Сальмонеллез как одна из форм проявления острой кишечной инфекции у детей раннего возраста

Определенный набор  антигенных факторов составляет структуру, характерную для каждого серовара. По классификации Кауфмана-Уйта все сальмонеллы разделены на 5 серологических групп — А, В, С, D, Е и редкие группы (F-Z), в каждую из которых входят серовары, отличающиеся по Н-антигену. Каждый антиген может иметь вариации (Vi-антиген – вариация O-антигена). На основании различий в строении Н-антигенов внутри каждой группы установлены серологические варианты. Описано более 2200 серологических вариантов сальмонелл, из них у человека более 700. Наиболее часто встречаются следующие сальмонеллы: S.typhimurium, S.enteridis, S.anatum, S.derby, S.london, S.panama, S.newport.

S.typhimuritm включает 90 фаготипов,  обусловливающих до 90% заболеваний  человека.

У человека, как правило, вызывают заболевания около 100 сероваров, среди которых чаще всего регистрируют S.typhimurium, S.london , S.newport, S.derby, S.moskau, S.anatum и др.

Сальмонеллы способны продуцировать  экзотоксины. Среди   них–энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки, и цитотоксин, нарушающий белково-синтетические процессы в клетках слизистой оболочки кишечника и воздействующий на цитомембраны.

При разрушении бактерий выделяется эндотоксин, что  обусловливает развитие интоксикационного синдрома.

Эпидемиология. Сальмонеллезная инфекция регистрируется повсеместно в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек. Заболеваемость сальмонеллезом остается высокой как среди взрослого населения, так и детей.

Источником  инфекции могут быть животные и люди, причем роль животных в эпидемиологии является основной. Сальмонеллез у животных встречается в формах клинически выраженного заболевания и бактериовыделительства. Будучи внешне здоровыми, они могут выделять возбудителей с мочой, калом, молоком, носовой слизью, слюной. Длительность бактериовыделительства у животных может быть различной и нередко исчисляется месяцами и годами. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет инфицирование крупного рогатого скота, свиней, овец, лошадей. Сальмонеллезное бактериовыделительство выявлено также у собак, кошек, домовых грызунов (мыши и крысы), у многих видов диких животных: лис, бобров, волков, песцов, медведей, тюленей, обезьян и др.

Значительное место в эпидемиологии  сальмонеллеза занимают птицы (часто бройлерные куры) и особенно водоплавающие, которые служат мощным резервуаром различных типов сальмонелл. Сальмонеллы обнаруживают не только в мясе и внутренних органах птиц, но и в яйцах. Инфицированные яйца по внешнему виду, запаху и вкусовым качествам не отличаются от нормальных. В связи с этим не рекомендуется употребление в пищу сырых яиц, особенно утиных и гусиных. Сальмонеллы обнаружены и в продуктах, приготовленных из сырых яиц (яичный порошок). Заболевание сальмонеллезом и выделение возбудителей отмечаются также среди голубей, воробьев, чаек и других видов птиц. Имеются данные о выделении сальмонелл у ящериц, черепах, змей, лягушек, рыб, раков и крабов. Источниками сальмонеллеза могут быть больные сальмонеллезом люди или бактериовыделители, но их эпидемиологическую роль надо оценить как второстепенную. Наибольшее значение в этом случае имеют лица, относящиеся к категории пищевиков.

Важная роль в распространении  инфекции принадлежит и человеку. Источником инфекции может являться как больной, так и бактерионоситель. Заражение детей происходит от человека в процессе ухода за ребенком.

Основной путь заражения  — алиментарный, при котором ведущими факторами передачи являются пищевые продукты животного происхождения (мясо, мясные продукты, яйца, молоко и молочные продукты), рыба, овощи, фрукты, ягоды. Инфицированные сальмонеллами продукты не меняют своего внешнего вида, вкусовых качеств. Инфицирование мяса происходит эндогенно (при жизни животного во время его болезни), а также экзогенно, в процессе транспортировки, переработки, хранения. Нередко инфицирование продуктов питания происходит при неправильной их кулинарной обработке, приготовлении пищи на загрязненных столах и с использованием инфицированной посуды.

В определенных условиях (тесное общение с больным человеком  или животными) при несоблюдении элементарных санитарно-гигиенических норм может реализоваться контактно-бытовой путь передачи. Этот путь отмечается, например, при внутрибольничных вспышках сальмонеллеза, вызываемых, как правило, S.typhimurium. Заболевание регистрируется преимущественно у детей до 1 года [15, с.29].

Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети в возрасте до 1 года и лица с различными видами иммунодефицита. Последнее объясняет большую частоту развития сальмонеллеза у людей с тяжелой соматической патологией и служит предпосылкой для вспышек заболевания среди госпитализированных больных. В этом случае сальмонеллез рассматривается как внутрибольничная инфекция. Их возбудители отличаются некоторыми биологическими особенностями, в первую очередь высокой полирезистентностью к химиотерапевтическим средствам. Такие штаммы (клоны) сальмонелл полчили название госпитальных [29, с.58].

Особую эпидемическую  форму заболевания представляет «внутрибольничный» сальмонеллез. Число случаев возникновения его очагов за последние годы значительно возросло. Чаще всего «госпитальный» сальмонеллез возникает в реанимационных и детских инфекционных отделениях. Но возможно заражение детей в период пребывания их в родильных домах, соматических и хирургических стационарах. «Внутрибольничный» сальмонеллез чаще возникает у детей раннего возраста, особенно из «групп риска», но может развиться у пациентов старшего возраста с тяжелой соматической патологией.

Особенностью «внутрибольничного»  сальмонеллеза является моноэтиологичность: основной возбудитель — S.typhimurium, серовар R, характеризующийся множественной устойчивостью к антибактериальным средствам. Источником инфекции в этих случаях является только человек, чаще всего больные дети, реже — персонал, матери. Основной путь передачи инфекции в этих ситуациях — контактный. Очагам «госпитального» сальмонеллеза свойственно постепенное развитие, длительное существование, возникновение преимущественно в холодное время года [29, с.59].

Одной из особенностей сальмонеллеза  является изменчивость этиологической структуры. До 1986г. доминировал серовар S.typhimurium, при этом заболеваемость в подавляющем большинстве случаев была обусловлена госпитальными штаммами.

С 1986г. Значительный удельный вес стал принадлежать S.enteritidis, с которым связан рад вспышек и групповых заболеваний.

S.enteritidis и обусловленные ими заболевания получили широкое распространение на фоне интенсивного промышленного птицеводства. В подавляющем большинстве случаев источником инфекции являются куры, а ведущим фактором передачи инфекции — мясо кур, яйца.

Возможны водный и, в  редких случаях, пылевой (при заглатывании пыли) пути передачи инфекции [18, с.625].

В качестве прямого или опосредованного  фактора передачи инфекции нередко выступает вода. Возможен аэрогенный путь инфицирования и контактно-бытовой, который в основном реализуется среди детей раннего возраста. Передача возбудителя в этом случае происходит через руки ухаживающих за детьми лиц, постельное белье, предметы ухода за детьми, оборудование и т.п. Сальмонеллез регистрируется в течение всего года, но чаще в летние месяцы, что можно объяснить ухудшением условий хранения пищевых продуктов.

Сальмонеллез встречается в  течение всего года, но чаще –  в летние месяцы, что можно объяснить  ухудшением условий хранения пищевых  продуктов. Наблюдается как спорадическая, так и групповая заболеваемость этой инфекцией.

Патогенез и  патологоанатомическая картина. Патогенность сальмонелл обусловлена адгезией, инвазией и токсинопродукцией.

Адгезия — элемент  колонизации, т.е. способности микроорганизма к размножению на поверхности эпителия макроорганизма. Специальных факторов адгезии у сальмонелл не обнаружено.

Функции адгезинов  выполняют фибриллы, лектины и липополисахаридный комплекс.

Инвазивностъ — способность  сальмонелл преодолевать гликокалекс и без существенного повреждения щеточной каймы внедряться в клетки эпителия, не разрушая клеточную мембрану, которая, окружая сальмонеллы, образует вакуоли. Последние переносятся вначале в базальную часть эпителиальной клетки, затем в подлежащие ткани. Сальмонеллы, поглощенные макрофагами, не только не подвергаются фагоцитозу, но сохраняются и даже размножаются; по лимфатическим путям попадают в кровь, что в итоге приводит к генерализации инфекционного процесса.

Токсины сальмонелл подразделяют на 2 вида: экзо- и эндотоксины.

К экзотоксинам относят продукты жизнедеятельности, активно секретируемые (продуцируемые) при жизни бактерий (чаще всего с функцией поражения); к эндотоксинам относят те биологически активные вещества, которые освобождаются лишь при лизисе бактериальной клетки.

В патогенезе сальмонеллеза общепризнанна решающая роль двух токсинов: эндо- и экзотоксина.

Эндотоксин – представляет собой сложный молекулярный комплекс, состоящий из белка, полисахарида и липида А.

Токсичность молекулярного комплекса имеет двоякую природу:

- первичную,  обусловленную действием молекул  полисахарида и липида (ЛПС); липида и белка (цитотоксическое, мембраноповреждающее);

— вторичную, являющуюся результатом возникновения  гиперчувствительности замедленного типа (феномен гиперчувствительности Шварцмана–Санарелли) и немедленного типа (анафилактический шок при эндотоксинемии); подавление процесса дегрануляции нейтрофилов и активации ферментов лизосом в процессе фагоцитоза; лихорадки; воспаления и др. проявлений биологической активности иммунологической природы. Воздействие на свертывающую систему крови, приводящее к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Воздействия токсина носит каскадный характер:

— вызывает резкое увеличение активности ферментов, в том числе аденилатциклазы, что приводит к повышению уровня цАМФ;

— стимулирует  синтез простагландинов, которые в  свою очередь также активируют аденилатциклазную систему.

Высокий уровень  цАМФ приводит к активности системы  ферментов, влияющих на проницаемость мембран, вызывая усиление секреции электролитов и жидкости.

Экзотоксины — к ним относят энтеротоксины:

-термолабильный (высокомолекулярный белок), по структуре и биологическому действию близок к холерогену и термолабильному энтеротоксину Е. соli и других энтеробактерий. Механизм его действия осуществляется через активацию системы аденилат-циклазы прямо или через простагландины;

-термостабильный (низкомолекулярный белок), не имеющий антигенного родства с термолабильным, но также вызывающий накопление жидкости в кишечнике через систему гуанилато-циклазы, вызывает феномен быстрой сосудистой проницаемости;

-цитотоксин, вызывающий повреждение эпителиальных клеток.

  Механизм патогенеза сальмонеллеза. В основе патогенеза сальмонеллеза лежит совокупность последовательных стадий, составляющих сложную систему взаимодействий паразит—хозяин.

Развитие сальмонеллеза  связано с двумя основными  факторами возбудителя: инфекционным и токсическим. Доминирующий фактор определяет клиническую картину заболевания.

При массивной дозе инфицирования  в верхних отделах желудочно-кишечного тракта происходит массовая гибель сальмонелл, сопровождающаяся аутолизисом бактериальных клеток с выходом эндотоксина и других токсических продуктов. Токсический фактор является ведущим пусковым механизмом заболевания, вызывая быстро развивающуюся картину токсикоинфекции.

При небольшой дозе инфицирования  явление интоксикации появляется лишь в остром периоде заболевания. Пусковым механизмом является колонизация и размножение сальмонелл вначале в тонком кишечнике, затем в других органах, поэтому инфекционный процесс носит циклический характер, в результате которого могут развиться генерализованные или септические формы. Многообразие клинических форм сальмонеллеза зависит от следующих факторов:

•  степени патогенности возбудителя, видов продуцируемых  им токсинов и их количества;

•  инфицирующей дозы;

• защитно-адаптационных  возможностей хозяина (состояние локальной  иммунной защиты, уровня специфического и неспецифического гуморального и клеточного иммунитета, микробиоценоза желудочно-кишечного тракта и других факторов защиты хозяина).

Общая схема развития патологического процесса включает следующие стадии:

1. Внедрение возбудителя. Сальмонеллы проникают в слизистую оболочку тонкой кишки, преодолев вначале эпителиальный барьер, затем внедряются в собственную пластинку слизистой оболочки. Внедрение в энтероциты обеспечивается через систему биологического узнавания лиганд—рецептор. Способность сальмонелл к внедрению определяется также и их способностью к адгезии и колонизации.

2. Гибель сальмонелл. Эндотоксинемия. Сальмонеллы, остающиеся в просвете кишечника, погибают. В собственном слое слизистой тонкой кишки происходит гибель сальмонелл и их разрушение с высвобождением эндотоксина. Развивается эндотоксинемия. Действие эндотоксина является ведущим патогенетическим фактором. В результате всасывания эндотоксина в кровь происходят расстройства водно-солевого равновесия и гемодинамики, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, секреторных расстройств гормонов, вырабатываемых специализированными клетками тонкой кишки.

3. Репликация в тонком отделе кишечника (энтеральная фаза). Местом первичного размножения сальмонелл в организме является тонкий кишечник. Увеличение их популяции зависит от двух факторов: адгезивно-колонизирующей способности сальмонелл и состояния устойчивости к фагоцитозу.

4. Бактериемия. В кровь сальмонеллы попадают двумя путями: через слизистую оболочку тонкой кишки, благодаря инвазивным свойствам, и через макрофаги, благодаря устойчивости к фагоцитозу.

Бактериемия приводит к  генерализации процесса. Сальмонеллы  гематогенным путем попадают в различные  органы, размножаются в них, вызывая аллергические реакции. Этот процесс может быть цикличным, при котором формируются иммунологические сдвиги, либо при наличии иммунодефицитного состояния септические и тифоидные формы.