Сестринский уход за больным сахарным диабетом в условиях стационара и амбулаторно-поликлинической службы

Дата: 23.04.14

Основные: Сухость во рту, учащенное мочеиспускание, жажда, онемение ног, приступы гипогликемических состояний при физической нагрузке, язвы на нижних конечностях.

Дополнительные: Слабость, быстрая утомляемость, потливость, тяжесть в конечностях.

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Настроение: оптимистичное

Положение: активное

Тип конституции: гиперстеник

Состояние кожи: сухая, язвы на нижних конечностях

Цвет: в норме

Дефекты кожи: язвы на нижних конечностях

Состояние питания: нормальное

Кашель: нет

ЧДД: 20 в мин. Ритмичное, глубокое

Форма грудной клетки: в норме

Другие симптомы: сухость во рту, учащенное мочеиспускание, потливость, онемение ног, жажда

АД: 130/70

Пульс: 57 в мин. Ритмичный, хорошего наполнения

Наличие отеков, их  локализация: нет

Состояние языка и ротовой полости: в норме

Стул: оформленный

Живот: в норме

Пальпация живота (поверхностная): безболезненный, не напряженный

Мочеиспускание: в норме

Глаза: в норме

Конфигурация шеи: в норме

Походка: в норме

Тремор: нет

Симметричность лица: симметричное

Дефекты костей, суставов: нет

Степень развития мышц: норма

ДЫХАНИЕ

Субъективные данные:

Одышка: нет

Кашель: нет

Мокрота: нет

Требуется  ли специальное положение в постели: нет

Дополнения/Замечания сестры:

Объективные данные:

Окраска кожных покровов и слизистых:

розовые

Частота дыхания: 20 в мин

Глубина дыхания:

глубокое

Ритм дыхания:

ритмичное

Одышка: нет

Мокрота: нет

Запах: нет

Пульс: 57 в мин

ритмичный

АД: 130/70

Проблема выявлена.

брадикардия

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Субъективные данные:

Жажда: да

Аппетит: сохранен

Что предпочитает:

супы

Погрешности в диете: нет

Диспепсия: нет

Способность самостоятельного питаться: да

Дополнения/Замечания сестры

Объективные данные:

Диета: ВБД (№9)

Рост:160

Вес: 93

Должный вес: 65

Суточное потребление жидкости: 1.5 л

Зубные протезы: нет

Нарушение жевания: нет

Нарушение глотания: нет

Гастростома: нет

Ожирение 2 степени

Жажда

ВЫДЕЛЕНИЕ Субъективные данные:

Кратность стула: 1 раз в день

Характер стула: оформленный

Патологические примеси: нет

Недержание кала: нет

Мочеиспускание: учащенное

Суточное кол-во: 1,2

Встает ночью: да

Способность самоухода: да

Дополнения/Замечания сестры

Объективные данные:

Стомы: нет

Вздутие живота: нет

Характер мочи: обычная

Катетер: нет

Цитостома: нет

Отеки: нет

Учащенное мочеиспускание

СОН

Сон: не нарушен

Постельный комфорт: да

Дополнения/Замечания сестры

Спит ночью: да

Днем: нет

ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

Зуд: нет

Заботится ли о своей внешности: да

Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться: да

Дополнения/Замечания сестры

Состояние кожи и слизистых: сухая

Цвет: обычный

Тургор: в норме

Пролежни: нет

Другие дефекты: язвы на нижних конечностях

Слизистые оболочки:

чистые

Запах изо рта: нет

Белье: чистое

язвы на нижних конечностях,

сухая кожа

ПОДДЕРЖАНИЕ t0c ТЕЛА

Озноб: нет

Чувство жара: нет

Дополнения/Замечания сестры

Температура тела:

36,8 С

БЕЗОПАСНОСТЬ

Аллергия: пенициллин

Курение: отрицает

Алкоголь: отрицает

Падения: нет

Частые стрессовые ситуации: нет

Отношение к болезни: оптимистичное

Способность самостоятельно принимать лекарства: да

Потребность в информации: информирована

Боль: нет

Дополнения/Замечания сестры

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: ориентирована

Резервы: очки

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да

Аллергия на пенициллин

ДВИЖЕНИЕ Передвигается: самостоятельно

Ходит до туалета: да

Поворачивается в постели: да

Дополнения/Замечания сестры

Двигательный режим: общий

Положение в постели: активное

ОБЩЕНИЕ

Семейное положение:

замужем

Поддержка семьи: да

Поддержка вне семьи: да

Трудности при общении: нет

Дополнения/Замечания сестры

Сознание: в норме

Речь: нормальная

Память: в норме

Зрение: носит очки

Слух: нормальный

Снижено зрение, носит очки

ОТДЫХ И ТРУД

Трудоспособность: нет, пенсионер

Дополнения/Замечания сестры:

Досуг: дача, но на фоне физических нагрузок бывают приступы гипогликемических состояний

Невозможность физических нагрузок

Обследование

На начало курации

На конец курации

Вывод, динамика

ОБЩИЙ

АНАЛИЗ КРОВИ

Эритроциты 4,6*1012 /л Гемоглобин 136 г /л Цветовой показатель 0,9 Лейкоциты 5,3*109/л Лимфоциты 36% Моноциты 8%

СОЭ 40 мм/час

эритроциты-5,1*1012,  
Hb-148,  
ц/п-0,86,  
лейкоциты 4,8*109, 
эозинофилы-2,  
пал/яд-2, 
сег/яд-63,  
лимфоциты-30,  
моноциты-2,  
СОЭ-12

Положительная динамика

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Цвет бледный

Уд.вес 1022

Реакция нейтр.

Белок отр.

Сахар 0,5 %

Ацетон отр

Прозрачность прозрачная

цвет соломенно-желтый, 
реакция кислая,  
удельный вес 1025,  
эпителий ед. 
лейкоциты 1-2 в п/з 
белок-0

Положительная динамика

БИОХИМИЯ КРОВИ

общ. белок-64;

билирубин: общий 17,0

прямой 4,0

непрямой 15,5

мочевина-5,9;

креатинин-0,08;

холестерин-5,2;

ост. азот-20,0;

АсАТ-1,78;

АлАТ-1,40;

общ. белок-66; 
билирубин: общий 15,8 
прямой 4,0 
непрямой 15,5 
мочевина-5,9; 
креатинин-0,08; 
холестерин-4,2;  
ост. азот-19,6;  
АсАТ-1,08; 
АлАТ-1,10;

Положительная динамика

ЭКГ

(заключение)

ЧСС 57 уд/мин, брадикардия,

синусовый ритм, нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка.

ЧСС 59 уд/мин, брадикардия,

синусовый ритм, нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка.

Положительная динамика

Гипо-

гликемический

профиль

6 - 11.0 
10 - 14.8 
13 - 13.0 
16 - 8.5 
22 - 11.5

7- 6,0 ммоль/л

12- 7,0 ммоль/л

17- 6,5 ммоль/л

22- 7,0 ммоль/л

Положительная диномика

Дни наблюдения

30.04

01.05

02.05

03.05

05.05

06.05

Сознание

ясное

ясное

ясное

ясное

ясное

ясное

Настроение

позитивн

позитивн

позитивн

позитивн

позитивн

позитивн

Положение

активное

активное

активное

активное

активное

активное

Сон

хороший

хороший

хороший

хороший

хороший

хороший

Аппетит

нормальн

нормальн

нормальн

нормальн

нормальн

нормальн

Дыхание, чдд

20

20

20

20

20

20

Одышка

нет

нет

нет

нет

нет

нет

АД мм.рт.ст

130/70

125/65

120/70

135/75

130/80

135/75

Пульс в мин.

58

56

58

55

59

57

Состояние кожи, тургор

В норме

В норме

В норме

В норме

В норме

В норме

Т тела 0с

36,7

36,9

36,5

36,8

36,2

36,6

Стул

оформлен

оформлен

оформлен

оформлен

оформлен

оформлен

Диурез

учащен

учащен

учащен

учащен

учащен

учащен

Кол-во выпитой жид-ти (мл)

1,5

1,7

1,6

1,8

1,6

1,5

Масса тела(кг)

93

93

93

92

92

92

Купание (душ, ванна, частично)

+

_

_

+

_

_

Смена белья

+

_

_

+

_

_

Диета№

№9 (ВБД)

№9 (ВБД)

№9(ВБД)

№9 (ВБД)

№9 (ВБД)

№9 (ВБД)

Название лекарственного препарата

Фармакологическая группа

Фармакологическое

действие

Побочные действия

Доза

Способ введения

Humulin R

Инсулин короткого действия

Снижение концентрации глюкозы в крови обусловлено повышением ее внутриклеточного транспорта, усилением поглощения и усвоения тканями, стимуляцией липогенеза, гликогеногенеза, синтеза белка, снижением скорости продукции глюкозы печенью

Аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек - лихорадка, одышка, снижение АД); гипогликемия гипогликемическая кома.

10 п\з

8 п\о

8 п\у

п\к

Mildronate

Инсулин пролонгированного действия

Кардиопротективное, антигипоксическое, антиангинальное, ангиопротективное действие, является аналогом гамма-бутиробетаина. Ингибирует синтез карнитина, в результате чего возрастает продукция гамма-бутиробетаина, который обладает вазодилатирующими свойствами. 

Крайне редко возможна диспепсия, учащение сердечного ритма, снижение или повышение АД, аллергические реакции.

12ед 21:00

п\к

Octolipen

Гепатопротектор

Метаболическое средство, представляет собой эндогенный антиоксидант, связывающий свободные радикалы.

Способствует снижению содержания глюкозы в крови и увеличению содержания гликогена в печени, а также преодолению инсулинорезистентности.

Тромбофлебит, судороги, диплопия, при быстром в/в введении возможно повышение внутричерепного давления (возникновение чувства тяжести в голове), затруднение дыхания, Аллергические реакции.

600,0 в 50-250 мл 0.9% раствора натрия хлорида. 

в\в

Maninil 3,5

Пероральный гипогликемический препарат

Пероральный гипогликемический препарат из группы производных сульфонилмочевины II поколения.

Стимулирует секрецию инсулина за счет связывания со специфическими рецепторами мембраны β-клетки поджелудочной железы, снижает порог раздражения глюкозой β-клеток поджелудочной железы, повышает чувствительность к инсулину и степень его связывания с клетками-мишенями, увеличивает высвобождение инсулина, усиливает действие инсулина на поглощение глюкозы мышцами и печенью, тем самым снижает концентрацию глюкозы в крови.

Гипогликемия, аллергические реакции, тошнота, отрыжка, рвота, металлический вкус во рту, чувство тяжести и полноты в желудке, боли в животе и диарея.

2т п\з

1т п\у

перорально