Судебная медицина

Результаты ионизирующих воздействий на человека могут быть следующими:

1. Изменения в клетках,  приводящие к онкологическим  заболеваниям.

2. Генетические изменения,  способные отразиться на будущих  поколениях людей. 

3. Негативное влияние  на развитие зародыша, находящегося  в организме матери.

4. Общие и местное поражение организма человека (так называемые лучевая болезнь и местное лучевое поражение).

В правоохранительной деятельности редко, но встречаются случаи, когда  необходимо решить вопросы, связанные  с ионизирующим поражением человека как смертельным, так и не повлекшим  смерть пострадавшего. Как правило, это случаи гибели или потери здоровья вследствие лучевой болезни или  местного лучевого поражения. В связи  со все большей и большей распространенностью источников ионизирующих излучений и повышением грамотности людей в этой области предполагается, что необходимость правовой защиты по этому поводу, а следовательно и необходимость судебно-медицинских исследований такого рода будут расти.

Процесс развития смертельного лучевого поражения человека зависит  от полученной дозы облучения. При этом используются такие понятия, как  летальная доза (ЛД100/30) - эта доза, от которой в течение 30 суток после  воздействия погибают 100% облученных индивидуумов, и полулетальная доза (ЛД50/30) - Доза от которой в течение 30 суток погибает половина облученных. Для человека, например, полулетальная доза составляет 350 рад (3,5 Гр), для курицы - 1000 рад, для тараканов 70000 рад. Летальная доза для человека 700 рад (7 Гр), естественно, что более высокие дозы оказывают более сильное воздействие на человека и смерть наступает быстрее.

В книге Эрика Холла, видного  американского ученого в области  исследований влияния радиации на живой  организм, описан случай смертельного поражения человека при аварийной  ситуации на производстве. Погибший подвергся  общему облучению тела в дозе 88 Гр (8800 рад). Приведем описанный случай для иллюстрации механизма наступления  смерти от очень высокой дозы облучения.

Во время выполнения работ  на производстве по переработке урана  рабочий увидел вспышку, был отброшен и оглушен. Сознания не потерял, пробежал расстояние 180 м до другого здания. Почти сразу после этого у  него проявились судороги в области  живота, головная боль, рвота и кровавый понос. На следующий день данные симптомы не проявлялись, но пострадавший был  беспокоен. На вторые сутки после  поражения его состояние ухудшилось, проявлялись: беспокойство, тревожность, слабость, одышка, ухудшилось зрение, артериальное давление удавалось поддерживать только с помощью специальных лекарственных  средств. За 6 часов до смерти больной  потерял ориентацию, смерть наступила  через 49 часов после облучения. Считается, что смерть при поражении такими большими дозами радиации наступает  от преимущественного поражения  центральной нервной системы.

При эквивалентной дозе облучения  порядка 100 Зв (10000 бэр) смерть обычно наступает  в течение 2-3 десятков часов при  выраженных симптомах поражения  центральной нервной системы (цереброваскулярный синдром). При этом пораженными оказываются  и большинство других органов  и систем. Однако на фоне выраженного  поражения центральной нервной  системы нарушения других систем не успевают проявиться. При вскрытии тел людей, погибших при таких  симптомах, обнаруживают кровоизлияния  в оболочки и непосредственно  в ткань внутренних органов, отек и полнокровие внутренних органов, выраженный отек мозга и кровоизлияния  в вещество мозга. Наблюдаются дистрофические и некротические изменения клеток внутренних органов, поражение слизистой  желудка и особенно кишечника. А  также другие проявления ионизирующего  воздействия в зависимости от дозы и места преимущественного  приложения воздействия.

При получении человеком  эквивалентной дозы порядка 10З в (1000 бэр) смерть наступает примерно через 5-10 суток, но эти цифры могут  значительно варьировать. Преимущественные симптомы при получении такой  дозы проявляются со стороны желудочно-кишечного  тракта в целом и кишечника  в частности: тошнота, рвота, длительный понос. Прогноз при длительном поносе, как правило, не благоприятный - вероятнее  всего пораженный человек умрет. При таком развитии заболевания  происходят грубые изменения в слизистой  кишечника, она постепенно отмирает и не выполняет свои функции. Смерть наступает от обезвоживания организма  и общего инфицирования, так как  через поврежденную стенку кишечника  все микроорганизмы проникают в  стерильные внутренние среды человека. При исследовании трупов лиц, умерших  при такого рода явлениях, судебные медики обнаруживают: распространенные и грубые повреждения слизистой поверхности и других слоев стенки кишечника в виде язв, участков некроза (омертвения); при далеко зашедшем процессе имеют место прободения (сквозные дефекты стенки кишечника). Распространение инфекции проявляется дистрофическими, воспалительными и некротическими изменениями внутренних органов. Повреждения стенок сосудов и нарушения состава крови проявляются множественными кровоизлияниями. Имеют место и другие изменения во внутренних органах.

При получении дозы примерно в 1-2 Зв (100-200 бэр) смерть, если и наступает, то происходит это в отдаленные периоды  после поражения, от нарушений в  активно самообновляющихся тканях, преимущественно кроветворных органов. При отсутствии лечения или при плохом терапевтическом эффекте лечения смерть наступает от инфекционных осложнений и от кровоизлияний в органы и ткани. Изменения во внутренних органах отражают указанные причины наступления смерти, они достаточно четко обнаруживаются судебно-медицинскими экспертами на вскрытии.  Проявления местной травмы от ионизирующего облучения чаще всего имеют место на коже, они развиваются постепенно: сначала скрытый период; затем покраснение и отек тканей; позднее образование пузырей, некроз. Заживление протекает очень медленно.  При расследовании случаев поражения ионизирующими излучениями необходимо решить несколько вопросов, касающихся обстоятельств травмы. В первую очередь, конечно, отчего наступило смертельное или несмертельное повреждение человека: от ионизирующего излучения или от другого внешнего воздействия. Решение этого вопроса зависит от результатов сбора исходной информации об условиях травмирования, эта задача целиком ложится на сотрудников органов внутренних дел, выполнять ее целесообразно при участии технического специалиста в области радиационных исследований. Второе направление действий - получение медицинской информации о процессе развития клинических симптомов у пораженного как в период непосредственно после травмирования, так и в последующие часы и дни. Сбор такого рода данных целесообразно организовать при участии судебно-медицинского эксперта, если же имеются подробные записи в медицинских документах, то для судебного медика достаточно будет получить эти медицинские документы. Если по факту возбуждено уголовное дело, то изъятие документов должно быть процессуально оформлено надлежащим образом. Имея такого рода исходную информацию, судебный медик сможет достаточно однозначно решить вопрос о причине, вызвавшей смертельную или несмертельную травму.  Кроме вопроса о причине смерти или травмирования следствие, будут интересовать обстоятельства травмирования, такие как: физические характеристики излучения; мощность излучения; поглощенная доза; степень ущерба здоровью при несмертельной травме; какими могут быть отдаленные последствия травмы; и некоторые другие. На многие из этих вопросов судебный медик более квалифицированно и конкретно может ответить только при участии технических специалистов в области радиационных облучений и врачей, работающих в области медицинской радиологии. Выводы комиссии специалистов, в случае расследования такого рода происшествий, будут носить более компетентный и конкретный характер, тем самым принесут больше пользы следствию.

При работе с объектами, подвергшимися  воздействию ионизирующих излучений  от радиоактивных источников, необходимо соблюдать меры радиационной безопасности, так как при этом вполне вероятны ионизирующие воздействия на людей, производящих следственные действия.

Раздел 4 ВОЗМОЖНОСТИ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ 

Глава 19.

ЯДЫ И МЕХАНИЗМ ИХ ВОЗДЕЙСТВИЯ  НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА

Дать точное понятие яда  практически невозможно, так как  одно и то же вещество в разных ситуациях  и при разной дозировке может  быть ядом, лечебным средством, или  просто его проникновение в организм пройдет незамеченным.

Судебные медики называют ядами вещества, которые будучи, введены в организм человека в  относительно небольшом количестве, вызывают расстройство здоровья или  смерть. Раздел судебной медицины, занимающийся исследованиями ядовитых веществ, называют судебно-медицинской токсикологией  или судебной химией. В работах  некоторых авторов возможно встретить и другие названия.

В правоохранительной практике наиболее часто приходится сталкиваться со случаями смертельных отравлений, вызванными следующими веществами:

1. Этиловым алкоголем  и его суррогатами (по данным  разных авторов такие отравления  встречаются в 60-70% случаев от  числа всех отравлений).

2. Окисью углерода (СО) (около 15-20% из всех случаев смертельных отравлений).

Далее идут все остальные  вещества, встречающиеся в быту и  на производстве: кислоты и щелочи; лекарственные средства; препараты  бытовой химии и другие.

Чаще всего в правоохранительной деятельности приходится сталкиваться с отравлениями, возникающими в быту, в настоящее время они составляют около 90-95% всех случаев отравлений. По роду смерти отравления бывают несчастными  случаями, самоубийствами и убийствами. В большинстве случаев расследование  обстоятельств отравления показывает, что отравление наступило в результате несчастного случая, самоубийства на втором месте.

В связи с распространением химической загрязненности окружающей среды возможность отравления постоянно  возрастает. Рост количества случаев  смертельных отравлений связан с  высоким уровнем алкоголизма  в нашей стране, со значительным ростом наркомании и токсикомании.

Ядовитые вещества при  их попадании в организм человека могут оказывать на ткани тела химическое или физико-химическое воздействие.

Выраженность действия ядов на организм человека предопределяется многими факторами. Среди них  наиболее важны следующие:

1. Доза (количество) ядовитого  вещества. В небольших дозах вещество  может оказывать лечебный эффект  или вообще не воздействовать  на организм человека, в больших  - оно даст отравляющий (токсический)  эффект.

2. Концентрация - содержание  ядовитого вещества в каком-либо  нейтральном веществе, допустим  этилового спирта в воде. Одна  и та же доза ядовитого вещества  в более концентрированном виде  подействует быстрее и сильнее. 

3. Растворимость - способность  образовывать растворы с каким-либо  иным веществом. Ядовитые твердые  вещества могут попадать в  организм, если только они растворены  в веществе, способном проникать  через стенку желудочно-кишечного  тракта. Нерастворимые яды способны  оказывать только местное действие.

4. Быстрота всасывания  и выведения из организма. Способность  всасываться и проникать в  кровь в сочетании с возможностями  выведения из организма определяют  то, какая концентрация ядовитого  вещества может создаться в  крови. Концентрация яда в крови  определяет силу его воздействия  на организм человека.

5. Пути поступления яда  в организм. Они могут быть  следующими: через желудочно-кишечный  тракт (перорально - через рот); через органы дыхания; через кожу; путем инъекционного введения под кожу, в мышцы или непосредственно в сосудистое русло. Чем быстрее ядовитое вещество будет доставлено к точке своего приложения в организме человека, тем быстрее наступает отравление.

6. Наличие кумулятивного  эффекта. Если вещество имеет  свойство накапливаться в организме  человека, т.е. не выводится из  него, а задерживается, то возможно  его накапливание до такой  концентрации, при которой проявится  его токсическое действие. Таким  образом, например, накапливаются  соли тяжелых металлов, некоторые  лекарственные препараты и другие  вещества.

7. Повторное воздействие  вещества. Некоторые вещества при повторном введении могут оказывать иное, нежели при однократном, действие на человека. Например, вещества аллергического плана при повторном введении могут вызвать резкие нарушения в виде аллергической реакции. Препараты наркотического плана при неоднократном воздействии вызывают привыкание организма и в дальнейшем человеку очень сложно отказаться от их постоянного приема. Постоянный же их прием вызывает разрушение организма.

8. Состояние организма  человека. Разные люди могут в значительной мере по разному реагировать на одно и то же вещество.

Существенное значение при  этом имеют: индивидуальная восприимчивость  к яду; состояние центральной  нервной системы; возраст: масса  тела; гормональная активность; характер питания; наличие заболеваний: физическое напряжение и другие.

9. Факторы внешней среды  могут ускорять или замедлять  процессы метаболизма в организме  человека, тем самым воздействуя  на развитие интоксикации.

10. Сочетание с другими  химическими и биохимическими  веществами может ослаблять или  усиливать действия ядов. Например, употребление этилового и метилового  алкоголя вместе снижает токсическое  действие метилового.

Исходы воздействия ядов на организм человека могут быть следующие: полное выздоровление после некоторого периода интоксикации; возникновение  осложнений в виде необратимых процессов  в органах и тканях; смерть.

Задачи судебно-медицинского исследования при несмертельных отравлениях сводятся: к определению причины, вызвавшей отравление; установлению степени тяжести телесных повреждений; определению степени стойкой утраты трудоспособности и решению некоторых других вопросов.

При смертельных отравлениях  на первый план опять-таки выходит установление причины отравления. Кроме того, для правоохранительных органов  важно установить пути введения яда  в организм. Судебные медики могут  помочь в установлении сходства вещества, вызвавшего отравление, с веществом, обнаруженным на месте происшествия. Могут быть решены и иные вопросы.

При осмотре места происшествия, в случаях когда не исключается отравление, необходимо особое внимание уделить обнаружению, фиксации и изъятию разного рода веществ, которые могли явиться причиной отравления, различных сосудов и емкостей с веществами и их остатками, шприцев, иголок и тому подобных вещей. Кроме того, необходимо обнаруживать, описывать и изымать рвотные массы, кал, мочу и другие выделения человека, а также остатки пищи, алкогольных напитков, окурки и иные подобные предметы и вещества. Факты обнаружения и изъятия этих веществ заносятся в протокол. Такие вещественные доказательства необходимо направлять на исследование в судебно-химическую лабораторию.

Большое влияние на эффективность  судебно-медицинского исследования при  отравлениях оказывает наличие  предварительной информации об обстоятельствах  наступления смерти и процессе умирания человека. Часто эта информация позволяет  выдвинуть предположение о характере  отравляющего вещества и источнике  его происхождения.

Предварительные сведения указанной  направленности могут быть получены из разных источников: от родных и близких  погибшего; от соседей и коллег по работе; от медицинских работников бригады скорой помощи или медицинского стационара; от сотрудников милиции, первыми прибывшими на место происшествия и из других источников. Ценными являются записи в медицинских документах, сделанные при оказании помощи пострадавшему. Сбор всей этой информации - прямая обязанность сотрудников органов внутренних дел.

Судебно-медицинское исследование трупов лиц, предположительно умерших  от отравлений, имеет свои особенности, которые определяются необходимостью установления яда, вызвавшего смерть человека. На это нацелены все действия эксперта.