Профилактика и лечение осложнений после операции удаления зуба у пациентов с различным уровнем гигиены полости рта

У больных 3 подгруппы  через 5 суток после начала лечения  микрофлора из ротовой жидкости была высеяна у 6 человек (n=38). Количество её выявлено в пределах 1.0х10⁶ в 1 мм³. У 2 больных это были стафилококки (St.Epidermidis), у 4 больных это были стрептококки (у 2 - Str.Mutans, у 2 - Str.Salivarius). Патогенных свойств микрофлора не проявляла.

Микробная флора со слизистой оболочки языка была высеяна у 8 больных. Количество её было в пределах 1.0х10⁷ в 1 мм³. В чистых культурах у 4 больных это были стрептококки (у 2 - Str.Mutans, у 2 - Str.Salivarius), у 2 – стафилококки (St.Aureus), в 2 случаях определялась смешанная флора (St.Aureus+Str.Mutans). У 2 больных была выявлена слабая гемолитическая активность.

Сопоставляя видовой состав микробной флоры  ротовой жидкости и налёта языка  в день обращения и через 5 суток  после начала лечения, можно отметить, что он был почти однотипным у больных всех исследуемых групп. Основные различия отмечались в количестве микрофлоры и её патогенных свойствах, особенно через 5 суток после начала лечения: микрофлора у пациентов 1, 2 и 3 подгруппы основной группы в количественном отношении была на порядок ниже, чем у пациентов контрольной группы и не проявляла явных патогенных свойств. Этот факт можно объяснить усилением локальной резистентности полости рта в результате использования для заполнения костного дефекта лекарственных средств, оказывающих помимо гемостатического и адсорбирующего действия, выраженного антибактериального эффекта (препараты «Альвеост-Й», «Индост-Л» и «Тахокомб»).

Исследование  содержание секреторного ІgA в ротовой  жидкости и иммуноглобулинов А, G, М  в сыворотке крови показало следующее.

Содержание  секреторного ІgA в ротовой жидкости у больных контрольной группы на  день первичного осмотра составило 96,07+1,17 мг/л, у больных 2 подгруппы – 96,82+1,04 мг/л, у больных 3 подгруппы – 97,87+2,05 мг/л, у больных 3 подгруппы – 97,15+1,32 мг/л (при показателе 99,09+1,32 у здоровых лиц).

Через 5 дней после  начала лечения уровень секреторного ІgA в ротовой жидкости у больных 1 подгруппы равнялся 94,27+8,03 мг/л, у больных 2 подгруппы - 106,82+7,17 мг/л, у больных 3 подгруппы – 115,36+10,12 мг/л, у больных контрольной группы – 115,51+11,32 мг/л, то есть отмечалось достоверное (p<0,05) увеличение содержания секреторного ІgA у больных 1, 2 и 3 групп, которым проводились лечение с использованием препаратов «Альвеост-Й», «Индост-Л» и «Тахокомб», в то время как у больных контрольной группы показатели остались практически без изменения.

Известно, что  в норме концентрация IgG, ІgA и IgM в плазме составляет соответственно 10, 3 и 3 мг/мл. Содержание ІgA в сыворотке крови у больных контрольной группы в день обращения составило 1,82+0,16 мг/мл, 1 подгруппы – 1,83+0,12 мг/мл, 2 подгруппы – 1,84+0,08 мг/мл, 3 подгруппы – 1,82+0,14 мг/мл (при показателе 2,62+0,38 мг/мл у здоровых лиц).

Содержание  ІgG в сыворотке крови у больных  контрольной группы составило в день первичного осмотра 7,47+0,87 мг/л, 1 подгруппы – 7,07+0,54 мг/л, 2 подгруппы – 7,69+0,47 мг/л, 3 подгруппы – 7,51+0,02 мг/л (при показателе 10,88+1,75 мг/л у здоровых лиц).

Содержание  ІgМ в сыворотке крови у больных  контрольной группы составило в день обращения 1,22+0,09 мг/л, 1 подгруппы – 1,22+0,06 мг/л, 2 подгруппы – 1,21+0,01 мг/л, 3 подгруппы – 1,22+0,03 мг/л (при показателе 1,31+0,18 мг/л у здоровых лиц).

Через 5 дней после  начала лечения содержание: ІgA в  сыворотке крови у больных контрольной группы составило 1,75+0,12 мг/л, 1 подгруппы – 1,89+0,15 мг/л, 2 подгруппы – 2.14+0,12 мг/л, 3 подгруппы – 2,10+0,26 мг/л;

ІgG у больных  контрольной группы - 7,54+0,91 мг/л, 1 подгруппы – 8,63+0,75 мг/л, 2 подгруппы – 8,07+0,76 мг/л, 3 подгруппы – 8,47+0,85 мг/л;

ІgМ у больных  контрольной группы - 1,23+0,08 мг/л, 1 подгруппы – 1,25+0,07 мг/л, 2 подгруппы – 1,26+0,09 мг/л, 3 подгруппы – 1,29+0,03 мг/л.

Таким образом, можно отметить, что на день обращения  у больных всех исследуемых групп  отмечалось пониженное, по сравнению с показателями здоровых лиц, содержание иммуноглобулинов А, G, М в сыворотке крови.

У больных 1, 2 и 3 подгрупп через 5 суток после начала лечения на фоне использования препаратов «Альвеост-Й», «Индост-Л» и «Тахокомб» отмечалось увеличение содержания иммуноглобулинов в сыворотке  крови (в большей степени это касалось ІgA и ІgG и в меньшей – ІgМ). У больных в контрольной группе эти показатели остались на исходном уровне.

Содержание  лизоцима в ротовой жидкости в  группе здоровых лиц составило 0,43+0,04 г/л (n=104). На день первичного осмотра у больных контрольной группы средний показатель содержания лизоцима в ротовой жидкости составил 0,42+0,07 г/л, у больных 1 подгруппы - 0,42+0,04 г/л, у больных 2 подгруппы – 0,41+0,03 г/л, у больных 3 подгруппы – 0,41+0,04 г/л.

Через 5 дней после  начала лечения уровень содержания лизоцима у больных контрольной  группы составил 0,39+0,02 г/л, у больных 1 подгруппы – 0,53+0,04 г/л, у больных 2 подгруппы – 0,59+0,05 г/л, у больных 3 подгруппы – 0,64+0,05 г/л.

Таким образом, у больных 1, 2 и 3 подгрупп через 5 дней после начала лечения с использованием препаратов «Альвеост-Й», «Индост-Л» и  «Тахокомб» отмечалось достоверное  увеличение содержания лизоцима в ротовой  жидкости (p<0,05). У больных контрольной группы (заживление раны под кровяным сгустком) показатели оставались на прежнем уровне.

В группе здоровых лиц повышенная реакции адсорбции  микроорганизмов  (РАМ) отмечена у 29,47+1,25% обследованных, удовлетворительная - у 38,30+1,33%, пониженная – у 32,23+1,28%. У больных контрольной группы на день первичного осмотра повышенная РАМ имела место у 22,51+1,27% пациентов, удовлетворительная – у 23,41+2,04%, пониженная – у 32,57+1,16%. У больных 1 подгруппы: повышенная РАМ - у 26,24+1,68%, удовлетворительная – у 42,35+1,96%, пониженная – у 31,41+1,82%. У больных 2 подгруппы: повышенная РАМ - у 26,12+1,61%, удовлетворительная – у 41,31+1,84%, пониженная – у 32,57+1,16%. У больных 3 подгруппы: повышенная РАМ отмечена у 26,28+2,32% обследованных, удовлетворительная – у 41,43+3,21%, пониженная – у 32,29+1,39%.

Через 5 дней после  начала лечения у больных контрольной  группы повышенная РАМ выявлена у 25,23+1,56% пациентов, удовлетворительная – у 41,31+1,82%, пониженная – у 41,36+1,74%. У больных 1 подгруппы: повышенная РАМ - у 24,44+1,68% больных, удовлетворительная – у 42,71+1,42%, пониженная – у 39,85+1,54%. У больных 2 подгруппы: повышенная РАМ – у 29,44+1,20%, удовлетворительная – у 46,23+2,16%, пониженная – у 24,33+1,25%. У больных 3 подгруппы: повышенная РАМ выявлена у 28,12+1,13% пациентов, удовлетворительная – у 46,13+1,44%, пониженная – у 25,75+1,75%.

Таким образом, у больных 1, 2 и 3 подгрупп через 5 дней после начала лечения с использованием препаратов «Альвеост-Й», «Индост-Л» и  «Тахокомб» отмечалось увеличение числа пациентов с повышенной и удовлетворительной РАМ и снижение количества больных с пониженной РАМ. У больных в контрольной группы (заживление под кровяным сгустком) это соотношение не изменилось.

Одним из этапов исследования было определение содержания сиаловых кислот в сыворотке крови. На день обращения уровень сиаловых кислот в сыворотке крови у больных контрольной группы был на уровне 2,87+0,27 ммоль/л, у больных 1 подгруппы – 2,86+0,18 ммоль/л, 2 подгруппы – 2,86+0,27 ммоль/л, 3 подгруппы – 2,85+0,29 ммоль/л (при показателе 1,95+0,18 ммоль/л у здоровых лиц).

Через 5 дней после начала лечения определяемый показатель составил у больных контрольной  группы 2,81+0,25 ммоль/л, 1 подгруппы – 2,84+0,37 ммоль/л, 2 подгруппы – 1,98+0,23 ммоль/л, 3 подгруппы – 1,97+0,42 ммоль/л .

Анализируя  данные по содержанию сиаловых кислот в сыворотке крови у больных  с альвеолитом на день обращения (в среднем по группе - 2,86+0,25 ммоль/л) с данными их содержания у здоровых (1,95+0,19 ммоль/л), можно пояснить их достоверное повышение (p<0,05) наличием у больных очагов хронической инфекции в полости рта. Проведение профилактических мер по нормализации уровня гигиены полости рта у больных всех групп позволил приблизить содержание сиаловых кислот в сыворотке крови к норме. 

Определение показателей  лейкоцитограммы периферической крови  также входило в план настоящего исследования. В группе здоровых исследуемых  лиц общее количество лейкоцитов составило 2,82+0,36х10⁹/л: нейтрофильных лейкоцитов – 64,34+1,86% (палочкоядерных – 3,66+0,17%, сегментоядерных – 60,68+2,02%), эозинофильных лейкоцитов – 2,71+0,13%, лимфоцитов – 27,63+1,34%, моноцитов – 5,32+0,71%.

У больных контрольной  группы в день первичного осмотра  показатели лейкоцитограммы составили - общее количество лейкоцитов - 5,82+0,12 х 10⁹ /л: нейтрофильных лейкоцитов - 66,43+1,72% (палочкоядерных – 2,35+0,05%, сегментоядерных – 64,08+2,34%), эозинофильных лейкоцитов – 3,71+0,17%, лимфоцитов – 25,59+1,45%, моноцитов – 4,27+0,64%.

У больных 1 подгруппы: общее количество лейкоцитов – 5,84+0,37 х 10⁹ /л: нейтрофильных лейкоцитов – 67,52+1,78% (палочкоядерных – 2,41+0,24%, сегментоядерных – 65,11+0,63%), эозинофильных лейкоцитов – 3,83+0,29%, лимфоцитов – 24,49+1,42%, моноцитов – 4,16+0,34%.

У больных 2 подгруппы: общее количество лейкоцитов – 5,97+0,48 х 10⁹ /л: нейтрофильных лейкоцитов – 67,16+1,35% (палочкоядерных – 2,30+0,16%, сегментоядерных – 64,86+1,27%), эозинофильный лейкоцитов – 3,54+0,27%, лимфоцитов – 24,73+1,14%, моноцитов – 4,57+0,23%.

У больных 3 подгруппы: общее количество лейкоцитов – 5,83+0,59 х 10⁹ /л: нейтрофильных лейкоцитов – 67,25+1,14% (палочкоядерных – 2,31+0,05%, сегментоядерных – 64,94+1,32%), эозинофильных лейкоцитов – 3,51+0,37%, лимфоцитов – 24,48+1,04%, моноцитов – 4,76+0,33%. Через 5 дней после начала лечения показатели лейкоцитограмм у исследуемых больных существенно не изменялись.

Таким образом, анализируя результаты оценки общего и местного статуса больных альвеолитом, установлено, что у большинства  из них (69,8%) имели место различного рода хронические очаги инфекции в тканях пародонта, периапикальных тканях и другие, не связанные с предметом вмешательства. Отражением этого явился количественный рост микробной флоры полости рта (ротовой жидкости и налёта языка), повышение числа штаммов, проявляющих патогенные свойства.

На день первичного осмотра у всех исследованных  больных отмечалась активация процессов  ПОЛ и снижение активности системы  антиоксидантной защиты в полости  рта, пониженное содержание иммуноглобулинов А, G, М в сыворотке крови, падение уровня секреторного ІgА и лизоцима в ротовой жидкости. Концентрация сиаловых кислот в сыворотке крови была достоверно повышена (p<0,05), количество лиц с оптимальной реакцией адсорбции организмов эпителием полости рта было низким.

В основной группе в первые сутки после начала лечения отмечено одно повторное посещению по поводу луночкового кровотечения (серозая форма альвеолита), на вторые сутки - из основной группы обратилось 2 больных с кровотечением (с гнойным альвеолитом). В контрольной группе только в первые сутки обратилось 14 человек (17,6%) с кровотечением: 5 (6,3%) – лечились по поводу серозного альвеолита, 4 (5%) – по поводу гнойного и 5 (6,3%) – по поводу гнойно-некротического альвеолита. На вторые сутки тенденция развития данного осложнения сохранялась: обратилось по 3 (3,4%) пациента с серозным и гнойным и 2 пациента (2,5%) с гнойно-некротическим альвеолитом. В последующие 2-е суток в контрольной группе обратилось с кровотечением 3 человека (3,4%). Таким образом, использование препаратов «Альвеост-Й», «Индост-Л» и «Тахокомб» для послеоперационного заполнения лунки зуба позволило сократить количество осложнений в виде луночкового кровотечения в основной группе до 2,7%.

Результаты  исследования показали, что переходу от серозной к гнойной форме альвеолита способствует неудовлетворительная гигиена полости рта, в том числе за счет изменения видового состава микрофлоры и активизации оппортунистической инфекции. Стадии развития инфекции при альвеолите в целом соответствуют основным параметрам клинических проявлений данного заболевания. При развитии инфекции в начальной и флегмонозной стадиях, а также в стадии абсцесса в клинике соответствуют серозная, гнойная и гнойно-некротическая стадии заболевания. Сроки развития инфекции при альвеолите варьируют от 0-3 дней (аэробы, факультативные анаэробы) до 3-7 (смешанная популяция) и более 7 дней (анаэробы).

Следует отметить, что в исследуемых группах  пациентов послеоперационный процесс  протекал по-разному. У всех пациентов  основной группы послеоперационный  период протекал достаточно гладко, у 2 (1,8%) больных основной группы и 9 (11,3%) больных контрольной группы потребовалось повторное хирургическое вмешательство в виде ревизии лунки, в связи с усилением местного воспалительного процесса.

Клинические исследования показали, что в основной группе наблюдения при серозной форме альвеолита боли исчезали через 0,97±0,06 суток (pΔ≤0,05), в то время, как в контрольной группе только через 1,85±0,04 суток. При гнойной форме альвеолита боли у больных основной группы сохранялись и на вторые сутки, исчезая через 2,54±0,3 суток (pΔ≤0,05).

В контрольной  группе группе болевой синдром держался значительно дольше, причем боли были выраженные, резкие, постоянные, иррадиирующие  по ходу соответствующих ветвей тройничного  нерва и сохранялись до 3,44±0,04 дней. При гнойно-некротическом альвеолите боли также были интенсивными, и больные предъявляли жалобы на них в основной группе до 3,12±0,06 дней (pΔ≤0,05), в контрольной группе - до 5,41±0,08 дней.

Наиболее быстро менялись признаки перифокального воспаления: исчезновение гиперемии, отека слизистой оболочки вокруг лунки зуба и со стороны переходной складки (через 1,05±0,03 дня у больных серозным альвеолитом основной группы (pΔ≤0,05) против 2,15±0,03 контрольной группы, через 2,35±0,02 дня у больных с гнойным альвеолитом (pΔ≤0,05) против 3,88±0,07 контрольной группы и через 3,27±0,07 дня у больных с гнойно-некротической формой основной группы (pΔ≤0,05) против 6,67±0,02 у больных контрольной группы).

Полное очищение раны от гнойного отделяемого и зловонных гнойно-некротических масс отмечено через 1,76±0,06 суток у больных основной группы с гнойной формой заболевания против 2,92±0,02 контрольной группы и через 2,18±0,04 дня при гнойно-некротическом альвеолите против 4,62±0,04 группы сравнения (статистическая обработка по U-критерию Манна-Уитни не проводилась, поскольку в исследуемых выборках было зарегистрировано менее 3 признаков местного воспаления).

Гранулирование  лунки при серозной форме альвеолита начиналось через 4,82±0,05 суток в основной группе (pΔ≤0,05) против 5,26±0,04 контрольной группы, при гнойном альвеолите через 7,15±0,03 (pΔ≤0,05) против 8,69±0,05 контрольной группы, а при гнойно-некротической форме с 6,52±0,02 дня в основной группе (pΔ≤0,05) против 11,42±0,04 суток в контрольной группе.

Эпителизация  поверхности лунки зубов происходила  к 10,47±0,06 у больных основной группы (p≤0,01) против 13,62±0,04 при серозном альвеолите. При гнойном альвеолите зубов  эпителизация лунки осуществлялась в сроки 12,94±0,03 суток больных основной группы (p≤0,01) против 16,93±0,02 суток у больных в контрольной группе. При гнойно-некротической форме заболевания лунки зубов начинали эпителизироваться у больных основной группы к 13,24±0,05 дню (p≤0,01) против 18,85±0,03 в контрольной группе (табл. 3).