Шпаргалка по "Трансфузионной терапии"

При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной  при переливании переносчиков газов  крови). Первые несколько минут после  начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.     

Объем переливаемой плазмы свежезамороженной зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом, показано введение не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов плазмы свежезамороженной под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300-400 мл) плазмы.     

При острой массивной  кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее 25-30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800-1000 мл.     

При хроническом ДВС-синдроме, как правило, сочетают переливание  плазмы свежезамороженной с назначением  прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной - не менее 600 мл.     

При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением  уровня плазменных факторов свертывания  и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4-8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5-10 мл/кг).     

Непосредственно перед  переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37°С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.     

Возможность длительного хранения плазмы свежезамороженной позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор - один реципиент", что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.

 Реакции  при переливании плазмы свежезамороженной

 

      
     Наиболее тяжелым риском при переливании  плазмы свежезамороженной является возможность  передачи вирусных и бактериальных инфекций. Именно поэтому сегодня уделяется большое внимание методам вирусной инактивации плазмы свежезамороженной (карантинизация плазмы в течение 3-6 месяцев, обработка детергентом и др.).      

Кроме того, потенциально возможны иммунологические реакции, связанные  с наличием антител в плазме донора и реципиента. Наиболее тяжелая из них - анафилактический шок, клинически проявляющийся ознобом, гипотонией, бронхоспазмом, загрудинными болями. Как правило, подобная реакция обусловлена дефицитом IgA реципиента. В этих случаях требуется прекращение переливания плазмы, введение адреналина и преднизолона. При жизненной необходимости продолжения терапии с помощью переливания плазмы свежезамороженной возможно назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов за 1 час до начала инфузии и повторное их введение во время переливания.      

 

 

14. – в ответе на 1 вопрос

 

15. - Основные нормативные документы, необходимые для работы врачу, переливающему кровь

• Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 г.)
• Закон РФ о донорстве крови и ее компонентов от 9.06.93 г. № 5142-1
• Приказ МЗ СССР № 700, 23.05.1985 г. “О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей”
• Приказ МЗ РФ № 364 от 14.09.2001 г. “Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов”
• Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.2002 г. “Об утверждении инструкции по применению компонентов крови”
• Приказ № 2 МЗ РФ от 09.01.1998 г. «Об утверждении инструкций по иммуносерологии» (Приложение 1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 15)
• Приказ МЗ РФ № 82 от 16.02.2004 года «О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений»
• Приказ МЗ СО № 207-п от 15.02.2001 г. “О совершенствовании трансфузиологической помощи в области”
• Приказ МЗ СО № 64-п от 31.03.2003г. «О дальнейшем совершенствовании трансфузиологической помощи в ЛПУ области»
• Приказ МЗ СО № 419 от 22.03.2004г. «О дальнейшем совершенствовании трансфузиологической помощи в ЛПУ области»
• Приказ МЗ СО № 444 от 17.04.2009г. «Об организации трансфузиологической помощи в учреждениях здравоохранения области в 2009 году»
• Приказ МЗ СО № 144 от 02.06.2003 г. «О мероприятиях по предупреждению профессиональных заражений ВИЧ – инфекцией медицинского персонала учреждений здравоохранения области»
• Инструкция по переливанию крови и ее компонентов утвержденная приказом МЗ РФ № 363 от 25.11.2002г.
• Организация трансфузионной терапии в ЛПУ. Методические рекомендации. (Л., 1989г.)
• Информационное письмо № 99 от 15.05.2000 г. «Об иммунологической безопасности гемотрансфузий»

 

 

ГЕМОТРАНСФУЗИЯ  И  ПРАВА  БОЛЬНЫХ

Права больных четко регламентированы в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», принятых в 1993 г. и действующих в настоящее время. Основные статьи этого законодательства, относящиеся к правам больных, повторены в проекте «Федерального закона о здравоохранении в Российской Федерации», принятом Государственной думой в первом чтении в 1999 г.

В ст. 1 «Основ законодательства», указано, что «Государство гарантирует охрану здоровья граждан в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации».

К сожалению, медицинские работники  зачастую меньше знакомы с правами  больных, чем сами больные. Из-за этого  нередко возникают этические  и юридические конфликты, которых  можно было бы избежать.

В связи с этим необходимо соблюдать  следующие этические и юридические  нормы и правила:

• информирование больного о характере патологии, требующей применения гемотрансфузии и о самой гемотрансфузии как медицинском действии (основание – ст.31 «Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан» «Право граждан на информацию о состоянии здоровья»);
• согласие больного на гемотрансфузию (основание – ст.32 «Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан» «Согласие на медицинское вмешательство»);
• отказ больного от гемотрансфузии (основание – ст.33 «Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан» «Отказ от медицинского вмешательства»);
• право больного на получение альтернативных методов лечения (основание – ст.124 Уголовного Кодекса РФ «Неоказание помощи больному»);
• принятие окончательного решения по гемотрансфузии, если возникли расхождения во взглядах больного, его законных представителей и медицинских работников (основание – ст.58 «Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан»).

 

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство  неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает косилиум, а при невозможности собрать  консилиум – непосредственно  лечащий (дежурный) врач с последующим учедомлением должностных лиц ЛПУ.

Нельзя забывать о том, что медицинские  работники несут юридическую  ответственность (дисциплинарную, административную и уголовную) за свои действия в отношении  к больному. Нарушение прав больных  или причинение вреда пациенту вследствие недобросовестного выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей  ведет к наступлению какого-либо из вышеперечисленных видов ответственности, а  конфликты, относящиеся к гемотрансфузии, чаще всего регламентируются статьями Уголовного кодекса (ст.26 «Преступление, совершенное по неосторожности», ст.109 «Причинение смерти по неосторожности», ст.118 «Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности», ст. 293 «Халатность», ст.39 «Крайняя необходимость», ст.41 «Обоснованный риск», ст. 28 «Невиновное причинение вреда»). Последние 3 статьи могут освободить врача от уголовной ответственности, но несмотря на это к вопросам, касающимся переливания крови и ее компонентов, следует подходить с максимальным вниманием и осторожностью, соблюдая не только нормативные, инструктивно-методические документы службы крови, но и законодательство РФ по охране здоровья граждан, а также руководствоваться этическими и моральными нормами.

Таким образом, в трудных ситуациях, относящихся к гемотрансфузии, надо придерживаться следующего принципа принятия окончательного решения:

• решение больного является приоритетным;
• медицинские работники являются консультантами, заинтересованными в благополучии больного;
• государство следит за соблюдением закона.

Приложение 
к Инструкции по применению 
компонентов крови 
от 25 ноября 2002 года  N 363     

 
Согласие пациента на операцию переливания  компонентов крови      

 
     Я _______________________________________ получил разъяснения  по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.     

Пациент имел возможность  задать любые интересующие его вопросы  касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил  на них удовлетворительные ответы.     

Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.     

Беседу провел врач _____(подпись  врача).      

"_"_____ 20___ г.     

Пациент согласился с  предложенным планом лечения, в чем  расписался собственноручно _____ (подпись пациента),     

или расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) ___________________ (подпись, Ф.И.О.),      

или что удостоверяют присутствовавшие при беседе _____ (подпись  врача), ___________ (подпись свидетеля).     

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно ______________(подпись пациента),      

или расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) ____________________ (подпись, Ф.И.О.),      

или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ________ (подпись врача), ___________ (подпись свидетеля).

 
Зарегистрировано       
в Министерстве юстиции 
Российской Федерации 
20 декабря 2002 года, 
регистрационный N 4062 
     

16. Пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента

Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного.

Проба на совместимость, выполняемая на плоскости при  комнатной температуре, имеет целью выявить у реципиента полные групповые агглютинины системы АВО, MNSs, Lewis и др. Проба на совместимость с применением 33% полиглюкина предназначена для выявления у реципиента неполных групповых антител.

 

Проба на совместимость по групповым антигенам АВО на плоскости

На пластинку  наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов  и сыворотки было 1:10 (для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу несколько капель эритроцитов из контейнера на край пластинки, затем оттуда стеклянной палочкой перенести маленькую каплю эритроцитов в сыворотку). Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 мин, наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1-2 капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

Учет результатов. Наличие  агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если по истечении 5 мин агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам.

Проба на совместимость  по системе Резус с применением 33% полиглюкина

В пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента, 1 каплю (0,05) мл эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33% полиглюкина. Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Такое растекание содержимого пробирки по стенкам делает реакцию более выраженной. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 мин. Через 3-5 мин в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 2-3 кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая.

Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным  глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.

Биологическая проба 

 

      
     Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы.