Профилактика и лечение осложнений после операции удаления зуба у пациентов с различным уровнем гигиены полости рта

Основной причиной воспалительной реакции являлось наличие периодонтитного «причинного» зуба, низкий уровень гигиены, а также технические сложности при удалении корней с явлениями гиперцементоза. На верхней челюсти альвеолит наблюдали у – 89 больных (46,4%), на нижней у 103 человек (53,6%), причем у 107 человек (55,7%) альвеолит развился после удаления зуба по поводу обострения хронического периодонтита, а у 85 больных (44,3%) – после удаления ретенированного дистопированного третьего моляра, который ранее был лечен по поводу перикаронарита. В зависимости от проведенного лечения все больные были разделены на 2 группы, основную и контрольную. основная группа разделена на 3 подгруппы:

1 подгруппа  (20,8% больных) – в которой перед  оперативным вмешательством проводилось  обезболивание, профессиональная гигиена полости рта, а после кюретажа лунки и удаления остатков тромба - медикаментозная обработка лунки с последующим введением препарата «Альвеост-Й» (ЗАО «Полистом», Россия) - остеокондуктивного средства с импрегнацией йодоформа, являющегося композицией органических (костный коллаген I типа) и неорганических (гидроксиапатит натрия) компонентов).

2 подгруппа (17,7% больных) – в  которой перед оперативным вмешательством  проводилось обезболивание, профессиональная  гигиена полости рта, а после  кюретажа лунки и удаления остатков тромба - медикаментозная обработка лунки с последующим введением препарата «Индост-Л» (ЗАО «Полистом», Россия) - остеокондуктивного средства с импрегнацией линкомицина, являющегося композицией органических (костный коллаген I типа) и неорганических (гидроксиапатит натрия) компонентов.

3 подгруппа (19,8% больных) – в  которой перед оперативным вмешательством  проводилось обезболивание, профессиональная  гигиена полости рта, а после  кюретажа лунки и удаления  остатков тромба - медикаментозная обработка лунки с последующим введением препарата «Тахокомб» (ф. «Nycomed», Австрия) - специфического кровоостанавливающего средства местного действия, содержащего антибактериальный компонент (метронидазол), концентрированный фибриноген и тромбин.

В контрольной  группе (41,7% больных) после обезболивания, кюретажа и удаления остатков тромба проводилась медикаментозная обработка  лунки и дальнейшее заживление проходило  под кровяным сгустком (табл. 1).

Таблица 1

Распределение исследуемых пациентов по полу и возрасту

*Примечание: n – количество пациентов

Для учета  клинических форм альвеолитов и  распределения больных в основной и контрольной группах использовали классификацию Н.М. Гордиюка (1979) в модификации А.М. Солнцева (1982), согласно которой выделялись три формы заболевания: серозная, гнойная и гнойно-некротическая (табл. 2). Послеоперационная медикаментозная терапия во всех группах включала: «Азитрокс» или «Суммамокс» по 250-500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней, «Цетрин» по 0,2 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней. В послеоперационном периоде у всех больных использовали лазеротерапию аппаратом «Оптодан» - первые 5 процедур на 1-м канале с экспозицией 2 мин, затем 5 процедур - на 2-м канале с той же экспозицией по 2 мин в течение 3-4 дней и фонофорез гидрокортизоном с использования аппарата «Витязь».

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от формы альвеолита

Обследование  больных проводилось по общепринятой клинической методике: опрос, осмотр и специальные методы лечения. В  работе были использованы математические показатели индексов: папиллярно-маргинально-альвеолярного  – ПМА (Parma, 1960), ПИ – пародонтального (A. Russel, 1956), гингивального (Loe H., Silness J., 1967), индекса гигиены полости рта (J.C.Green, J.R.Vermillion. 1969), индекса гигиенического состояния полости рта (Федорова-Володкина, 1978), а также показатели пробы Шиллера-Писарева. Для оценки состояния костных структур проводились рентгенографические исследования (прицельная близкофокусная и обзорная рентгенография).

Определение миграции лейкоцитов в полость рта  и количества десквамированных эпителиальных  клеток (проба Ясиновского) проводилось с целью исследования выраженности воспалительных изменений в полости рта в до- и послеоперационном периоде по следующей методике: натощак пациент полоскал полость рта физиологическим раствором натрия хлорида в течение 5 минут, затем, после пятиминутного перерыва, пациент прополаскивал полость рта 15 мл физиологического раствора в течение 10 секунд. Данную порцию смывной жидкости собирали в пробирку и производили подсчёт форменных элементов и эпителиальных клеток в камере Горяева. В норме количество мигрировавших лейкоцитов составляет 80 – 120 клеток в 1 мкл, из них 90 – 98%жизнеспособных; эпителиальных клеток – 25-100 в 1 мкл.

Методы профессиональной гигиены полости рта включали консультацию врача с формированием у пациента положительной мотивации к выполнению им правил гигиены полости рта и проведением контролируемой чистки зубов. Далее проводилась ирригация полости рта растворами антисептиков (хлоргексидин, фурацилин, метрагил-дента) или настоями лекарственных трав (зверобой, ромашка, шалфей, календула, эвкалипт). Затем проводилось непосредственное удаление зубных отложений с помощью ультразвукового скайлера Varios 750 LUX с эллиптической вибрацией кончика с частотой 25000-30000 Гц за счет колебания тонких металлических пластинок при подаче низковольтного электрического сигнала. Обработанные поверхности зубов полировались абразивными пастами: Unit Dose, (Oral-B), Detartrine (Septodont) и Nupro (Dentsply), затем проводилась флюоризация зубов с использованием фторосодержащих гелей, лаков и ополаскивателей: Fluoridin Gel № 5 (Voco), Pro Fluorid gelee (Voco), Bifluorid 12 (Voco), Fluocal (Septodont), Vernident (Voco), Fluramon (Voco), Pro Fluorid M (Voco). Общая продолжительность профессиональной очистки зубов - 40 минут.

Микробиологические  исследования проводились с целью изучения состояния биоценоза полости рта в до- и послеоперационном периоде. Объектами исследований являлись ротовая жидкость и налёт в области корня языка. Исследования произведены в динамике у 192 больных. В группу сравнения вошло 104 здоровых лица.

Забор материала  с корня языка исследуемых  производили натощак стерильным тампоном, который затем помещали в пробирку с сахарным мясо-пептонным  бульоном; ротовую жидкость также  собирали натощак  в стерильную пробирку в течение 5 минут. Выделение микроорганизмов кокковой группы осуществляли с использованием специальных питательных сред: желточно-солевого и кровяного агара. Посев на питательные среды для получения изолированных колоний и определения количественного состава изучаемых объектов проводили методом по Gould (1979). При микроскопии использовали окраску по Граму. Патогенные свойства выделенной культуры микроорганизмов изучали по способности вырабатывать гемолизин, фибринолизин, гиалуронидазу, плазмокоагулазу. Для обнаружения в исследуемых объектах грибов рода Candida проводили посевы на плотную питательную среду Сабуро. Для подавления роста сопутствующих бактерий перед посевом к среде добавляли антибактериальные препараты. Посевы культивировали при температуре 30⁰ С. Полученные изоляты исследовали на 5 – 6 день.

Для определения  видового состава микрофлоры и ее количественной характеристики в динамике проводили бактериоскопические  исследования до и после окончания  лечения у пациентов с различными формами альвеолитов. Первый забор материала из лунки проводили в день обращения пациента: при серозной форме - с поверхности сохранившегося кровяного сгустка, при гнойной и гнойно-некротической формах материал получали при кюретаже лунки. Повторное исследование при серозных формах - на 3-4 сутки; при гнойных - на 5-7 сутки; при гнойно-некротических - на 7-10 сутки. Полученный материал наносили на обезжиренное предметное стекло, фиксировали смесью Никифорова в течение 5 минут, окрашивали гематоксилин-эозином. Всего изучено 104 препарата.

Иммунологические исследования проводились с целью изучения общей и местной неспецифической резистентности организма. Материалом для исследования служили сыворотка крови и ротовая жидкость. Кровь брали из локтевой вены натощак и центрифугировали. Ротовую жидкость получали после предварительного ополаскивания полости рта водой натощак путём сплёвывания в градуированную пробирку  в течение 5 минут.

В сыворотке  крови определяли содержание иммуноглобулинов класса A, G, M; в ротовой жидкости исследовали  содержание S ІgA и лизоцима. Для исследования иммуноглобулинов в крови и ротовой жидкости применяли твердофазный метод иммуноферментного анализа.

Определение содержания лизоцима в ротовой жидкости проводили  по методике Parry (1973). Исследована ротовая жидкость и сыворотка крови у всех больных в динамике наблюдения. Всего проведено 540 исследований.

С целью оценки состояния процессов  свободнорадикального окисления и  системы антиоксидантной защиты полости рта изучали следующие  показатели ПОЛ: содержание малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК), оснований Шиффа (ОШ) по методике Ю.А. Владимирова и А.И. Арчакова (1972) на фотоколориметре КФК–2 МП. Кроме того, проводилось определение индуцированного перекисного гемолиза эритроцитов (ПГЭ). Изучались также ферменты АОЗ: супероксиддисмутаза (СОД) и каталаза (К) по методике Ч.Р. Рагимова с соавт. (1991).

Исследование уровня сиаловых кислот в сыворотке крови произведено  в динамике у 192 больных. Полученные результаты сравнивали с результатами у практически здоровых лиц (104 человека). Всего проведено 296 исследований. Определение уровня сиаловых кислот в сыворотке крови производили по реакции с уксусно-сернокислым реактивом (реакция Гесса). По содержанию сиаловых кислот судили о степени выраженности воспалительного процесса. Все вышеперечисленные исследования проведены на базе специализированной лаборатории Ставропольского государственного аграрного университета (зав. лабораторией, профессор В.П. Толоконников).

Материалы исследования подвергнуты математической обработке на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Exel 2007, Statistica for Windous 5.0. Результаты представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). Достоверность различий (р) между значениями в разные периоды времени внутри каждой из групп пациентов оценивалась с помощью Т-критерия Вилкоксона (для сопоставления показателей, измеренных в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых). Для сопоставления двух, трех или более эмпирических распределений одного и того же признака использовали χ² - критерий Пирсона. При сравнении значений исследуемого показателя в разных группах в аналогичные периоды времени для оценки достоверности различий использовался U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и метод ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЙ

Для реализации поставленной задачи был проведен анализ амбулаторных карт и журналов плановых оперативных вмешательств 3 хирургических  отделений стоматологических поликлиник г. Ставрополя: «Краевой клинической стоматологической поликлиники» (ККСП), «Стоматологической поликлиники №1» и «Стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии» за 7 последние лет (2003 – 2010).

Проведенный анализ показал, что подавляющее  большинство хирургических амбулаторных вмешательств в полости рта относилось к операции удаления зуба, которая была произведена у 89785 больных, что составило 54,3% от общего количества обратившихся на амбулаторный приём (165230 больных). У 83560 больных (93,1% всех экстракций) имело место типичное удаление, а у 6225 (6,9%) больных – сложное (атипичное) удаление зуба. Среди 89785 пациентов, обратившихся за исследуемый период времени на амбулаторный хирургический стоматологический приём женщин было 53641 (59,7%), мужчин – 36144 (40,3%). Преобладали лица старше 40 лет, которые составили 55679 человек (62% от числа всех обратившихся).

Всего за анализируемый  период отмечено 6745 (8,1% от всех экстракций) случаев альвеолита лунки после  типического удаления зуба, 1796 альвеолитов – после атипичного (сложного) удаления зуба (28,9%), всего 8541 альвеолит, возникший после 89785 удалений зубов, что составляет 9,5%.

На основе анализа архивных карт амбулаторных больных установлено, что альвеолиты чаще возникали после удаления моляров (в среднем, у 73,7% больных), реже - после удаления премоляров (19,4%). В среднем, у 10,2% больных альвеолит встречался после удаления резцов или клыков (рис. 1). Воспаление лунки чаще регистрировалось на нижней (64,3%), чем на верхней челюсти (35,7% больных), причем у 63,4% больных альвеолит развился после удаления нижних зубов мудрости.

Рис. 1. Частота встречаемости альвеолита после удаления зубов верхней  челюсти, справа - частота встречаемости альвеолита после удаления зубов нижней челюсти

Чаще всего  альвеолит возникал после удаления зубов по поводу хронического и обострения хронического периодонтита (75,6%), по поводу затрудненного прорезывания зуба мудрости (23,9%), реже всего - по поводу пародонтита (0,5%).

Полученные  данные о высокой частоте альвеолитов, возникающих после удаления зубов  по поводу хронического и обострения хронического периодонтита, объясняются  наличием длительно существующих хронических  очагов одонтогенной инфекции в периодонте и челюстных костях. Высокая (до 23,9% случаев) частота встречаемости альвеолита после хирургических манипуляций по поводу затрудненного прорезывания зуба мудрости, связана, по-видимому, с большим объемом операционной травмы и длительностью самого вмешательства, а также с активностью микрофлоры ретромолярной области и патологических костных карманов. Определенный интерес в этой связи представляют данные о формах альвеолитов, зарегистрированных в картах амбулаторных больных за исследуемый период времени.