Сальмонеллез как одна из форм проявления острой кишечной инфекции у детей раннего возраста

Специфический характер множественных очагов поражения  подтверждается обнаружением сальмонелл в спинномозговой жидкости (гнойный менингит), мокроте (пневмония), моче (инфекция мочевыводящих путей). Параллельно с этим сальмонеллы высеваются из крови и испражнений.

Септический вариант  сальмонеллеза характеризуется  длительным, тяжелым течением и может закончиться летально [57, с.123].

Респираторная форма сальмонеллезной инфекции выявляется у 2—10% детей в связи с возможностью первичной локализации инфекционного процесса в глотке. Обычно она развивается у детей раннего возраста при пылевом пути заражения.

Клинически эта форма  характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38—39°С, ухудшением состояния, нарастанием вялости, сонливости, снижением аппетита. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Одновременно с ними появляются покашливание, саднение, першение в глотке, ухудшается носовое дыхание.

При объективном обследовании больных выявляют умеренную гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, гиперплазию фолликулов и инъекцию сосудов на задней стенке глотки.

Желудочно-кишечная симптоматика обычно запаздывает и выражена незначительно. В частности, для этой клинической формы нехарактерна рвота. Жидкий стул появляется в конце первых суток (реже) или на 2—3-й сутки от начала заболевания. Стул учащается до 3—5 раз в сутки, наличие патологических примесей в нем нехарактерно.

Эта клиническая форма  имеет большое значение для заноса сальмонеллезной инфекции в отделения для госпитализации больных с капельными инфекциями [58, с.120].

 

1.4.2. Атипичные  формы сальмонеллеза.

Стертая форма сальмонеллеза — это очень легкая гастроинтестинальная форма болезни, которая развивается обычно у детей старшего возраста и вызывается S.enteritidis и сальмонеллами редких групп.

При стертой форме  общее состояние не страдает, температура тела остается нормальной. На фоне удовлетворительного общего состояния появляется 1—2-кратный разжиженный стул без патологических примесей. Иногда бывают кратковременные боли в животе.

Заболевание заканчивается  выздоровлением (часто самовыздоровлением) через 1—2 дня [35, c.98].

Субклиническая  форма клинически не проявляется. Это по существу сальмонеллезоносительство. Однако при этом отмечаются нарастание титра специфических антител и морфологические изменения в кишечнике (катаральное воспаление слизистой оболочки тонкой кишки) [14, c.195].

Бактерионосительство. После перенесенного сальмонеллеза может сформироваться острое (от 15 дней до 3 мес.) или хроническое (более 3 мес.) бактерионосительство реконвалесцентов. Оно наблюдается у детей реже, чем у взрослых.

Развитию носительства способствуют неблагоприятные преморбидные состояния. Медленное освобождение организма от сальмонелл происходит при возникновении острого сальмонеллеза на фоне экссудативной энтеропатии, дисферментозов, дисбактериоза кишечника.

Кроме того, существует транзиторное, или «здоровое», носительство.

Транзиторное  бактериовыделение диагностируется в тех случаях, когда имеется лишь одно-двукратное выделение сальмонелл с последующими многократными отрицательными результатами бактериологического исследования кала и мочи. Кроме того, необходимыми для диагностики транзиторного бактериовыделения условиями являются отсутствие каких-либо клинических проявлений болезни в момент обследования и на протяжении предшествующих 3 месяцев, а также отрицательные результаты серологического исследования, выполненные в динамике [33, c.82].

 

1.4.3.Осложнения сальмонеллеза.

 Многочисленны  и разнообразны. При гастроинтестинальной  форме заболевания возможно развитие сосудистого коллапса, гиповолемического шока, острой сердечной и почечной недостаточности. Больные сальмонеллезом склонны к септическим осложнениям, из которых встречаются гнойные артриты, остеомиелиты, эндокардиты, абсцессы мозга, селезенки, печени и почек, менингиты, перитониты, аппендициты. Кроме того, могут возникнуть пневмонии, восходящая инфекция мочевыводящих путей (циститы, пиелиты), токсико-инфекционный шок. При всех клинических формах заболевания возможно развитие рецидивов [24, c.190].

  Прогноз. При гастроинтестинальной форме и тифоподобном варианте сальмонеллеза благоприятный, особенно в случаях ранней диагностики и правильного лечения. Прогноз при септикопиемическом варианте всегда серьезный, летальность составляет 0,2-0,3 % [33, c.84].

 

1.5. Особенности течения сальмонеллеза  у детей раннего возраста.

У новорожденных и  детей грудного возраста отмечается наивысшая чувствительность к сальмонеллам. Именно для этой возрастной группы характерны внутрибольничное заражение и контактный путь инфицирования.

Клинические проявления сальмонеллеза у детей раннего  возраста весьма разнообразны.

При развитии гастроинтестинальной формы чаще регистрируется энтероколитический вариант. В данной ситуации он характеризуется постепенным нарастанием всех симптомов, выраженным токсикозом, обезвоживанием, частым развитием гемоколита, гепатомегалии. Заболевание часто протекает тяжело, тяжелые формы чаще наблюдаются у детей с отягощенным преморбидным состоянием.

Именно для этих возрастных групп характерна септическая форма сальмонеллеза.

Нередко заболевание  у детей раннего возраста сопровождается формированием осложнений, протекает длительно, в виде микст-инфекции, может закончиться летально [21, c.7].

  Особенности течения сальмонеллеза в зависимости от серовара возбудителя.

Микробный пейзаж сальмонелл, выделенных от людей (больных и носителей), разнообразный (ежегодно выделяется от 15 до 39 сероваров), но превалирующей является S.typhimurium — 65% от числа всех выделенных культур, на втором месте — S.enteritidis— 23%.

Заболевания, вызванные  различными сероварами сальмонелл, имеют свои особенности.

Так, при сальмонеллезе, обусловленном S.enteritidis, преобладающим вариантом гастроинтестинальной формы заболевания является гастроэнтеритический. Заражение происходит алиментарным путем и регистрируется у пациентов различных возрастных групп. Заболевание протекает в легкой и среднетяжелой формах, быстро заканчивается выздоровлением.

При сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium, преобладающим путем инфицирования является контактный. Заболевание может возникнуть в различных возрастных группах, но чаще болеют дети грудного возраста. Для этого сальмонеллеза характерно внутрибольничное инфицирование. Клинически заболевание характеризуется развитием энтероколита (у 80—90% больных), большей частотой возникновения гемоколита (у 50—70% больных), длительностью дисфункции кишечника (в течение 10— 15 дней), развитием токсикоза, эксикоза, осложнений. Не исключена возможность генерализации инфекции.

Более тяжелое течение  сальмонеллеза, обусловленного S.typhimurium, связано как с особенностями возбудителя (в первую очередь с полирезистентностью к антибиотикам), так и с большой частотой внутрибольничного инфицирования [24, с.35].

 

1.6.Диагностика  и дифференциальная диагностика.

Диагностика. Диагностика сальмонеллеза проводится на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Лабораторное обследование больных – важное звено в диагностике, особенно если учесть полиморфизм клинических проявлений. Применяются бактериологические и серологические методы исследования. Бактериологическому исследованию подвергаются рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, дуоденальное содержимое, кровь, моча, в редких случаях гной из воспалительных очагов и цереброспинальная жидкость. Материал у больного следует брать по возможности в более ранние сроки и до начала лечения.

При серологических исследованиях (7-8-й  день болезни) применяют реакции агглютинации (РА) и чаще непрямой гемагглютинации (РНГА) [4, c.181].

РА считается положительной  при разведении сыворотки не менее  чем 1:200. Особенно важное диагностическое  значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания. РНГА более чувствительна и дает положительные результаты с 5-го дня болезни. За диагностический принимают титр антител в РНГА 1:200.

При групповых заболеваниях сальмонеллезом используются методы экспресс-диагностики: МФА, РНГА с антительными диагностикумами и др.

Дифференциальная диагностика. Зависит от клинической формы заболевания. Наиболее часто гастроинтестинальную форму приходится дифференцировать от других острых кишечных инфекций – дизентерии, пищевых токсикоинфекций, эшерихиозов, холеры. Нередко возникает необходимость дифференцировать эту форму от острых хирургических заболеваний: острого аппендицита, панкреатита, холецистита, тромбоза мезентериальных сосудов и острой гинекологической патологии (внематочной беременности и аднексита); из терапевтической патологии (от инфаркта, обострений хронического гастрита, энтероколита, язвенной болезни). Встречаются затруднения также при дифференциальной диагностике гастроинтестинальной формы сальмонеллеза и отравлений неорганическими ядами, ядохимикатами, грибами, некоторыми растениями.

Генерализованную форму  сальмонеллеза следует дифференцировать от других бактериемических инфекций, сепсиса различной природы, гриппа, пневмонии, малярии, острого пиелонефрита, туберкулеза, лимфогранулематоза.

Диагноз сальмонеллеза  ставится на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Специфические методы лабораторной диагностики включают бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, мочи, крови, желчи, спинномозговой жидкости и подозрительных пищевых продуктов. Из серологических методов используется реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Более чувствительны и специфичны результаты иммуноферментного (ИФА) и радиоиммунного анализов, позволяющих обнаружить антитела у больных и антигены в пище и воде. С помощью ИФА определяют содержание и динамику нарастания IgM и IgG, что используется для дифференциальной диагностики бактерионосительства от субклинического течения сальмонеллеза.

Дифференциальный диагноз  сальмонеллеза с учетом полиморфности клинических проявлений болезни следует проводить с большой группой инфекционных, хирургических, неврологических, других заболеваний, с отравлениями лекарствами, дисферментозами, дисбактериозами и аллергическими диареями.

Коликобактерные и протейные пищевые токсикоинфекции  характеризуются коротким инкубационным периодом , острм началом, явлениями гастроэнтерита. В отличие от сальмонеллеза у большинства больных отсутствуют симптомы общей интоксикации, не увеличиваются размер печени, преобладают признаки энтерита. Характерно бурное, кратковременное течение болезни. Решающую роль в диагностике играет обнаружение возбудителя  при нарастании в крови титра антител к выделенному  микробу.

Стафилококковым пищевым токсикоинфекциям присущи: острое начало, тошнота, рвота, резкая боль в животе, жидкий стул, головная боль, головокружение, склонность к коллапсам. В отличие от сальмонеллеза у половин больных отсутствует жидкий стул, размеры печени не увеличены, заболевание характеризуется коротким течением. Стафилококковые интоксикации значительно чаще, чем сальмонеллез, возникают после употребления молочных продуктов и кондитерских изделий с кремом [34, c.183].

В клинике шигеллезов превалируют признаки воспаления слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки – частый жидкий стул со слизью и кровью, резкие схваткообразные боли в животе, левой подвздошной области, ложные позывы на низ и тенезмы. При пальпации живота определяется спазм, уплотнение и боль по ходу толстой кишки, которые особенно выражены в области сигмовидной ее части. В копроцитограмме много лейкоцитов, эритроцитов и волокон непереваренной пищи. Дизентерия Григорьева-Шига протекает с резко выраженными синдромами интоксикации и гемоколитом. Диагноз подтверждается выделением возбудителей из кала, рвотных масс и данными серологических методов исследования [34, c.185].

Кишечный иерсиниоз развивается после употребления овощных салатов, протекает с интенсивной болью в животе, правой подвздошной области, генерализованной лимфаденопатией, обильной полиморфной пятнисто-папулезной сыпью на гиперемированном фоне, гепато-лиенальным синдромом, артралгиями и миалгиями. Болезнь нередко приобретает волнообразное течение с обострениями и рецидивами. Отмечаются сходные с сальмонеллезом симптомы: острое начало, озноб, повышение температуры, явления общей интоксикации, тошнота, многократная рвота, схваткообразная боль в животе, диарея. В постановке диагноза большую роль играют бактериологические исследования кала и постановка РНГА с сальмонеллезным и иерсиниозным диагностикумами в динамике.

Вирусные диареи (рота-, энтеро-, астро-, калици-, корона-, аденовирусные) чаще регистрируются зимой и весной, реже летом. От сальмонеллезов отличаются нередким наличием катара верхних дыхательных путей, ангины, конъюнктивита, лимфаденопатии, миалгий, поражения ЦНС (серозные менингиты), а также данными вирусологических и серологических исследований крови, испражнений, мочи, носоглоточных смывов и гемограммой.

В клинике острого аппендицита преобладает боль в животе постоянного характера, локализующаяся чаще в правой подвздошной области, тошнота, рвота. Отмечаются локальное напряжение мышц, положительные аппендикулярные симптомы, признаки раздражения брюшины, в крови – высокий нейтрофильный лейкоцитоз. При сальмонеллезе рвота, понос, температурная реакция более выражены, боль в животе редко достигает значительной силы, в то время как при аппендиците она нарастает [35, c.170].