Шпаргалка по "Трансфузионной терапии"

Переливание эритроцитов показано только при установленном дефиците переносчиков кислорода при условиях его адекватной доставки. Кровопотеря меньше 30% ОЦК не требует, как правило, трансфузии клеток крови, потому что транспорт и утилизация кислорода бывают вполне достаточными при уровнях гемоглобина, превышающих 60-70г/л.

При массивной кровопотере (свыше 30% ОЦК) может потребоваться  трансфузия эритроцитной массы, соотношение которой с СЗП должно быть около 1:3 (а не наоборот).

При выраженной тромбоцитопении (ниже 50 -60 тыс/мкл), связанной, как правило  с ДВС-синдромом, может потребоваться  трансфузия тромбоцитов.

В трансфузионной тактике  надо придерживаться перечисленных принципов и ориентироваться на следующие функциональные критерии.

1.  Адекватное сознание, достаточный диурез (>0,5 мл/кг/час), отсутствие выраженной тахикардии  и гипервентиляции - признаки  удовлетворительного газообмена  при кровопотере. Больной не нуждается в проведении инфузионной терапии (при условии, разумеется, что кровотечение остановлено).

2.  Измерение ЦВД  при кровопотере более весомый  функциональный критерий, чем артериальная  тонометрия.Пока ЦВД не достигнет  12-15 см. водного столба - больной нуждается в проведении инфузионной терапии.

3.  Динамический контроль  гемоглобина и гематокрита нужен,  но не является решающим и  тем более единственным критерием  в оценке тяжести состояния  больного и тактике ТТ.

4.  Контроль свертывающих  свойств крови (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свертывания) должен быть обязательным компонентом функциональной оценки состояния больного при кровопотере и ее интенсивной терапии.

5.  При уже развившемся  геморрагическом шоке следует  лечить не кровопотерю, а полиорганную недостаточность.

6.  В контроле инфузионно - трансфузионной терапии должно  быть оценено функциональное  состояние всех заинтересованных  систем организма:

-  кровь, следует учесть критерии нормализации всех ее функций (транспортной, буферной, иммунной, самосохраняющей),

-  система кровообращения, показатели которой характеризуют адекватность инфузии по объему и скорости (среднее АД 60 мм рт ст, ЦВД 12-15 мм вд ст),

-  система дыхания  (легкие), которые чаще и раньше всего повреждаются при массивной трансфузии,

-  система выделения  (почки), которые также могут повреждаться(почасовой диурез не менее 30 мл /час)

  Резюмируя  сказанное, следует подчеркнуть:

-  кровопотеря до 10% ОЦК вообще не требует никаких инфузий, потому что все необходимое сделают механизмы аутокомпенсации функций;

-  кровопотеря, не  превышающая 30% ОЦК, может быть успешно компенсирована инфузией различных кристаллоидных и коллоидных растворов;

-  лишь кровопотеря  свыше 30% ОЦК может требовать трансфузии некоторых компонентов крови, но не цельной крови;

-  развившийся геморрагический шок - это полиорганная недостаточность, при которой гемотрансфузия может принести больше вреда, чем пользы. Он должен лечиться по совсем иным принципам.

Рассматривая проблему интенсивной терапии кровопотери, следует всегда учитывать два важных обстоятельства:

- кровотечение и кровопотеря - изначально запрограммированное природой явление в организме человека, выработавшееся в процессе филогенеза. Очевидно, на запрограммированное природой явление ею же предусмотрены и компенсаторные механизмы, которые с помощью ауторегуляции позволяют поддержать жизнедеятельность в условиях кровопотери. Надо только эти механизмы аутокомпенсации поддерживать и уже тем более - не мешать им.

-  люди стеланы не  по ГОСТу, и тот объем кровопотери, который чуть ли не смертелен для одного человека, будет выглядеть как легкое недомогание для другого. Поэтому в выборе интенсивной терапии - ее методов и режимов - надо ориентироваться не на инструктивные установки по объемам кровопотери и крововозмещения, цифры АД и т.п., а оценивать индивидуальную реакцию больного на кровопотерю.

Способы измерения  кровопотери:

1. Способ Либова  М.А. (1960)

После окончания операции на детских весах взвешиваются сафетки, пропитанные кровью.

 В

Объем кровопотери = ------  х 15%  (при кровопотере менее 1000 мл)

  2

где В - вес салфеток, 15% - величина ошибки на околоплодные воды, дез. раствор.

  В

Объем кровопотери =  -----  х 30%  (при кровопотере более 1000 мл)

  2

 

 

2. Шоковый индекс  Альговера.

ЧСС

Шоковый индекс =  --------------,   где ЧСС - частота сердечных сокращений,

 АДс

Адс - систолическое АД.

В норме индекс Альговера < 1. По величине индекса можно судить о величине кровопотери:

Индекс Альговера	Объем кровопотери (% от ОЦК)
0,8 и менее	10%
0,9 - 1,2	20%
1,3 - 1,4	30%
1,5 и более	40%

 

Следует отметить, что  индекс Альговера не информативен у  больных с гипертензивным синдромом.

 

3. Определение величины  кровопотери по локализации травмы:

Тяжелая травма груди – 1,5 – 2,5 л

          живота  – до 2 л

Множественные переломы:

- костей таза – 2,5 3,5 л

- открытый перелом бедра –  1,5 – 1,8 л

- закрытый перелом бедра –  2 л

     голени – 0,8 л

     предплечья – 0,5 л

 

Время кровотечения:

Укорочение – при воспалении, стрессе, высоком уровне 9 фактора.

Удлинение – при гипотермии, гемодилюции, анемии. Увеличение этого времени  во время операции еще не значит, что у больного развилось геморрагическое осложнение.

 

 

 

Причины развития интраоперационной коагулопатии:

1. Эффекты препаратов для анестезии. Галотан, эпидуральная анестезия, тиопентал, другие анестетики снижают функции тромбоцитов. Не влияют – наркотические анальгетики, миорелаксанты.
2. Гемодилюция (уменьшение концентрации факторов свертывания в единице объема крови).
3. Гипотермия (снижает гемостаз на 50-60%, поэтому все растворы на операции должны вводиться подогретыми. Иногда встречается криоглобулинемия, таким людям нельзя переливать холодные растворы, иначе плазма их крови превратится в гель, и больной погибнет).
4. Ацидоз.
5. Гипокальциемия.

 

 

Современные гемостатические препараты:

1. Транексамовая кислота ( она в 10 раз эффективнее аминокапроновой). Назначается в дозе 10-15 мг/кг каждые 8 часов. Ее применяют также при передозировке урокиназы, стрептазы.
2. Аминокапроновая кислота.
3. Апротинин.
4. Десмопрессин (аналог вазопрессина). Вводится интраназально в дозе 300 мкг (1 флакон – 5-7 тыс. рублей), эффективен при гемофилии А, болезни Виллебранда.
5. Фейба (активированный 8 фактор). Это препарат системного действия, могут быть тромбоэмболические осложнения.
6. Новосевен (активированный 7 фактор).Применяется при гемофилии, а также при любом другом кровотечении, но не вызывает тяжелых тромбоэмболических осложнений, как все остальные гемостатические препараты (активирует факторы свертывания и тромбоциты в месте кровотечения). Время действия препарата – 2 часа. Если не предприняты меры по остановке кровотечения хирургического или терапевтического плана, наступает рецидив кровотечения по истечении 2-3 часов. Новосевен можно вводить повторно.

Реинфузия крови  может осуществляться только через аппараты для реинфузии.

Фирма «Гемонетик» (США) производит аппарат  для реинфузии прерывисто-поточного  действия «Селсейвер»– Оrto Pat. Это мобильный аппарат весом 9 кг, его дисплей можно крепить и на стойке, и на столе, высота его регулируется под рост трансфузиолога. Кровь из раны собирается в отдельный пакет, фильтруется на компоненты и переливается. Аппарат работает от любого отсасывающего устройства. Скорость обработки крови – 500 мл в минуту. На экране дисплея имеются данные операционные (объем кровопотери, сколько крови больной теряет в час, вычитается перелитый физраствор, отходы), послеоперационные, есть сигнал тревоги для реаниматолога). К аппарату имеется принтер (но в России он не закупается).

 

Лейкофильтры.

В России внедрение в практику ЛПУ  и учреждений службы крови методов  фильтрации трансфузионных сред регламентировано приказом МЗ РФ № 311 от 04.08. 2000 г. «О мерах  по повышению безопасности гемотрансфузий» и приказом МЗ РФ и РАМН № 244/63 от 03.07.2001 г. «О внедрении в практику учреждений службы крови устройства для удаления лейкоцитов из донорской крови».

Имеются лейкоцитарные фильтры  фирмы Интероко на основе целлюлозы и фирмы Pall на основе полиэстера. Есть фильтры для эритромассы, СЗП и тромбоцитов

В инструкции МЗ РФ от 01.08.2000 г. по применению лейкофильтра «Интероко» сказано, что  лейкофильтры следует применять  при:

- многократных переливаниях компонентов крови (10 у мужчин, 5 трансфузий + 5 беременностей у женщин)

- переливаниях детям

- переливаниях беременным, в родах  и послеродовом периоде

-переливание больным с посттрансфузионными  реакциями и осложнениями

- переливаниях больным с отягощенным  аллергологическим и иммунологическим анамнезом

-переливаниях трансплантационным  больным

-переливаниях больным старше 65 лет (профилактика тромбоэмболии)

Послеоперационные осложнения у хирургических  больных наблюдаются в 5% случаев, а их частота возрастает до 20-30% у  реципиентов, получивших 2 и более дозы аллогенной крови. При использовании лейкофильтров частота этих осложнений уменьшается с 20 до 2%

Снижение лейкоцитов в дозе компонента крови до 1 х10 6 предотвращает  HLA аллоиммунизацию, фебрильную посттрансфузионную реакцию, развитие ЦМВ-инфекции и передачу вируса Эпштейна-Барра.

 

На основании приказа МЗ РФ № 193 от 07.05 2003 г. «О внедрении в практику работы службы крови в Российской Федерации метода карантинизации свежезамороженной плазмы» в ЛПУ области с ОСПК отпускается карантинизированная течение 3-6 месяцев плазма, то есть вирус-безопасная плазма.