Сальмонеллез как одна из форм проявления острой кишечной инфекции у детей раннего возраста

5. Бактерионосительство. Инфекционный процесс может протекать на субклиническом уровне (бактерионосительство), при котором отсутствуют симптомы токсикоза и токсинемии, а ведущей является ответная реакция тканей на инвазию возбудителя. В последующем возможна элиминация возбудителя с обратным развитием патологических процессов, но возможно и длительное бактерионосительство.

Патоморфологические изменения при сальмонеллезах разнообразны, зависят от формы, степени тяжести и длительности заболевания. Выраженность патологоанатомических изменений не всегда соответствует тяжести течения болезни.

При гастроинтестинальной форме заболевания морфологически преобладает катаральное воспаление во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Макроскопически в кишечнике обнаруживают резкое полнокровие с кровоизлияниями различной величины, отек слизистой оболочки, иногда с поверхностными некрозами и нежным отрубевидным налетом. Лимфатический аппарат кишечника может быть не изменен, селезенка не увеличена. Во всех остальных органах наблюдаются резкое полнокровие и дистрофические изменения. Микроскопически в кишечнике выявляются сосудистые изменения с кровоизлияниями в слизистую оболочку и подслизистую основу. В подслизистой основе отмечается нарушение микроциркуляции с реактивной лейкоцитарной реакцией и выраженным отеком тканей.

При генерализованной форме  заболевания с септическими проявлениями в желудочно-кишечном тракте наблюдаются небольшое полнокровие и мелкие кровоизлияния. Во внутренних органах могут быть множественные метастатические гнойники. Выражена диффузия и очаговая пролиферация клеток ретикулоэндотелиальной системы. Из пиемических абсцессов высеваются сальмонеллы, нередко в ассоциации с другими микроорганизмами (стафилококки, протей).

При тифоподобном течении сальмонеллеза  увеличена селезенка, брыжеечные лимфатические узлы. В кишечнике набухание, полнокровие и кровоизлияния в слизистой оболочке нижнего отдела тонкой кишки, особенно в групповых лимфатических фолликулах.

 

 

1.3 Клиническая  классификация сальмонеллеза..

В учебнике «Детские инфекционные болезни» Н. И. Нисевич и В. Ф. Учайкина (1990) представлена следующая классификация сальмонеллеза:

I. Форма:

   1. Типичная:

        1) Гастроинтестинальная (гастрит, энтерит,  гастроэнтеро, гастроэнтероколит, энтероколит, колит).

        2) Тифоподобная.

        3) Менингоэнцефалитическая.

        4) Септическая.

        5) Катаральная.

   2. Атипичная:

        1) Стертая.

        2) Субклиническая.

        3) Бактерионосительство.

II. Тяжесть процесса:

   1. Легкая.

   2. Среднетяжелая.

   3. Тяжелая.

III. Течение заболевания:

   1. Острое  (до 1 мес.).

   2. Затяжное  (до 3 мес.).

   3. Хроническое  (свыше 3 мес.).

   4. Гладкое  (без  осложнений).

   5. С осложнениями.

5. Микст-инфекция [Приложение 3].

 

 Примеры оформления диагноза:

1. Сальмонеллезный гастроэнтерит  (S.enteritidis), типичная, среднетяжелая форма, острое течение.

2. Основное заболевание: сальмонеллезный энтероколит (S. typhimurium), типичная, среднетяжелая форма, острое течение.

Осложнение: субкомпенсированный  дисбактериоз кишечника.

 

1.4. Клиническая  картина сальмонеллеза.

 Инкубационный период  при салъмонеллезе в среднем 12-24 ч. Иногда он укорачивается до 6 ч. или удлиняется до 2 дней.

 

1.4.1. Типичные  формы сальмонеллеза.

Гастроинтестинальная   форма   встречается наиболее часто. При этой форме заболевание  может протекает с клинической картиной гастрита и гастроэнтерита и гастроэнтероколита.

Сальмонеллезный гастрит  развивается редко, клинически сопровождается умеренными явлениями интоксикации, болями в эпигастралъной области, тошнотой, повторной рвотой. Поноса при этом варианте течения болезни не бывает.

Гастроэнтеритический вариант – наиболее частый клинический вариант сальмонеллезной инфекции. Начало заболевания острое. Почти одновременно появляются симптомы интоксикации и признаки поражения желудочно-кишечного тракта, которые быстро в течение нескольких часов, достигают максимального развития. Тошнота и рвота отмечаются у многих больных. Рвота редко однократная, чаще повторная, обильная, иногда неукротимая. Стул жидкий, обильный, как правило, сохраняет каловый характер, зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета. Иногда испражнения теряют каловый характер и могут напоминать рисовый отвар. Живот обычно умеренно вздут, при пальпации болезнен в эпигастрии, вокруг пупка, в илеоцекальной области; могут выявляться урчание, «переливание» в области петель тонкой кишки.

Гастроэнтероколитический  вариант сальмонеллеза может начаться как гастроэнтерит, но затем все более отчетливо в клинической картине выступает симптомокомплекс колита. В этом случае сальмонеллез по своему течению напоминает острую дизентерию. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела и появления других симптомов интоксикации. С первых дней болезни стул частый, жидкий, с примесью слизи и иногда крови. Могут быть тенезмы и ложные позывы.

При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза не удается определить какого-либо характерного типа температурной кривой. Встречается постоянный, реже ремитирующий или интермитирующий тип лихорадки. Иногда заболевание протекает при нормальной или субфебрильной температуре. В патологический процесс при гастроинтестинальной форме сальмонеллеза часто вовлекается поджелудочная железа. Повышается активность амилазы в крови и моче. Иногда появляются клинические симптомы панкреатита. При сальмонеллезе рано возникает поражение печени, особенно в период максимальной токсинемии. У части больных выявляют увеличение печени, иногда субиктеричность склер. Симптомы поражения поджелудочной железы и печени носят, как правило, преходящий характер.

Нередко поражается нервная система, что обусловлено  действием эндотоксина сальмонелл, биологически активных веществ (типа гистамина). Отмечаются головная боль, головокружение, обморочное состояние. Поражение вегетативной нервной системы проявляется симптомами гипермоторной (спастической) дискинезии желудка и кишечника.

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности развиваются у большинства больных. Степень ее поражения зависит от выраженности общего токсикоза. Изменяются частота, наполнение и напряжение пульса, снижается артериальное давление. В тяжелых случаях наступает коллапс, иногда очень быстро, в первые часы болезни, еще до развития обезвоживания. В результате интоксикации и сосудистой недостаточности происходят дистрофические изменения в мышце сердца. Тоны сердца приглушенные или глухие, появляется систолический шум, могут возникать аритмии (чаще всего экстрасистолия). Особенно часто эти симптомы выражены у детей раннего возраста.  Токсическое поражение почечной паренхимы проявляется, как правило, протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией. В очень тяжелых случаях, в условиях выраженной интоксикации, падения сердечно-сосудистой деятельности, развития коллапса и значительных электролитных расстройств, возникает острая почечная недостаточность.

Картина периферической крови при гастроинтестинальной форме сальмонеллеза различна. При большой потере жидкости развивается сгущение крови и возможен эритроцитоз. Изредка развивается симптоматическая тромбоцитопения. Количество лейкоцитов может быть различным – нормальным, сниженным, но чаще повышенным, особенно при тяжелом течении сальмонеллеза. Лейкоцитоз обычно умеренный, редко превышает 15тыс/л. С большим постоянством выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ в пределах нормы или несколько увеличена. В разгар болезни возможны нарушения водно-солевого обмена, приводящие к дегидратации и деминерализации организма. Обнаруживаются сдвиги в кислотно-основном балансе, однако выявляются они лишь в самых тяжелых случаях.

По течению  гастроинтестинальная форма сальмонеллеза  может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. При легком течении интоксикация умеренная, отмечаются недомогание, небольшая слабость, познабливание. Температура тела кратковременно повышается до субфебрильных цифр. Рвоты может не быть или она однократная, боли в животе незначительные или отсутствуют, стул кашицеобразный или жидкий 1-3 раза в сутки, быстро нормализуется.

Средней тяжести  течение сопровождается интоксикацией, температура тела повышается до 39-40°С. Отмечаются слабость, головная боль, головокружение, обморочное состояние, судороги в конечностях. Дети или их родители жалуются на боли в животе, локализация которых зависит от степени выраженности гастрита, энтерита или колита (маленькие дети кричат и стучат ножками). Рвота мучительная, многократная, вначале съеденной пищей, затем желчью или мутной жидкостью. Стул до 10 раз в сутки, обильный, при гастроэнтероколитическом варианте – слизистый. Спустя 2-4 дня состояние больного улучшается, боли в животе исчезают, температура тела, и функции желудочно-кишечного тракта нормализуются.

При тяжелом  течении симптомы интоксикации достигают максимального развития в первые же часы заболевания. Температура тела быстро повышается до 39-49°С и сопровождается ознобом. Лихорадка чаще всего носит постоянный характер с незначительными суточными колебаниями; реже она принимает ремитирующий характер. В очень тяжелых случаях развивается гипер- или гипотермия, что особенно неблагоприятно в прогностическом отношении, так как свидетельствует о возникновении резко выраженного нейротоксикоза или острой сосудистой недостаточности. Одновременно с развитием симптомов интоксикации или несколько позже появляются сильные режущие боли в животе, мучительная тошнота, затем обильная, повторная, иногда неукротимая рвота. Стул 10-20 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, иногда по виду напоминает рисовый отвар. При вовлечении в процесс толстой кишки стул может быть со слизью, редко с кровью. Развиваются симптомы дегидратации, деминерализации и связанного с ними ацидоза. Больные выглядят обессиленными. Кожные покровы бледные, с синюшным оттенком, сухие, лицо осунувшееся, голос слабый, бывают судороги (от тянущих болей в крупных мышцах до тотальных клонических), возможны олигурия и анурия. При таком состоянии необходимы реанимационная дезинтоксикационная терапия, быстрая регидратация и реминерализация [Приложение 4].

Тифоподобная  форма чаще наблюдается у детей старшего возраста и составляет 1,8% от общего количества больных сальмонеллезом.

Эта форма может иметь  начало, сходное с гастроинтестинальной формой, т.е. начинаться с ухудшения общего состояния, повышения температуры тела, появления болей в животе, рвоты, жидкого стула. Однако заболевание не заканчивается выздоровлением через 3—7 дней, а приобретает черты, характерные для брюшного тифа.

Лихорадка волнообразного или неправильного типа до 38—39°С продолжается 10—14 дней и более. Усиливаются вялость, адинамия, появляются расстройство сна, головная боль. Стабильно отмечаются вздутие живота, увеличение печени, селезенки. Иногда на коже живота появляется необильная розеолезная сыпь. Развивается брадикардия, обнаруживается систолический шум, снижается артериальное давление.

В других случаях болезнь  может начинаться с симптомов  интоксикации, а синдром гастроэнтероколита выражен слабо или совсем отсутствует. Рецидивы отмечаются редко.

Длительность этой формы  сальмонеллезной инфекции — 3— 4 недели.

Менингоэнцефалитическая форма относится к генерализованным формам сальмонеллеза. Она отличается от септической формы тем, что менингоэнцефалит является единственным вторичным септическим очагом. Встречается у детей раннего возраста, новорожденных, больных с фоновым ИДС и поражением нервной системы.

Заболевание обычно начинается с явлений  гастроэнтерита, после чего состояние ухудшается за счет усиления интоксикации и неврологической симптоматики. Появляются головная боль или ее эквиваленты (беспокойство, монотонный крик), усиливается рвота, выявляются выбухание, напряжение, пульсация большого родничка. Могут возникнуть судороги. В более поздние сроки обнаруживаются менингеальные симптомы, менингеальные знаки, потеря сознания.

Эта форма сальмонеллеза  протекает очень тяжело, может  закончиться летальным исходом или формированием внутричерепных осложнений.

Септическая форма представляет собой сепсис сальмонеллезной этиологии, развитие которого обусловлено резким снижением иммунитета, поэтому встречается у детей раннего возраста, новорожденных, больных с ИДС и другими «группами риска», обычно вызывается высоковирулентными, полирезистентными штаммами S.typhimurium [57, с.122].

Заболевание начинается с явлений гастроэнтерита, после  чего развивается типичная картина  септикопиемии. Состояние больных при этом значительно ухудшается. Температура тела носит неправильный характер, с большими суточными размахами, повторными ознобами, обильным потоотделением. Часто наблюдается экзантема в виде петехий и/или крупных геморрагии, пиодермии. С первых дней болезни определяются признаки поражения нервной и сердечно-сосудистой систем.

Вторичные септические  очаги могут образовываться в различных органах, при этом нет какой-то закономерности.

Гнойные очаги часто  развиваются в легких, в опорно-двигательном аппарате (остеомиелиты, артриты). Относительно часто возникают холецистохолангиты, менингиты, тонзиллиты, лимфадениты, инфекция мочевыводящих путей. Иногда наблюдаются септический эндокардит, аортит.