Термические ожоги

Противошоковая инфузионная терапия при наличии электрических ожогов должна включать 40%-ный раствор глюкозы, реологические, растворы для коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) и сердечно-сосудистые препараты по показаниям.

При проведении инфузионной терапии ожоговых больных следует соблюдать следующие правила:

Правило четырёх катетеров

1. Катетер в центральной вене (или в 1—2 периферических венах).
2. Мочевой катетер.
3. Гастральный (энтеральный) зонд.
4. Катетер в носоглотке для оксигенотерапии (или кислородная маска).

Постоянный мониторинг четырёх основных показателей гемодинамики:

• Артериальное давление (АД).
• Частота сердечных сокращений (ЧСС).
• Центральное венозное давление (ЦВД) — косвенный показатель давления в левом предсердии и главный показатель преднагрузки сердца.
• Почасовой диурез.

Оптимальным считается введение в течение первых 8 часов только кристаллоидов.

Также следует обеспечивать поддержание кислотно-щелочного равновесия (КЩР) и адекватное поступление кислорода и питательных веществ в кровоток пострадавшего. Для проведения адекватной противошоковой терапии требуется понимание этиопатогенеза состояния, в котором находится больной, иначе слепое следование рекомендациям может только ухудшить и без того тяжёлое состояние пострадавшего. Больному требуется осуществление поддержки питательными веществами для компенсации метаболических нарушений и восполнения энергозатрат, возникающих в результате борьбы организма с последствиями ожоговой травмы.

Принципы местного лечения ожогов

Выделяют два основных способа местного лечения ожоговых ран: закрытый и открытый. Эти методы не противоречат друг другу и часто применяются последовательно или вместе.

Как известно, микроорганизмы лучше размножаются во влажной среде, а формирование сухого струпа над раной значительно ухудшает условия их существования. Поэтому при открытом лечении проводят мероприятия, обеспечивающие активное высушивание струпа. Для этого на ожоговую поверхность наносят вещества, способные коагулировать белки. Также используют различные устройства и установки: инфракрасные излучатели, вентиляторы и т. п. При закрытом лечении посредством повязок предотвращают попадание микроорганизмов в рану и обеспечивают отток жидкости из раны. Препараты, наносимые на раневую поверхность, предназначены для уничтожения и затруднения роста микроорганизмов, улучшения регенерации тканей, обеспечения лучшего оттока экссудата и транссудата. В зависимости от стадии заживления ожоговой раны применяют различные препараты и виды повязок.

Выделяют пять основных групп антибактериальных препаратов, используемых при местном лечении ожогов:

1. Окислители: 3%-ный раствор перекиси водорода, перманганат калия.
2. Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот: красители (этакридиналактат, диоксидин, хиноксидин и др.), нитрофураны (фурацилин, фурагин, нитазол).
3. Препараты, нарушающие структуру цитоплазматической мембраны: катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин и др.), ионофоры (валиномицин, грамицидин и др.), нитрат серебра, полимиксины.
4. Антибиотики, угнетающие синтез белка: левомицетин, эритромицин.
5. Препараты, вызывающие нарушение метаболизма фолиевой кислоты: сульфаниламиды.

Задачей данных препаратов является замедление или полное прекращение роста бактериальной флоры в области ожоговой раны. Препараты наносятся непосредственно на раневую поверхность, или ими пропитываются повязки, накладываемые на повреждённый участок.

Заживление ожоговой раны

В процессе заживления ожоговой раны выделяют следующие этапы, на которых применяются разные принципы терапии:

• Гнойно-некротическая фаза. Высокий уровень бактериальной загрязнённости, отёчность тканей, гиперемия области раны, активное противостояние бактериальной флоры и иммунной системы.
• Фаза грануляции. Очистка раны от гнойно-некротических масс, уменьшение и исчезновение отёков, подавление бактериальной агрессии.
• Фаза эпителизации. Восстановление кожного покрова или формирование рубца, окончательное заживление раны.
• В первой фазе заживления ожоговой раны ставится задача подавления первичной микрофлоры и предотвращения дальнейшего инфицирования раны. Во второй фазе важно обеспечить отведение раневого отделяемого из раны, на первое место выходят гигроскопические свойства повязок. В третьей фазе следует обеспечить максимальноещажение раны, чтобы способствовать полноценной регенерации.

В идеале, повязка должна обладать следующими свойствами:

• обеспечение оттока раневого экссудата и микроорганизмов от поверхности раны
• угнетение патогенной микрофлоры
• противоотёчное действие
• противовоспалительный эффект
• обезболивающее действие
• создание условий для оптимального протекания процессов заживления

В зависимости от фазы заживления ожоговой раны повязка должна обладать теми или иными свойствами. Также, помимо повязок, на рану могут накладываться специальные раневые покрытия, как из синтетических материалов, так и из трансплантатов кожи человека.

Хирургическое лечение

Все хирургические вмешательства при ожоговом поражении делятся на три группы:

• Декомпрессионные операции (некротомия). Показаны при глубоких циркулярных ожогах на конечностях, туловище, способных привести к развитию субфасциального отёка.
• Некрэктомия (иссечение струпа, в том числе и ампутация). Показана для очищения раны при наличии некротических тканей или устранения некротизированого участка конечности.
• Дерматопластика (кожная пластика). Показана при наличии ожогов 3-й степени и служит для компенсации косметического дефекта.

В первую очередь выполняются декомпрессионые операции. Они могут проводиться ещё на стадии ожогового шока. Целью является уменьшение тяжести шока и предотвращение развития субфасциальных отёков, которые могут привести к острой ишемии нервных стволов и мышц, что, в свою очередь, может усугубить последствия ожоговой травмы.

В дальнейшем, при стабилизации состояния больного, проводят некрэктомию. Так как мёртвая ткань является источником интоксикации и продукты распада, поступающие из неё, ухудшают состояние больного, то удаление мёртвых тканей должно быть проведено по возможности как можно быстрее, как только позволит состояние больного.

После удаления отмерших тканей проводится кожная пластика дефекта. Цель операции состоит в том, чтобы ликвидировать или частично устранить ожоговый дефект, возникший в результате повреждения и некротомии. Наложение различных кожных трансплантатов позволяет ускорить заживление раны и уменьшить выраженность косметического дефекта, возникшего в результате ожоговой травмы.

Кожная пластика является необходимым условием для эффективного заживления обширных ожогов 3—4-й степеней. При невозможности кожной пластики или её несвоевременном осуществлении происходит формирование грубого рубцового дефекта: место погибшей кожи и мышц занимает слабо оформленная рубцовая ткань. Если ожог достаточно обширен или расположен около суставов, то деформирующие рубцы сделают невозможным восстановление нормальной подвижности поражённого участка.

1.6 Кожная пластика при лечении ожогов

Число предложенных к настоящему времени способов кожной пластики сравнительно велико. Если учесть все модификации, разработанные применительно к решению отдельных частных задач, то количество их выразится многими десятками. Схематически все многочисленные пластики кожных дефектов свободными лоскутами могут быть разделены в зависимости от методики внесения трансплантата на две группы:

I. Трансплантация  на поверхность дефекта. 

II. Имплантация в глубину тканей. (Приложение 4)

Эти две группы способов свободной пересадки кожи подразделяют еще на две подгруппы.

1. В  зависимости от величины лоскута: а) островковые методы; б) способы  пластики большими лоскутами. 

2. В  зависимости от толщины лоскута:

• пластика эпидермальными лоскутами;
• пластика дермо-эпидермальными лоскутами;
• пластика лоскутами, состоящими из всей толщи кожи. 

Из способов свободной пересадки кожи наибольшую известность в свое время получили следующие:

• способ Reverdin; 
• способ Яновича - Чайнского; 
• способ Пясецкого и  его модификации; 
• способы пересадки кожи «во всю толщу»; 
• пластика «расщепленными лоскутами»: 
• способ Thiersch; 
• дерматомная пластика, разновидностями которой является способ Zintel, метод «почтовых марок» и метод Mowlem-Jackson. 

В качестве пластического материала чаще всего используется кожа больного (аутопластика) и несколько реже - кожа от другого человека (гомопластика). 

При использовании почти каждого из существующих методов кожной аутопластики можно достигнуть заживления послеожоговых ран. Это может подтвердить опыт пластики обширных гранулирующих ран по способу Пясецкого, который широко применяестя до освоения в детской практике дерматома. Для успешного заживления глубоких ожогов при помощи того или иного метода свободной кожной пластики во многих случаях необходимо настойчивое, систематическое, повторное применение операций. Если этот очень важный принцип не соблюдается, то такая тактика не только не приводит к заживлению ожоговой раны и выздоровлению пострадавшего, но во многих случаях обусловливает длительное существование ее со всеми вытекающими последствиями и осложнениями. 

Для заживления глубоких ожогов, включая и различные виды пластики ран, применявшиеся до поступления больных в клинику, была произведена 791 операция. Из этого числа операций в 597 случаях применялись аутотрансплантаты, в 63 - аутогомопластика, а при 131 операции для закрытия ожоговой поверхности использовались только гомолоскуты. 

Статистические данные показывают, что в наибольшем числе случаев для восстановления утраченного покрова у детей использовались методы дерматомной кожной пластики. Из 660 ауто- и аутогомопластик пересадка лоскутов, срезанных при помощи дерматома, произведена в 483 случаях. Значительно реже (177 операций) применялись островковые методы пластики. Некоторые операции островковыми методами были выполнены для окончательного заживления оставшихся небольших участков ожоговых ран после пластики их современными дерматомными методами. Островковые методы кожной пластики, оказавшиеся весьма полезными, для окончательного заживления ран, в настоящее время, по-видимому, целесообразно применять только в подобных случаях. Большая часть пластических операций островковыми методами была выполнена у больных до поступления в клинику и у больных, находившихся под наблюдением до того, как освоили в детской практике дерматом.

Основным методом пластического закрытия ожоговых ран в настоящее время должна быть пересадка свободных дерматомных трансплантатов. Большие дерматомные лоскуты были использованы 103 раза, из них в 94 случаях на лоскутах наносились насечки. Неперфорированные лоскуты применяли для закрытия ожоговых ран лица, иногда шеи и кистей, т. е. для пластики ран открытых участков тела, восстановленный покров на которых должен обладать хорошим косметическим результатом. Вся раневая поверхность сплошными дерматомными трансплантатами закрывалась в небольшом числе случаев у больных с площадью ожога до 10% поверхности тела и в единичных случаях при большей площади ожога. Попытки расширить показания для пластики большими дерматомными лоскутами обширных ожоговых ран у детей привели к неудачам, объясняющимся в основном недостатком ресурсов кожи и травматичностью операций при срезании большого количества пластического материала. 

Стремление хирургов восстановить кожный покров при обширных глубоких ожогах, когда отсутствуют достаточные ресурсы здоровой кожи, привело к изысканию приемов и методов, позволяющих увеличить эти ресурсы. К таким методам относится пластика «почтовыми марками». Способ «почтовых марок» является современной разновидностью островковой пластики. Кожный лоскут, срезанный дерматомом, стороной, покрытой эпителием, наклеивают на бумагу и разрезают на «марки» размером 2- 4 см. Марки укладывают на рану в шахматном порядке на расстоянии до 3-4 см одна от другой. Прижившие марки являются очагами эпителизации, что обеспечивает успешность последующего заживления ран. Естественно, что чем ближе они будут расположены одна от другой, тем меньше времени потребуется для заживления раны и тем прочнее будет восстановленный покров. Однако расстояние между «марками» лимитируется ограниченными ресурсами пластического материала. Применение пластики по так называемому методу почтовых марок позволяет увеличить площадь закрываемых ран в 2-3 раза по отношению к размерам использованного пластического материала. При ограниченных ресурсах пригодной для пересадки кожи с помощью метода «почтовых марок» можно добиться заживления таких обширных ран, которые невозможно было бы закрыть целыми лоскутами.