-степень питания,  обез-

воженность, одежда.  Высыхание  кожных покровов и слизистых начинаются

сразу же после наступления смерти, но визуально проявляется через нес-

колько часов. Начинается с роговиц открытых или приоткрытых глаз (пят-

на Ларше - подсыхание в форме треугольника через 4-5 часов после смер-

ти). Эпидермис  предохраняет  кожу от высыхания,  поэтому там,  где он

повреждается, создаются условия для высыхания (ссадины,  борозды). От-

сутствие прямой  зависимости  между скоростью высыхания и сроком после

смерти, а также множество влияющих факторов,  препятствуют использова-

нию для диагностики давности смерти.

Т Р У П Н Ы Е  П Я Т Н А

Трупные пятна  -  после  прекращения сердечной деятельности кровь под действием силы тяжести стекает в ниже  расположенные  части  тела.

Потерявшие тонус сосуды расширяются и переполняются кровью. Появляются

трупные пятна через 2-3 часа.  1 стадия -  гипостаз  -  малоизмененная

кровь содержится в сосудах, при нажатии выдавливается из них, поэтому

трупные пятна исчезают,  при переворачивании  полностью  перемещаются.

Стаз (диффузия) - через 12-15 часов плазма пропотевает, продукты гемо-

лиза пропитывают ткани,  кровь сгустившаяся, поэтому трупные пятна при

нажатии бледнеют и перемещаются частично.  Имбибиция - через 24-35 ча-

сов, распад эритроцитов и пропитывание окружающих тканей плазмой с ге-

моглобином. Не бледнеют и не исчезают. Трупные пятна зависят от состо-

яния крови:  жидкая кровь-трупные пятна обильные,  малокровие-выражены

слабо.

1Значение:

1. Достоверный признак смерти.

2. Определение времени смерти,  при этом необходимо  учитывать  и время восстановления окраски.

3. Установление причины смерти при отравлениях.

4. Перемещение трупа.

5. При наличии предметов под трупом,  в местах сдавления  трупные пятна не образуются, т.к. сдавлены сосуды.

Т Р У П Н О Е  О К О Ч Е Н Е Н И Е

Трупное окоченение - сокращение мышц у живого человека происходит

в результате взаимодействия мышечного белка с АТФ,  которая  при  этом

расщепляется с выделением большого количества энергии. Эта энергия ис-

пользуется для механической работы мышц. Расслабление связано с ресин-

тезом АТФ  из  АДФ в присутствии кислорода.  В мышцах трупа постепенно

происходит распад АТФ и сокращение мышц, а т.к. кислорода нет, реситез

не происходит и мышцы не расслабляются.

Трупное окоченение интенсивно при отравлении стрихнином,  цикуто-

токсином, кислотами и т.д.; слабо-гемолитическими ядами, наркотиками и

т.д. При асфиксии - быстрее из-за  судорог.  При  высокой  температуре

быстрее развивается и разрешается, т.к. биохимические реакции протека-

ют с поглощением тепла.

Развивается трупное  окоченение через 3-4 часа,  через 8-14 часов все мышцы в состоянии трупного окоченения.  Разрешается через 2-3 дня.

Развитие и разрешение по нисходящему типу.  Трупное окоченение,  нару-

шенное через 10-12 часов после смерти, не восстанавливается.

1Значение:

1. Достоверный признак смерти.

2. Давность смерти.

3. Фиксируется поза.

4. Были ли манипуляции с трупом.

А У Т О Л И З

Аутолиз -  свойство биологических объектов разлагать гидролитичес-

ким путем собственные структуры под действием ферментов. После наступ-

ления смерти в отдельных органах и тканях в течение некоторого времени

еще продолжается продукция ферментов.  Активная деятельность ферментов

(пепсин, трипсин и т.д.) не всегда прекращается сразу после смерти,  а

также клетки распадаются,  и освобождаются ферменты,  в норме изолиро-