Профилактика и лечение осложнений после операции удаления зуба у пациентов с различным уровнем гигиены полости рта

Среди анализируемых форм альвеолитов преобладали гнойные (44,7%) и гнойно-некротические (42,5%). Довольно низкий процент (12,8%) больных с серозным альвеолитом можно объяснить  редким обращением пациентов в этой стадии заболевания, так как при  этой форме заболевания болевой симптом выражен слабо. Чаще всего имел место острый гнойный альвеолит – у 3013 больных (44,7% от общего количества воспалительных осложнений при типичном удалении зуба). Достаточно большое количество больных с гнойно-некротической формой альвеолита (2867 больных - 42,5% от общего количества воспалительных осложнений при типичном удалении зуба) может косвенно свидетельствовать как о крайне низком уровне гигиены, так и о высокой активности патогенной микрофлоры полости рта.

По данным анализа амбулаторных карт больных частота альвеолита с ростом травматичности вмешательства практически не возрастала. Так, если при типичном удалении зуба серозный и острый гнойный альвеолит развился соответственно у 865 и 3010 больных из 6745 (12,8 и 44,7%), то при сложном (атипичном) удалении частота его составила 203 и 831 случай на 1796 удалений зубов соответственно (11,2 и 46,2%). Полученные данные говорят о том, что причины возникновения альвеолита как после типичного, так и после сложного (атипичного) удаления зуба однотипны и носят системный характер, о чем свидетельствует ежегодная динамика встречаемости данного заболевания.

Серозные формы данного  осложнения преобладали в возрастных группах 15-19 и 20-29 лет -96 (1,1%) и 108 (1,3%) человек (различия статистически достоверны, p<0,05), что может объясняться высоким уровнем защитно-компенсаторных сил, свойственных молодому организму.

В возрастных группах 30-39, 40-49, 50-59 лет  по частоте встречаемости преобладали  больные с гнойным альвеолитом, в подавляющем количестве случаев в возрасте от 30 до 59 лет (в среднем, 34,5%). В пожилом и старческом возрасте (старше 65 лет) практически у всех больных встречались в основном гнойные и гнойно-некротические формы заболевания (29,4%). В этой возрастной группе только у 0,5% больных наблюдалась серозная форма альвеолита. Обращаемость пациентов по поводу альвеолита была различной, сроки обращения к врачу варьировались от 2 до 7 суток после удаления зуба.

С серозной формой альвеолита пациенты обращались, как  правило, на 2-3 сутки после операции удаления зуба (18,2%) и только 2 пациента с артериальной гипертензией и сахарным диабетом II типа в анамнезе, обратились с данной формой альвеолита на следующий день после удаления зуба. С гнойной формой альвеолита 55,7% больных обращались на 3-4 сутки, 39,4% - на 5-7 сутки после удаления зуба, с гнойно-некротической формой альвеолита 87,5% больных обращались на 7-10 сутки после проведенного вмешательства. Несколько больных (12,5%) обратились с гнойно-некротической формой альвеолита в срок от 15 до 25 дней после удаления зуба с остеомиелитом лунки в стадии секвестрации, их основной жалобой была длительно не заживающая лунка с периодическим гнойным отделяемым и иногда наличие подвижных костных фрагментов в области краев лунки.

Сопутствующая хроническая  соматическая патология (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, заболевания  желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма) имела место у 19875 пациентов (22,1%) из обратившихся за хирургической  стоматологической помощью. При этом в возрастной группе до 30 лет сопутствующие заболевания отмечались у 1292 из 89785 пациентов этого возраста (1,4%), в группе до 40 у 16824 пациентов (18,7%), а в возрастной группе старше 40 лет – у 49769 (55,4%), то есть, практически у каждого второго больного, обратившегося по поводу удаления зуба.

При анализе частоты  других воспалительных осложнений после  операции удаления зуба (остеомиелит, абсцесс, флегмона) было установлено, что  она увеличивалась пропорционально  возрасту пациентов. На долю возрастной группы до 30 пришлось 385 случаев на 89785 больных, обратившихся по поводу удаления зуба (0,43%), в группе лиц до 40 лет - 633 случая (0,7%), в группе 40-50 лет – 863 случая (0,96%). Большинство осложнений развилось у лиц старше 50 лет - 69,7% от общего количества осложнений.

В день первичного осмотра  результаты пробы Шиллера-Писарева у исследуемых больных колебались от слабо-положительной (37,4%) до положительной (42,5%) и резко-положительной (20,5%), ГИ по Федорову-Володкиной составил 2,35 + 0,42 балла, а индекс РМА – 51,16+2,44%. Для сравнения, в группе здоровых лиц проба Шиллера-Писарева оценивалась как отрицательная, ГИ составил 1,25+0,12 балла, а индекс РМА – 7,03+1,08%. При исследовании стойкости капилляров по Кулаженко среднее время образования гематомы в области резцов нижней челюсти составило 21,16+1,04 секунд при среднем показателе 54,14+1,33 секунд у здоровых лиц. Количество мигрирующих лейкоцитов в смывах из полости рта у больных составило в день первичного осмотра 266+23 в 1 мкл в то время как у здоровых лиц этот показатель равнялся 109+12 в 1 мкл.

Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения в стоматологии имеют  неоднозначную микробиологическую картину. При операциях в полости  рта возможно инфицирование резидентной  микрофлорой полости рта или микрофлорой периапикального воспалительного очага Streptococcus spp., (в том числе Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius), Peptococcus, Peptostreptococccus, Prevotela, Porphyromonas, Fusobacterium Actinomyctes. Нередко участниками ассоциаций в воспалительном очаге являются не только стрептококки (S. sanguis, S. mutans, S. Salivarius), но и другие представители факультативно-анаэробных видов микроорганизмов, в том числе и стафилакокки (St. Aureus, St.Epidermidis).

У группы здоровых лиц  в день первичного осмотра микрофлора в ротовой жидкости была высеяна  в 22 случаях из 104. Количество микрофлоры находилось в пределах 10⁶ в 1 мм³. У 10 человек обнаружен стафилококк (у 6 – St. Aureus, у 4 - St.Epidermidis), а у 12 – стрептококк (у 5 - Str.Salivarius, у 7- Str.Mutans). В 12 случаях микрофлора патогенными свойствами не обладала, а в 10 случаях проявляла слабую гемолитическую активность.

Из налёта языка в  день первичного осмотра у «здоровых» лиц микробный рост был получен у 32 исследуемых. Количество микрофлоры составило 10⁷ в 1 мм³. В чистых культурах в 12 случаях это были стафилококки (у 5 - St. Aureus, у 7 - St.Epidermidis), у 8 исследуемых – стрептококки (у 2 - Str.Mutans, у 6 - Str.Salivarius) и в 12 случаях микрофлора была смешанной (St. Aureus + Str.Salivarius). В 4 случаях микроорганизмы выявили гемолитическую активность.

У больных контрольной  группы (41,7% больных) на день первичного осмотра микробная флора из ротовой  жидкости была высеяна у 49 из 80 обследованных. Количество ее составило 1,0х10⁷ в 1 мм³. В чистых культурах микроорганизмов у 34 пациентов были стрептококки (у 18 - Str.Mutans и у 16 - Str.Salivarius), а у 15 - стафилококки (у 10 -  St.Epidermidis, у 5 - St.Aureus). У 4 больных микрофлора проявила патогенные свойства (у 2 больных – гемолитическую активность, у 2 больных гиалуронидазную).

Из налёта языка в  день первичного осмотра у больных 1 группы микробный рост был получен  у всех 80 исследуемых. Количество микрофлоры составило 10⁸ в 1 мм³. В чистых культурах в 50 случаях это были стрептококки (у 23 - Str.Mutans, у 27 - Str.Salivarius ) и в 30 случаях микрофлора была смешанной (St. Aureus+Str.Salivarius). В 18 случаях микроорганизмы выявили гемолитическую активность, в том числе у 12 больных - гиалуронидазную.

У больных 1 подгруппы (20,8% больных) микрофлора из ротовой жидкости была высеяна у 38 человек из 40. Количество микроорганизмов было в пределах 1,0х10⁷ в 1 мм³. У 16 больных это были стафилококки (у 9 - St. Aureus, у 7 - St.Epidermidis), у 18 – стрептококки (у 11 - Str.Mutans, у 7 - Str.Salivarius) и в 4 случаях имела место смешанная микрофлора (St. Aureus + Str.Salivarius). У 5 больных микрофлора выявила гемолитическую активность, в том числе у 2 больных ещё и гиалуронидазную активность.

При исследовании налёта языка микрофлора была высеяна у всех исследуемых больных 2 группы. Количество микрофлоры было в пределах 1.0х10⁸ в 1 мм³. В основном это были стрептококки (St.Epidermidis) и стафилакокки (у 14 - Str.Mutans, у 16 - Str.Salivarius). У 10 больных имела место смешанная микрофлора (St. Aureus + Str.Salivarius). В 13 случаях микроорганизмы проявляли гемолитическую активность, в 6 случаях - гиалуронидазную активность.

Во 2 подгруппе (17,7% больных) в день первичного осмотра из ротовой  жидкости микробная флора была высеяна у всех 34 исследуемых больных. Количество её составило 1.0х10⁷ в 1 мм³. У 17 больных это были стафилококки (у 10 - St.Epidermidis, у 7 - St.Aureus), у 17 больных – стрептококки (у 11 -Str.Salivarius, у 6 -Str.Mutans). В 6 случаях микроорганизмы выявили гемолитическую активность, в том числе у 4 - больных гиалуронидазную активность.

Со слизистой оболочки языка микробная флора была высеяна  в 30 случаях. Количество её составило 1.0х10⁸ в 1 мм³. У 17 больных это были стрептококки (у 8 - Str.Salivarius, у 9 - Str.Mutans), у 12 больных имела место смешанная флора (у 7 - ассоциация Str.Mutans + St.Epidermidis, у 5 - St.Aureus + Candida Albicans). У 2 лиц микробная флора патогенных свойств не имела. У 7 больных флора проявила гемолитическую активность, в том числе у 4 больных – гемолитическую и гиалуронидазную активность.

В 3 подгруппе (19,8% больных) в день первичного осмотра  из ротовой жидкости микробная флора  была высеяна у 28 из 34 больных. Количество её составило 1.0х10⁷ в 1 мм³. У 23 больных это были стафилококки (у 14 - St.Epidermidis, у 9 - St.Aureus), у 5 больных – стрептококки (у 2 - Str.Salivarius, у 3 - Str.Mutans). В 6 случаях микроорганизмы выявили гемолитическую активность, в том числе у 3 больных - гиалуронидазную активность.

Со слизистой  оболочки языка микробная флора  была высеяна в 29 случаях. Количество её составило 1.0х10⁸ в 1 мм³. У 22 больных это были стрептококки (у 8 - Str.Salivarius, у 14 - Str.Mutans), у 7 больных имела место смешанная флора (Str.Mutans + St.Epidermidis). У 4 из обследованных больных микробная флора патогенных свойств не имела. У 5 больных флора проявила гемолитическую активность, в том числе у 4 больных – гемолитическую и гиалуронидазную активность.

Исследования  стоматологического статуса исследуемых больных через 5 суток после начала лечения показал, что результаты пробы Шиллера-Писарева у больных контрольной группы колебались от слабо положительных (37,2%) до положительных (41,5%) и резко положительных (19,5%), ГИ по Федорову-Володкиной составил 3,15+0.31 против 2,92+0,54 балла зарегистрированных до начала лечения (рΔ<0,05), а индекс РМА – 66,17+3,75 против 53,24+1,18%, отмеченных в день обращения больных (рΔ<0,05). При исследовании стойкости капилляров по Кулаженко среднее время образования гематомы в области резцов нижней челюсти составило 39,63±3.42 против 37,51+1,14 секунд до лечения (рΔ<0,05). Количество мигрировавших лейкоцитов в смывах из полости рта равнялось 379±23 против 279+11 в 1 мкл., отмеченных до лечения (рΔ<0,05).

У больных 1 подгруппы результаты пробы Шиллера-Писарева колебались от слабо положительных (34,0%) до положительных (43,5%) и резко положительных (21,5%), ГИ по Федорову-Володкиной составил 2,91+0,13 балла, а индекс РМА - 50,15+2,91%. При исследовании стойкости капилляров по Кулаженко среднее время образования гематомы в области резцов нижней челюсти составило 28,52+1,55 секунд. Количество мигрировавших лейкоцитов в смывах из полости рта равнялось 283+17 в 1 мкл.

У больных 2 подгруппы  результаты пробы Шиллера-Писарева колебались от слабо положительных (39,0%) до положительных (61,0%), ГИ по Федорову-Володкиной уменьшился до 1,77+0,16 балла, а индекс РМА до 25,23+2,06%. При исследовании стойкости капилляров по Кулаженко среднее время образования гематомы в области резцов нижней челюсти составило 37,32+1,44 секунд. Количество мигрировавших лейкоцитов в смывах из полости рта снизилось до 152+11 в 1 мкл.

У больных 3 подгруппы  результаты пробы Шиллера-Писарева колебались от слабо-положительной (37,5%) до положительной (62,5%), ГИ по Федорову-Володкиной составил 1,78+0,14 балла, индекс РМА – 26,04+1,75%. Время пробы по Кулаженко – 37,51+1,14 сек., количество мигрировавших лейкоцитов в смывах из полости рта равнялось 151+9 в 1 мкл.

Сопоставляя данные проведенных исследований, можно  отметить оптимизацию состояния тканей пародонта у больных 1, 2 и 3 подгрупп основной группы на фоне проведения профессиональной гигиены полости рта, в то время как у больных контрольной группы показатели остались практически на исходном уровне.

У больных  контрольной группы через 5 суток после начала лечения микробная флора в ротовой жидкости была высеяна у всех исследуемых больных. Количество микроорганизмов составляло 1.0х10⁷ в 1 мм³. У 43 больных это были стафилококки (у 22 больных -  St.Aureus, у 21 - St.Epidermidis), у 36 больных – стрептококки (у 23 - Str.Mutans, у 13 - Str.Salivarius), у 1 флора была смешанной (St.Epidermidis+Str.Mutans).

У 35 больных  микробная флора проявила слабую гемолитическую активность, в том  числе у 16 больных – гемолитическую и  гиалуронидазную активность.

Со слизистой  оболочки языка через 5 суток после  начала лечения микробный рост был  получен у всех больных (n=80). Количество микроорганизмов составило 1.0х10⁸ в 1 мм³. В чистых культурах преобладали стрептококки – у 38 больных (у 25 -  Str.Salivarius, у 13 - Str.Mutans), у 29 больных это были стафилококки (St.Aureus) и в 13 случаях микрофлора была смешанной (St.Epidermidis + Str.Mutans). В 25 случаях микроорганизмы проявляли гемолитическую активность, в том числе у 24 – гемолитическую и гиалуронидазную.

У больных 1 подгруппы  микрофлора из ротовой жидкости была высеяна у 11 человек (n=40). Количество микроорганизмов было в пределах 1.0х10⁷ в 1 мм³. У 3 больных это были стафилококки (St.Aureus), у 4 – стрептококки (у 1 - Str.Mutans, у 3 - Str.Salivarius) и в 4 случае имела место смешанная микрофлора (St.Aureus + Str.Salivarius). У 5 больных микрофлора выявила гемолитическую активность, в том числе у 3 ещё и гиалуронидазную.

При исследовании налёта языка микрофлора была высеяна  у 13 больных 2 группы. Количество микрофлоры было в пределах 1.0х10⁸ в 1 мм³. У 6 больных это были стафилококки (у 4 -St. Aureus, у 2 - St.Epidermidis), у 6 – стрептококки (у 2 - Str.Mutans, у 4 - Str.Salivarius). У 1 больного имела место смешанная микрофлора (St. Aureus+Str.Salivarius). В 5 случаях микроорганизмы проявляли гемолитическую активность, в 3 случаях – гиалуронидазную.

У больных 2 подгруппы  через 5 суток после начала лечения  микрофлора из ротовой жидкости была высеяна у 13 человек (n=34). Количество её выявлено в пределах 1.0х10⁶ в 1 мм³. У 3 больных это были стафилококки (St.Epidermidis), у 7 больных это были стрептококки (у 3 - Str.Mutans, у 4 - Str.Salivarius). В 3 случаях имела место смешанная флора (Str.Mutans + St.Epidermidis). Патогенных свойств микрофлора не проявляла.

Микробная флора  со слизистой оболочки языка была высеяна у 9 больных. Количество её было в пределах 1.0х10⁷ в 1 мм³. В чистых культурах у 7 больных это были стрептококки (у 4 - Str.Mutans, у 3 - Str.Salivarius), в 2 случаях определялась смешанная флора (у 1 - St.Aureus+Str.Mutans, у 1 - St.Epidermidis+Candida Albicans). В 3 случаях была выявлена слабая гемолитическая активность.