Сестринский уход за больным сахарным диабетом в условиях стационара и амбулаторно-поликлинической службы

Гимнастика для стоп, массаж и самомассаж – помогут уменьшить болевые ощущения, восстановить чувствительность.

Также каждый больной сахарным диабетом должен знать:

1. Обращаться к врачу при возникновении  даже незначительного воспаления. Даже небольшое воспаление может  привести к серьезным последствиям.

2. Мыть ноги необходимо ежедневно, вытирать осторожно, не растирая. Нельзя забывать про межпальцевые  промежутки – их тоже необходимо  тщательно промывать и просушивать.

3. Каждый день осматривать ноги, чтобы выявить порезы, царапины, волдыри, трещины и другие повреждения, через которые способна проникнуть  инфекция. Подошвы можно осмотреть  при помощи зеркала. В случае  плохого зрения лучше попросить  сделать это кого-либо из членов семьи.

4. Нельзя подвергать ноги действию  очень низких или очень высоких  температур. Если ноги мерзнут, лучше  надеть носки, нельзя пользоваться  грелками. Воду в ванной необходимо  вначале проверить рукой и  убедиться, что она не слишком горячая.

5. Осматривать обувь ежедневно, для  предотвращения мозолей и других  повреждений, к которым могут  привести посторонние предметы  в обуви, мятая стелька, порванная подкладка и т.п.

6. Носки или чулки менять каждый  день, носить только подходящие  по размеру, избегать тугих резинок и заштопанных носков.

7. Обувь должна быть максимально  удобной, хорошо сидеть на ноге, нельзя покупать обувь, которую  необходимо разнашивать. При значительной  деформации стоп потребуется  специально изготовленная ортопедическая  обувь. Уличную обувь нельзя надевать  на босую ногу, сандалии или  босоножки, у которых ремешок  проходит между пальцами, противопоказаны. Нельзя ходить босиком, особенно по горячим поверхностям.

8. При травмах противопоказаны  йод, спирт, «марганцовка», «зеленка» - они обладают дубящими свойствами. Лучше обработать ссадины, порезы  специальными средствами – мирамистин, хлоргексидин, диоксидин, в крайнем случае, 3%-м раствором перекиси водорода и наложить стерильную повязку.

9. Нельзя травмировать кожу ног. Нельзя пользоваться препаратами  и химическими веществами, размягчающими  мозоли, удалять мозоли бритвой, скальпелем и другими режущими  инструментами. Лучше пользоваться пемзой или пилками для ног.

10. Обрезать ногти только прямо, не закругляя уголки. Утолщенные  ногти не срезать, а подпиливать. Если зрение плохое, лучше воспользоваться  помощью членов семьи.

11. При сухости кожи ноги необходимо  ежедневно смазывать жирным кремом (с содержанием облепихового, персикового  масла), но межпальцевые промежутки  смазывать нельзя. Можно также  использовать кремы, содержащие  мочевину (Бальзамед, Каллюзан и т.п.)

12. Отказаться от курения, курение  может повысить риск ампутации  в 2.5 раза.

Как только вы обнаружили какой-либо дефект на коже стопы немедленно обратитесь к врачу. При лечении используют противомикробные средства, не обладающие дубящими свойствами, такие, как хлоргексидин, диоксидин и др. Спирт, йод, «зеленка» и «марганцовка» противопоказаны, так как способны замедлять заживление благодаря дубящим свойствам. Немаловажно применение современных перевязочных средств, не прилипающих к ране в отличие от широко распространенной марли. Обрабатывать раны, удалять нежизнеспособные ткани необходимо регулярно, это должны делать врач или медсестра, чаще всего раз в 3-15 дней. Большую роль играет также защита язвы от нагрузки при ходьбе. С этой целью применяют специальные разгрузочные приспособления (полубашмак, разгрузочный сапожок). 
Если причиной язвы или дефекта стало нарушение кровообращения, местное лечение малоэффективно без восстановления кровотока. Для этой цели проводят операции на артериях ног (шунтирование, баллонная ангиопластика).

7.5 Осложнения со стороны ССС

Риск сердечнососудистых заболеваний и смерти от инсульта у больных диабетом в 2-4 раза выше, чем у остальных людей. Чем больше факторов риска сердечнососудистых заболеваний у человека, тем выше его шансы заболеть. Наиболее распространенной причиной заболеваний сердца у диабетиков является атеросклероз питающих сердце коронарных артерий, возникающий в результате отложения холестерина на внутренней поверхности стенок сосудов. При диабете IIтипа холестерин начинает откладываться в сосудах в виде бляшек ещё до выраженного повышения сахара крови.

Атеросклеротические бляшки могут разрушаться и приводить к закупорке коронарных сосудов тромбами, вызывая сердечный приступ. Закупорка других артерий в организме человека может приводить к нарушению кровоснабжения головного мозга (инсульту), нижних и верхних конечностей.

Кроме того диабетики имеют высокий риск возникновения сердечной недостаточности – состояния при котором сердце не может перекачивать необходимое количество крови. Симптомами сердечной недостаточности могут быть одышка (при возникновении отёка лёгких), отёки нижних конечностей, накопление жидкости в животе (асцит) и др.

Артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление)

Высокое кровяное давление (артериальная гипертензия) является важным фактором риска для возникновения и прогрессирования многих осложнений сахарного диабета, в том числе диабетической ретинопатии и поражения почек. До 60% людей с диабетом имеют повышенное давление. Диабет и атеросклероз делает стенки артерий жёсткими, что способствует повышению артериального давления и привести к повреждению кровеносных сосудов, инсульту, инфаркту миокарда, сердечной недостаточности или почечной недостаточности.

Как правило, высокое артериальное давление (АД) практически не даёт симптомов. Вот почему так важно следовать рекомендациям лечащего врача и регулярно контролировать АД.

И, тем не менее, диабет – не приговор. В XXI веке диабет из болезни превратился в специфический образ жизни. Любой диабетик может жить долго и качественно, главное, - следить за своим состоянием, весом, уровнем глюкозы и сахара в крови, контролировать артериальное давление, правильно питаться и вести активный образ жизни.  
8 Неотложные состояния

Неотложные состояния при сахарном диабете возникают при развитии:

-диабетической кетонемической комы;

- диабетической гиперосмолярной комы;

- диабетической лактатацидемической комы;

- гипогликемических состояний.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА

При впервые выявленном сахарном диабете от момента появления «больших симптомов» до развития диабетической кетонемической комы проходит несколько недель.

Острые  воспалительные  заболевания  ускоряют  развитие  тяжёлого кетоацидоза, при этом диабетическая кетонемическая кома может развиться в течение одних суток.

Клиническая картина:

- Стадия прекомы:  

уровень сознания от оглушения до сопора;  

кожа сухая, тёплая;  

тургор тканей снижен незначительно;  

слизистые суховаты;  

дыхание частое;  

запах ацетона в выдыхаемом воздухе;  

синусовая тахикардия;  

АД чаще нормальное;  

возможно появление синдрома «острого живота»;  

гликемия обычно более 15 ммоль/л;  

полиурия, глюкозурия, кетонурия (не менее +).

- Стадия комы:  

больной без сознания (сопор переходит в кому);  

кожа сухая, с мраморностью;  

конечности холодные;  

тургор тканей понижен, кожная складка расправляется плохо;  

запах ацетона в выдыхаемом воздухе;  

как правило, шумное дыхание Куссмауля;  

синусовая тахикардия;  

артериальная гипотензия;  

гликемия обычно более 20 ммоль/л;  

олигоурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++  и  более),  при  далеко  зашедшем  патологическом  процессе — анурия;

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА

Встречается в 3—5% случаев при сахарном диабете

Провоцирующие факторы: лихорадочные состояния; избыточное введение глюкозы;  применение глюкокортикоидов, диуретиков; состояния, сопровождающиеся дегидратацией;  

оперативные вмешательства.

Клиническая картина:

Развитие диабетической гиперосмолярной комы более быстрое, чем кетонемической (несколько дней). Для диабетической гиперосмолярной комы характерны:  

ранние  неврологические  расстройства (гипертонус  мышц,  нистагм, слабоположительные менингеальные знаки), могут быть судороги; гипертермия; выраженные признаки дегидратации; синусовая тахикардия; артериальная гипотензия;   гипергликемия более 40 ммоль/л, олигоурия вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии.

Дыхание Куссмауля (глубокое, редкое, шумное дыхание, является одной из форм проявления гипервентиляции) и запах ацетона в выдыхаемом воздухе не характерны.

Дифференциальную  диагностику  проводят  с  диабетической кетонемической  комой.  Она  основана  только  на  отсутствии  при диабетической  гиперосмолярной  коме  принаков  кетоацидоза  на  фоне выраженной  дегидратации,  высокой  гипергликемии.  Наличие неврологической симптоматики может приводить к ошибочному диагнозу органической патологии ЦНС.

ГИПЕРЛАКТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА

Встречается в 5—8% случаев при сахарном диабете. Предрасполагающими факторами являются: гипоксия любого генеза (сердечная и дыхательная недостаточность,анемия, шок, кровотечение, чрезмерная физическая нагрузка, инток сикация); приём больших доз бигуанидов; тяжёлые сопутствующие заболевания печени, почек, сердца, лёгких.

Клиническая картина:

Кома развивается остро, в течение нескольких часов. Наступлению комы предшествует  боль  в  мышцах,  загрудинная  боль,  тошнота,  рвота,  диарея, тахипноэ.  По  мере  углубления  ацидоза  нарушается  сознание,  перед развитием  сопора  возможно  возбуждение.  Кожные  покровы  бледные  с мраморностью,  холодные,  дегидратация  не  выражена.  Развиваются дыхание Куссмауля,  артериальная  гипотензия  до  коллапса,  олигоурия  с  последующей анурией. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Гипергликемия до 20—25  ммоль/л,  глюкозурия,  гиперкетонемии  и  кетонурии  нет,  кислая реакция мочи.

Дифференциальный диагноз проводят с другими диабетическими комами, а  также  с  заболеваниями,  сопровождающимися  выраженным  метаболическим ацидозом.

Действия М/С:

На  догоспитальном  этапе прекома  лечения не  требует,  следует  госпитализировать в эндокринное отделение (стационар с реанимационным отделением).

Диабетические комы требуют синдромного лечения для восстановления и поддержания жизненно важных функций.  

Регидратацию проводят в случае гиповолемического шока (АД ниже 70 мм  рт.ст)  или  анурии.  Используют  изотонические  р-ры (р-р  натрия хлорида  или,предпочтительнее,  р-р  альбумина 5%), 20 мл/кг/час  или более по правилам проведения инфузионной  терапии на догоспитальном этапе.  

При  гиперлактацидемической  коме  в  случае  гиповолемического шока обязательно в/в введение р-ра натрия гидрокарбоната 4% 2 мл/кг.  

Введение  инсулина  на  догоспитальном  этапе  производится  только  в случае длительной транспортировки в стационар (свыше 3 ч), при возможности  контроля  гликемии  в  динамике. В  этом  случае  инсулин  короткого действия вводят микроструйно в дозе 0,1 ед/кг/ч и подбирают таким  образом,  чтобы  скорость  снижения  гликемии  не  превышала 5 ммоль/ч.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

В  большинстве  случаев  гипогликемические  состояния возникают  у  больных  сахарным  диабетом  при  инсулинотерапии  и несоблюдении времени приёма пищи. Редкой причиной гипогликемических состояний  бывает  инсулома,  функциональный  гиперинсулинизм  у новорождённых,  родившихся  от  матерей  с  гипергликемией,  физическая нагрузка.

Непосредственной  причиной  гипогликемических  состояний  при  сахарном диабете обычно являются:  

нарушения режима приёма пищи;  

передозировка сахаропонижающих препаратов.

Потенцируют развитие гипогликемических состояний:  

хроническая почечная недостаточность;  

приём этанола, салицилатов, (3-адреноблокаторов.

Клиническая картина:

- Стадия предвестников (наблюдают  не у всех больных):  

субъективные ощущения внезапно возникающей слабости, чувства голода, тревоги, головной боли, потливости.

Если  на  этой  стадии  гипогликемическое  состояние  не  купировано  приёмом  углеводистых  продуктов,  развивается  психомоторное  возбуждение, затем оглушение, судороги, сопор и кома.

-  Стадия развёрнутой гипогликемии:  

нарушение сознания от оглушения до комы;  

выраженная потливость;  

тахикардия;  

вначале повышение АД, затем падение;  

клонико-тонические судороги;  

тургор тканей не изменён;  

уровень гликемии <3,5 ммоль/л.

Следует проводить дифференциальную диагностику с: